روش قرار دادن کاتتر در مثانه (سونداژ)

کاتترهای ادراری از قدیمی‌ترین ابزارهایی هستند که در تاریخ پزشکی به کار رفته اند. ابوعلی سینا، پزشک ایرانی برای اولین بار سوند سوراخ‌دار سربی را برای تخلیه مثانه به کار برد. استفاده از سوندهای چوبی و احتمالاً فلزی در زمان مصر باستان رایج بوده است. امروزه انواع بسیار گوناگونی از کاتترها وجود دارد که هر کدام در موارد خاصی به کار می‌رود. کاتترها معمولاً جهت کاهش اثرات تحریکی در مجاری ادراری، از نوعی مواد پلاستیکی ساخته می‌شوند. برای این منظور از لاتکس، لاستیک، یا سیلیکون استفاده می‌شود.

کاتترهایی که برای تخلیه مثانه به کار می‌روند دارای قطر بالا هستند و از مواد نسبتاً نرم ساخته شده اند. در حالیکه کاتترهای حالب از طول بلند و قطر پایین تری برخوردار هستند. انواع مستقیم و بدون بالون کاتترهای مجرا برای تخلیه موقت مثانه استفاده می‌گردند که سوندهای نلاتون یا رابینسون نامیده می‌شوند.

کاتترهای بالون دار (فولی) برای درناژ طولانی مدت و انواع ۳ راه آن برای شستشوی مثانه به کار می‌رود. کالیبر داخلی و واقعی سوندها با کالیبر خارجی یکسان با هم فرق دارد. اصولاً کاتترهای بدون بالون و صاف از قبیل نلاتون (Nelaton) و پدزر (Pezzer) و ملکات (Malecot) کالیبر داخلی بالاتری نسبت به کاتترهای بالون دار ۲ راه و ۳ راه دارند.

اندیکاسیون‌های اصلی برای استفاده از کاتترهای مجرا:

1. تخلیه مثانه
2. تزریق مواد جهت مقاصد تشخیصی یا درمانی

بیشترین علت بکارگیری کاتتر مجرا، جهت رفع انسداد حاد یا مزمن ادراری ناشی از انسداد گردن مثانه و یا مثانه نوروژنیک می‌باشد. استفاده از کاتتر مجرا جهت ارزیابی برون ده ادراری در مقام بعدی قرار دارد.

موارد لزوم تعبیه کاتتر مجرا:

• متعاقب جراحی یا ترومای سیستم ادراری تحتانی
• شستشو و تخلیه همزمان مثانه؛ برای مثال در موارد اعمال جراحی پروستات یا مثانه
• جمع آوری ادرار جهت بررسی‌های میکروبیولوژی در بیماری که همکاری لازم ندارد
• ارزیابی حجم ادرار باقی مانده
• تزریق ماده حاجب داخل مجرا یا مثانه در بررسی‌های رادیولوژیک مانند سیستوگرافی
• تزریق دارو در مواردی مانند تومور مثانه (میتومایسین، ب ث ژ)، سیستیت بینابینی و تزریق موادی مانند فرمالین در هماچوری‌های مقاوم به درمان‌های رایج
• بررسی‌های ارودینامیک

همانطور که ذکر گردید، کاتترها اکثراً برای تخلیه مثانه به کار می‌روند. تخلیه مثانه ممکن است موقت یوده یا تخلیه دراز مدت مورد نیاز باشد. در موارد لزوم تخلیه طولانی، روش فوق عانه (supra pubic) برای جلوگیری از عفونت پیشابراه مناسب تر است. در این موارد از کاتترهای ماندگار یا «متمکن» استفاده می‌شود. از این نوع کاتترها می‌توان کاتتر فولی یا ملکات و یا پدزر را نام برد. دو نوع اخیر از طریق پیشابراه به کار نمی‌روند؛ بلکه در موارد تخلیه به روش‌های سیستوستومی یا نفروستومی استفاده می‌شوند.

در کاتترهای متمکن فولی یک سوراخ فرعی تعبیه شده است که به یک بادکنک قابل اتساع در نوک کاتتر منتهی می‌شود. پس از قرار گرفتن بادکنک در مثانه، با اتساع آن توسط تزریق آب مقطر استریل، از خروج خود به خود کاتتر جلوگیری می‌شود. به خاطر داشته باشید تا حد امکان از متسع کردن بالون توسط هوا یا سایر مایعات، به جز آب مقطر، خودداری نمایید.

بعضی از کاتترهای متمکن به صورت سه شاخه هستند که یکی از شاخه ها برای وارد کردن مایع شستشو به داخل مثانه به کار می رود.

سایز و نوع کاتتر مورد استفاده با توجه به اندیکاسیون، سن بیمار و خصوصیات ادرار انتخاب می‌گردد. کاتترها را می‌توان بر اساس جنس، نوع پوشش، تعداد کانال و شکل نوک آن‌ها طبقه بندی نمود.

شماره گذاری کاتترها و سوندها برای اولین بار توسط شاریر (Charriere) در فرانسه بر حسب قطر (کالیبر) کاتتر انجام گرفت و بعدها در کشورهای دیگر نیز رایج شد. هر واحد شاریر “(Ch)” یا فرانسه “(F)” معادل میلی متر و هر یک از واحدهای انگلیسی “(E)” و آمریکایی “(A)” 5/0 میلی متر قطر دارند. واحد انگلیسی ۲ شماره کمتر از واحد آمریکایی است. با این حساب یک کاتتر با کالیبر ۱۰ میلی متر معادل F30، A20 و E18 خواهد بود.

به عنوان یک اصل کلی توجه داشته باشید که می‌بایست از کوچکترین سایز ممکن کاتتر استفاده شود. جهت تخلیه ادرار روشن از انواع کوچک‌تر و در موارد هماچوری یا پیوری از انواع درشت تر استفاده گردد.

در بچه‌ها، انتخاب سایز مناسب کاتتر، جهت جلوگیری از آسیب مجرا ضروری است. بخاطر داشته باشید به دلیل اینکه فیدینگ تیوب در بچه‌ها می‌تواند آسیب‌های جدی به مجرا و مثانه وارد آورد، استفاده از آن به هیچ عنوان توصیه نمی‌شود.

«جدول انتخاب سایز کاتتر متناسب با سن»    

سن (سال)	اندازه کاتتر FR
زیر 5	5-8
5-10	8-10
10-14	10
بالای 14	10-14

جنس کاتتر چیست؟

کاتترهای امروزی اکثرا از موادی چون لاتکس، پلاستیک، سیلیکون و پلی وینیل کلراید (PVC) ساخته می‌شوند.

در شرایطی که لازم است کاتتر طولانی مدت استفاده شود و یا حساسیت به لاتکس و سایر انواع وجود دارد، انواع سیلیکونی را بکار بگیرید.

اندازه کاتتر باید متناسب با قطر مجرا باشد. برای جلوگیری از عوارض نکروز و عفونت ناشی از کاتتر، لازم است اندازه آن چند شماره کمتر از قطر مجرای ادرار انتخاب شود. بیمار باید در وضعیت طاق باز (supine) قرار گرفته و ارتفاع مناسب داشته باشد. در خانم‌ها باید در وضعیتی شبیه به پای قورباغه (frog­ leg) اقدام به تعبیه کاتتر گردد.

پیش از وارد کردن کاتتر، اطراف مجرا را با مواد ضد عفونی کننده مناسب شستشو دهید. معمولاً برای گذاشتن کاتتر از دستکش استریل استفاده می‌شود. در صورتی که استفاده از دستکش امکان پذیر نباشد، می‌توان با پنس استریل و یا با استفاده از روکش استریل کاتتر آن را وارد کرد. در هر صورت کاتتر نباید هیچ گونه تماسی با بدن بیمار یا نواحی دیگر داشته باشد. برای جلوگیری از آسیب مجرا، از مواد نرم کننده استریل استفاده شود. معمولاً برای ایجاد بی حسی در مجرا، ژله نرم کننده را با مواد بی حس کننده موضعی مخلوط می‌کنند. حدود ۱۰-۱۵ میلی لیتر از ژل بی حس کننده مانند لیدوکائین به داخل مجرا تزریق شده و آلت را با کلامپ مخصوص، برای ۵-۱۰ دقیقه مسدود می‌کنند تا مخاط بی حس گردد. حین سونداژ از بیمار خواسته می‌شود تا نفس‌های عمیق کشیده و عضلات کف لگن را شل کند تا سوند به راحتی، بدون آسیب و تروما به داخل مثانه هدایت شود.

برای اینکه نواحی انحنا به حداقل برسد و مجرای ادرار تا حد امکان به حالت مستقیم درآید، مجرا به آرامی تحت کشش قرار می‌گیرد.

به دلیل اسپاسم ماهیچه‌های دور مجرا در ناحیه اسفنکتر مخطط، ممکن است کاتتر در این ناحیه گیر کند که با احساس درد همراه است. در صورت به کار بردن مواد نرم کننده توأم با بی حسی و فشار ملایم کاتتر، اسپاسم برطرف می‌شود. ممکن است نوک کاتتر در ناحیه گشاد بولب گیر کند و کاتتر در داخل مجرا دچار پیچ خوردگی شود. در مورد استفاده از کاتتر متمکن، قبل از اتساع بادکنک لازم است از قرار گرفتن آن در داخل مثانه اطمینان حاصل نمود. لذا قبل از اتساع بالون، باید جریان ادرار را مشاهده کنید. در مواردی که مثانه خالی است، جهت اطمینان از اینکه نوک کاتتر داخل مثانه واقع شده، ۵۰-۲۰ سی سی نرمال سالین از طریق کاتتر به داخل مثانه تزریق کنید.

در صورت تخلیه راحت این حجم، از موقعیت مناسب کاتتر مطمئن می شوید، در غیر این صورت، نوک کاتتر داخل مجرا قرار دارد. پر کردن بادکنک در داخل مجرا با احساس درد شدیدی همراه است. در این صورت بلافاصله باید بادکنک را خالی کرده و طول بیشتری از کاتتر را وارد کرد؛ در بیماران بیهوش و یا در حال اغما، عدم توجه به این نکته منجر به پارگی مجرای ادرار خواهد شد.

در بزرگی خوش خیم پروستات، با وجود انسداد نسبی مجرای پروستاتیک به وسیله لوب‌های بزرگ شده، در صورت انتخاب کاتتر با اندازه مناسب و به کار بردن نرم کننده کافی، معمولاً می‌توان کاتتر را از ناحیه دچار انسداد به راحتی عبور داد. در بعضی موارد بزرگی پروستات به علت هیپرتروفی بافت ماهیچه‌ای–فیبری این عضو، غده پروستات فوق العاده سفت می‌شود و کاتتر به سختی عبور می‌کند. در این موارد می‌توان از کاتترهای با شماره‌های کوچکتر و یا کاتترهای کائوچویی یا انواع دیگر آن مانند کاتتر با نوک خمیده که قوام آن‌ها سخت است استفاده کرد.

از علل عدم عبور کاتتر مجرا، پیچ خوردن آن و عدم توان عبور از ناحیه S شکل بولبار مجرا یا گیر کردن آن در ناحیه بولبوممبرانوس است. در این موارد کاتترهای با نوک خمیده یا اصطلاحاً کوده (Coude) مناسب هستند. در صورت عدم عبور کاتتر باید شرح حال و سابقه بیماری‌های احتمالی قبلی مانند دستکاری‌های اورولوژیک، یورتریت چرکی و جراحی مجرا و پروستات پرسیده شود .با این اقدامات ممکن است علت تنگی یا انسداد مشخص گردد. در مواردی که با استفاده از روش‌های فوق باز هم وارد کردن کاتتر امکان پذیر نباشد، می‌توان کاتتر را همراه با ماندرل (Insertion Mandrel) به کار برد. معمولاً با قرار دادن ماندرل فلزی در داخل کاتتر، به راحتی می‌توان آن را از ناحیه مقاوم عبور داد و وارد مثانه کرد. در مواردی که نیاز به کاتتر متمکن باشد، می‌توان پس از اتساع بادکنک، ماندرن را در آورده و کاتتر را در داخل مثانه قرار داد. در بعضی از کاتترها برای سهولت عبور از نواحی مقاوم و غیرطبیعی مجرا، مانند نواحی تنگ مجرا یا انسداد گردن مثانه در اثر بزرگی پروستات، یا فیبروز و تنگی بعد از عمل پروستات، حالت خمیده ای در انتهای آن ایجاد نموده اند. قوام این کاتتر معمولاً سفت است و به علت وجود خمیدگی در نوک آن به راحتی از نواحی مقاوم عبور می‌کند.

از روش‌های دیگر برای عبور دادن سوند می‌توان به رد کردن گایدوایر به داخل مثانه و سپس رد کردن سوند از روی آن، استفاده از سوندهای فیلی فورم، اتساع مجرا با دیلاتاتورهای فلزی و نهایتاً سیستوسکوپی اشاره کرد.

به یاد داشته باشید به محض تعبیه کاتتر و اطمینان از قرار گیری صحیح آن و پر کردن بالون با حجم مناسبی از آب مقطر، باید کیسه ادرار استریل به آن وصل نمایید و یک سیستم درناژ بسته فراهم آورید. کیسه ادرار باید در سطحی پایین تر از بیمار قرار گیرد تا تخلیه ادار به طور مداوم صورت گیرد.

عفونت دستگاه ادراری حدود ۴۰% کل عفونت‌های بیمارستانی را شامل می‌شود که ۸۰% این عفونت‌های ادراری به دنبال استفاده از کاتتر مجرا رخ می‌دهد.

ریسک فاکتور های پیدایش عفونت ادراری متعاقب سونداژ شامل موارد زیر است:

• استفاده از کاتتر برای بیش از ۶ روز
• سونداژ در خانم ها
• وجود عفونت فعال در مکان های دیگر(غیر ادراری)
• وجود بیماری های دیگر
• سوء تغذیه
• نارسایی کلیوی
• تعبیه کاتتر مجرا در مکانی خارج از اتاق عمل
• درناز ادرار در یک سیستم باز و غیر استریل
• قرار دادن کیسه ادرار در سطحی بالاتر از بیمار
• وقوع ترومای سیستم ادراری حین سونداژ

به یاد داشته باشید یکی از راه‌های جلوگیری از وقوع این نوع عفونت، اجتناب از سونداژ بی مورد است.

از دیگر عوارض کاتتر مجرا می‌توان به ناتوانی در خارج ساختن آن، رسوب بستن (encrustation)کاتتر، هماچوری، تنگی مجرا و مئاتوس و واکنش‌های آلرژیک نام برد.

فیلم آموزشی «روش صحیح سونداژ در دختران خردسال» را از فروشگاه سایت دریافت کنید.