سندرم دیسترس تنفسي بالغين ( ARDS )

سندرم دیسترس تنفسي بالعين  مجموعه اي از نشانه ها و علايم باليني است كه با كاهش پیشرونده محتوای اکسیژن خون سرخرگي بدنبال بيماري يا صدمه مهم مشخص مي گردد . مبتلايان به اين سندرم معمولاً به تهويه مكانيكي با فشاري بالاتر از فشار طبيعي راههاي هوايي احتياج دارند .
عوامل گوناگوني در بروز سندرم دیسترس تنفسي بالغين دخالت دارند كه از جمله آنها مي توان صدمه مستقيم به ريه ها مثل استنشاق دود يا صدمات غير مستقيم بدن ( مثل شوك)‌ را  نام برد .

عوامل موثر در پيدايش سندرم زجر تنفسي بالغين :

– آسپيراسيون ( ترشحات معدي ، غرق شدن در آب ، هيدرو كربنها )
–  مصرف بيش از حد داروها
– اختلالات خوني ( اختلال انعقادي منتشر داخل عروقي ، ترانسفيوژن با حجم زياد ، باي پس قلبي – ريوي )
– استنشاق طولاني غلظت هاي زياد  O2 ، دود يا مواد سوزاننده
– عفونتهاي موضعي ( پنوموني باكتريال ، قارچي ، ويروسي )
– اختلالات متابوليك ( پانكراتيت – اورمي )
– شوك به هر علتي كه باشد.
– تروما (شكستگي هاي متعدد ، كانتيوژن ريه ،  ضربه سر )
– جراحي هاي بزرگ ، آمبولي چربي يا هوا ، عفونت هاي سيستميك
ميزان مرگ و مير در اين سندرم بين 50 تا 60 درصد است . زماني كه بتوان علت را مشخص كرد و درمان به موقع و همه جانبه را به مرحله اجرا گذاشت ممكنست ميزان مرگ و مير تا حدودي كمتر بشود . ( بخصوص در صورت استفاده از فشار مثبت در انتهاي بازدم )

معيارهاي تشخيصي

نارسايي حاد تنفسي
انفيلتراسيون هاي دو طرفه ريه
هايپوكسمي فشار سهمي اكسيژن سرخرگي كمتر از 50 تا 60 ميلي متر جيوه و  فشار وج مويرگي ريه بيشتر از    18mmHg

مراقبت و درمان

شامل موارد زیر است :
–    شناسایی و درمان علت
–    برقراری تهویه کافی
–    حمایت گردش خون
–    درمان کافی با مایعات
–    حمایت تغذیه ای
شناسایی و درمان به موقع علت این سندرم اهمیت زیاد دارد . بیمار در ابتدا ممکنست فقط به اکسیژن احتیاج داشته باشد . با پیشرفت بیماری ، از لوله تراشه و تهویه مکانیکی استفاده می شود . غلظت O2و دستگاه تهویه مکانیکی بر اساس وضعیت بیمار تنظیم می شود . فشار مثبت در انتهای بازدم یکی از اجزای اساسی درمان برای سندرم دیسترس تنفسي بالعين می باشد که باعث افزایش ظرفیت باقیمانده عملی و جلوگیری از کلاپس آلوئولها یا بازگشت دادن کلاپس می گردد و در نتیجه اکسیژناسیون سرخرگی را بهبود می بخشد .
اختلال تعادل بین تهویه و پرفیوژن با کمک فشار مثبت در انتهای بازدم کمتر می شود . با استفاده از این روش می توان فراکسیون O2 در هوای دمی را کاهش داد .
هایپوتانسیون سیستمیک در مبتلایان به این سندرم چندان غیر شایع نیست و علت آن در اغلب موارد کاهش حجم خون ثانوی به نشت مایع به داخل فضاهای بینابینی است . بنابراین کاهش حجم خون را باید به دقت تحت درمان قرار داد .حفظ تعادل مایعات بدون تحمل بیش بار حجمی در این گونه بیماران کار مشکلی است . برای این منظور باید از محلولهای کریستالوئید داخل سیاهرگی استفاده و وضعیت ریه را به دقت کنترل کرد .
در مواردی بایستی از داروهای تقویت کننده انقباضی یا داروهای تنگ کننده رگهای خونی استفاده شود . برای کنترل وضعیت مایعات بیمار می توان از کاتتر سوان گنز استفاده کرد .
استفاده از کورتیکوستروئیدها برای درمان مبتلایان به سندرم دیسترس تنفسی بالغین مورد قبول همگان نیست . عده بیشتری معتقدند مصرف این داروها باعث بدتر شدن وضعیت دستگاه تنفس و اضافه شدن عفونت می شود
تغذیه کافی در مبتلایان به سندرم دیسترس تنفسي بالغين اهمیت حیاتی دارد . این بیماران برای تامین نیازمندیهای تغذیه ای خود به 35 تا 45 کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن انرژی در شبانه روز احتیاج دارند . برای این منظور روش تغذیه روده ای مناسب تر است ولی می توان از روش تغذیه کامل پارنترال نیز استفاده کرد .

اقدامات پرستاري

بيمار مبتلا به نارسايي حاد تنفسي به مراقبتهاي بسيار دقيق پرستاري احتياج دارد زيرا وضعيت باليني وي ممكنست به سرعت به حالت خطرناك و مهلك تبديل شود. اغلب اقدامات درماني ويژه تنفسي ( شامل تحويل اكسيژن ، درمان با دستگاه بخور ، فيزيوتراپي قفسه سينه ، لوله گذاري تراشه يا تراكئوستومي ، ساكشن ترشحات راه هوايي ، مراقبت از تراكئوستومي مراقبت و كنترل تهويه مكانيكي ) در اين بيماران مورد استفاده قرار مي گيرند.
براي ارزيابي كفايت درمان بايد وضعيت بيمار را مراتب و در فواصل كوتاه بررسي كرد . پرستار علاوه بر اجراي برنامه مراقبت طبي بايستي به ساير نيازمنديهاي بيمار نيز توجه داشته باشد . اگر بيمار به دستگاه تهويه مكانيكي متصل باشد او را در وضعيتFowler  یا Semi fowler  قرار مي دهيم تا حداكثر حركات انبساط و انقباض قفسه سينه انجام شود . بيمار را در راحت ترين وضعيت ممكن قرار مي دهيم و با استفاده از بالش ، پتو يا ميزهاي روي تخت از او حمايت مي كنيم به شرطي كه بيمار محدوديت دريافت مايعات نداشته باشد ، براي جبران و اصلاح مايعات از دست رفته در جريان تنفس سريع و براي رقيق كردن ترشحات موجود در راه هاي هوايي او را به نوشيدن مايعات بيشتر تشويق مي كنيم .
بيمار به دليل هايپوكسي و تنگي نفس ممكنست به شدت مضطرب باشد. پرستار بايد درباره توانايي ها و توجه گروه مراقبت بهداشتي به بيمار اطمينان بدهد ، اقدامات مختلف را براي او تشريح كند و خدمات خود را به شكلي صميمي و دوستانه به بيمار ارائه بدهد و كم كردن اضطراب بيمار بسيار مهم است ، زيرا اين حالت باعث افزايش مصرف O2 و مانع استراحت بيمار مي گردد . استراحت در حفظ انرژي و  O2 بنابراين كم کردن مصرف بيمورد O2 حائز اهميت فراوان مي باشد .
روش فشار مثبت در پايان بازدم داراي خصوصيات منحصر به فردي است. فشار مثبت در پايان بازدم شكلي غير عادي از تنفس است كه بيمار به ان آشنايي ندارد . بيمار را نسبت به وضعيت او دلگرمي مي دهيم و از او  می خواهيم با دستگاه تهويه مرتب كاركند . در صورت وجود مقاومت براي رسيدن به فشار مثبت مورد نظر در پايان بازدم مي توان از پانكورونیوم يا ديگر داروهاي مسدود كننده ها عصبي – عظلاني استفاده كرد . در اين حالت بيمار قدرت حركتي خود را از دست مي دهد، ولي احساس او حفظ مي شود . بيمار فلج است و نمي تواند نفس بكشد ، صحبت كند يا پلكهايش را باز و بسته كند . پرستار بايد مطمئن باشد كه بيمار بعد از دريافت داروهاي فوق به هيچ عنوان از دستگاه تهويه جدا نشود . داروهاي مسدود كننده عصبي – عضلاني با فلج كردن عضلات تنفسي ، مقاومت بيمار را در برابر دستگاه تهويه و فشار مثبت انتهاي بازدمي از بين مي برند . به اين معني كه اگر بيمار از ونتيلاتور جدا شود قادر به تنفس نخواهد بود ، بنابراين پرستار بايد از كنترل بيمار در تمام لحظات مطمئن باشد . زمان جداشدن بيمار از ونتيلاتور براي ساكشن يا بررسيهاي مختلف بسيار كوتاه باشد . اين بيماران ممكنست دچار درد و ناراحتي باشند ولي نمي توانند ان را با پرستار يا ديگران در ميان بگذارند . بيمار به ظاهر هوشياري ندارد ولي مي تواند بشنود در اين حالت به بيمار اطمينان مي دهيم كه وضعيت او ناشي از مصرف داروهاست و در مدتي كوتاه بر طرف خواهد شد . پرستار باید وضعیت بیمار را بررسی کند و او را در راحت ترین پوزیشن ممکن قرار دهد و با او ، ولی نه در باره او با بیمار صحبت کند . چون بيمار قادر به باز و بسته كردن پلك هاي خود نيست براي جلوگيري از خراشيدگيهاي قرنیه لازم است  مراقبت از چشم ها با دقت انجام شوند .