داروی نیتروگلیسیرین و مراقبت های پرستاری آن

نام دارو: NITROGLYCERIN

نام تجاری: Nitradisc  ،Tridil ،Anginine ،Deponite ،Minitran

(راهنمای دارویی پرستاران قلب وسی سی یو): Nitrolingual ،Tridil ،Deponit ،Nitro-Derm ،Nitrocontin ،Minitran ،Niong ،Nitrolglyn ،Nitrong ،Nitrostat

(داروهای ژنریک): (SR Tab) Nitrocontin ،(Subling)Nitrostat ،(Oint) Nitrol ،Depoint ،Minitran ،Nitrolingual

(ایران فارما)

-نیترات، ضد آنژین، متسع کننده عروق (راهنمای دارویی پرستاران قلب و CCU)

-ضدآنژین، وازودیلاتور(داروهای ژنریک)

-نیترات–ضدآنژین، هیپرتانسیون، وازودیلاتور در نارسایی احتقانی قلب (ایران   فارما)

-ضد آنژین، پایین آورنده فشارخون، کاهنده بار قلب (فارماکولوژی داروهای کاربردی درCCU)

بارداری: گروهC (داروهای ژنریک، راهنمای دارویی پرستاران قلب و سی سی یو، ایران فارما)

کودکان: در شیرخوارانی که دوز بالای نیتروگلیسیرین را دریافت می‌کنند ممکن است؛ متهموگلوبینمی به‌وجود آید.

(داروهای ژنریک)

Chew Tab	۰٫۱۵mg
SR Tab, ERCap	۶٫۴mg
St, Tab	۰٫۵mg
Oint	۲%
Ret Cap	۲٫۵mg
Plaster	۵mg, 10mg/24h
Ret Tab	۲٫۶mg
Spray	۴۰۰mcg/dosc
Cap, Tab	۰٫۴ mg
Inj	۱ mg/ml (2.5, 10 ml0, 5mg/ml (1, 2.5ml)

جذب: بطور کامل از دستگاه گوارش جذب می‌شود. بدلیل متابولیسم گذراول کبدی تا حدودی جذب ناکامل خواهدبود. برای اشکال زیر زبانی جذب از طریق غشای دهان بطور کامل صورت می‌گیرد. اشکال پوستی به خوبی جذب می‌شوند.

انتشار: بطور گسترده در بدن منتشر می‌شود. حدود ۶۰% با پروتیین پلاسما باند می‌شود.

متابولیسم: بطور کامل در کبد متابولیزه می‌شود.

دفع: از طریق ادرار

نیمه عمر: ۴-۱ دقیقه

مدت اثر	اوج اثر	شروع اثر	روش مصرف
۱۲-۸ ساعت	ناشناخته	۴۵-۲۰ دقیقه	PO
۵-۳ دقیقه	ناشناخته	سریعا	IV
۶۰-۳۰ دقیقه	ناشناخته	۳-۱ دقیقه	SL
۵ ساعت	ناشناخته	۳دقیقه	Buccal
۶۰-۳۰ دقیقه	ناشناخته	۴-۲ دقیقه	translingual
۸-۴ ساعت	ناشناخته	۳۰دقیقه	Topical
کمتر از ۲۴ساعت	ناشناخته	۳۰ دقیقه	Transdermal

اثر شیمیایی: تقاضای اکسیژن را از طریق کاهش پره لود و افترلود کم می‌کند. همچنین جریان خون به عروق کولترال کرونر را افزایش می‌دهد.

اثر درمانی: پیشگیری یا تسکین آنژین حاد، کاهش فشارخون، کاهش نارسایی قلبی بعد از MI

عملکرد: گشادکردن وریدها و شریان‌ها که باعث کاهش مصرف اکسیژن میوگارد می‌شود. عروق کرونری را نیز گشاد می‌کند. فشار خون را نیز پایین می‌آورد.

جذب: جذب خوراکی خوبی دارد. شروع اثر اشکال خوراکی آهسته است ( به جز قرص‌های زیر زبانی)، جذب خوراکی خوبی دارد. شروع اثر اشکال خوراکی آهسته است (بجز قرص‌های زیر زبانی)، پماد و فرم ترانس ترمال نیز جذب خوبی دارد. شروع اثر فرم وریدی۲-۱ دقیقه، فرم SL 3-1 دقیقه، پماد ۶۰-۲۰ دقیقه و قرص‌های SR ، ۴۰ دقیقه، و فرم ترانس درمال ۶۰-۴۰دقیقه است.

متابولیسم: در کبد و سرم.  

دفع: ادراری.   

نیمه‌عمر: ۱٫۴ دقیقه

طول اثر: وریدی ۵-۳ دقیقه، SL تا ۳۰دقیقه، پماد ۶-۳ ساعت، قرص‌های SR، ۸-۴ ساعت و فرم ترانس درمال  ۲۴-۱۸ ساعت.

تری نیتروگلیسرین با شل‌کردن ماهیچه‌های صاف عروق از طریق افزایش ساخت cGMP  موجب گشادشدن عروق کرونری و محیطی شده و بدین ترتیب آثار پیشگیری و درمانی خود را در آنژین ایفا می‌کند. دارو از راه موکوس دهان، دستگاه گوارش و پوست بی درنگ جذب شده اما فراهم زیستی آن از تمام راه‌های تجویزی کمتر از ۱۰۰% است که این فراهم زیستی از راه خوراکی به دلیل آثار متابولیسم عبور اولیه کبدی کاهش بیشتری دارد.

شروع اثر از راه تجویز وریدی ۲-۱ دقیقه، زیرزبانی ۳-۱ دقیقه، از راه پمادهای جلدی و ترانس درمال بیش از ۲۴ ساعت و از راه خوراکی یا در فرم های آهسته رهش ۴۵-۲۰ دقیقه است. مدت زمان اثر دارو در فرم وریدی ۵-۳ دقیقه، زیرزبانی۶۰-۳۰ دقیقه، از راه پمادهای جلدی ۱۲-۲ ساعت، از راه ترانس درمال بیش از ۲۴ ساعت و از راه خوراکی و فرم های آهسته رهش ۸-۳ ساعت است.

دارو در پلاسما دچار هیدرولیز می‌شود. در کبد بوسیله گلوتاتیون–نیترات ردوکناز بی درنگ متابولیزشده و متابولیت‌های آن (دی نیترات) خاصیت گشادکنندگی عروق ضعیف تری نسبت به فرم تری نیترات و مونونیترات، با آثار احتمالی ضعیف گشادکنندگی عروق دارند.

نیتروگلیسرین باعث اتساع عروق کرونر شده و نیاز میوکارد را به اکسیژن کاهش می‌دهد. با اتساع عروق محیطی باعث کاهش فشار خون می‌شود؛ که در نتیجه آن کاهش افترلود و پره لود را در پی خواهد داشت. این دارو موجب افزایش جریان خون میوکارد و درنتیجه تسکین درد ناشی از ایسکمی می‌گردد. در دردهای آنژین نیتروگلیسرین به مقدار ۰٫۴ میلیگرم زیرزبانی استفاده می‌شود و درصورت نیاز می‌توان هر ۵ دقیقه حداکثر تا سه دوز آن را تکرارکرد. از فرم تزریقی ابتدا با سرعت ۵ میکروگرم در دقیقه انفوزیون می‌شود. سپس مقدار مصرف با اضافه کردن ۵ میکروگرم در دقیقه هر ۵ دقیقه افزایش می‌یابد تا اثر مطلوب بدست آید؛ برای اینکه سرعت انفوزیون به ۲۰ میکروگرم در دقیقه برسد. برای تهیه محلول تزریق یک آمپول ۵ میلیگیرمی را در ۱۰۰ سی سی سرم دکستروز ۵% داخل میکروست حل نموده و محلول آن را در هر میلیلیتر حاوی ۵۰ میکروگرم نیتروگلیسرین خواهدبود. شروع اثر قرص TNG 5-2 دقیقه و مدت اثر آن ۴۵-۲۰ دقیقه است. برای انفوزیون مداوم سرم TNG طبق فرمول زیر انفوزیون می‌شود:

سرم TNG= مقدارسرم ×دوز تجویز شده بر حسب میکروگرم ×۶۰

۱۰۰۰× (کل دارو بر حسب میلیگرم)

1. پیشگیری از حملات آنژین مزمن: بالغین ۲٫۵ یا ۲٫۶ mg از کپسول‌های خوراکی آهسته رهش هر ۱۲-۸ ساعت یا پماد ۲% که با ۲/۱ اینچ شروع شده سپس تا زمان بروز سردرد می‌توان به آن اضافه نمود. محدوده دوز پماد بین ۵-۲/۱ اینچ و دوز متوسط بین ۲-۱ اینچ می‌باشد یا از اشکال نیترودیسک (ترانس درمال) میزان ۰٫۴-۰٫۲ mg/h روزانه می‌توان استفاده نمود.
2. آنژین صدری حاد، پیشگیری یا تخفیف حملات آنژین درست قبل از انجام فعالیت‌های استرس آور: بالغین از قرص‌های زیرزبانی به میزان (grain 100/1، ۱۵۰/۱ ، ۲۰۰/۱ ،۴۰۰/۱) در زیر زبان یا گونه با شروع آنژین می‌توان؛ استفاده نمود. در صورت لزوم هر ۵ تا ۱۵ دقیقه می‌توان تکرارکرد یا می‌توان از اسپری نیترات به میزان ۱ تا ۲ پاف به داخل دهان یا گونه استفاده کرد. در صورت لزوم هر ۵-۳ دقیقه تا حداکثر ۳ دوز در طی ۱۵ دقیقه یا به میزان ۳-۱ میلی‌گرم از فرم ترانس موکوزال هر ۵-۳ ساعت در طی راه رفتن استفاده کرد.
3. هیپرتانسیون ناشی از جراحی، نارسایی قلبی ناشی از MI، آنژین صدری در موقعیت حاد، کنترل فشارخون در طی جراحی: بالغین ابتدا با سرعت mcg/min5 انفوزیون را شروع کنید؛ در صورت لزوم mcg/min5 هر ۵-۳ دقیقه تا رسیدن به پاسخ نرمال به آن اضافه کنید. ممکن است حتی به بالاتر از mcg/min100 نیاز شود.
4. بحران هیپرتانسیون: بالغین انفوزیون mcg/min100-5.

1. پیشگیری از حملات آنژینی مزمن: پماد ۲% یا اینچ شروع می‌شود و سپس هر بار اینچ بدان افزوده می‌شود؛ تا زمانی که سردرد به وجودآید (محدوده پماد مصرفی ۲٫۵ اینچ است. دوز معمول پماد ۲-۱ اینچ است. پد ترانس درمال را نیز می‌توان روزی یکبار در ناحیه بدون مو به کار برد. جهت پیشگیری از تولرانس، اشکال موضعی را نباید در طول شب مصرف کرد. یا اینکه کپسول SR هر ۸ ساعت تا ۱۲ ساعت.)
2. تسکین آنژین حاد، پروفیلاکسی یا تقلیل حملات آنژینی بلافاصله قبل از وقایع پراسترس: بالغین: یک قرص SL، که هر ۵دقیقه تا ۳ دوز قابل تکرار است.

3. کنترل HTN ناشی از جراحی، درمان نارسایی قلبی ناشی از MI، تسکین آنژین صدری در موقعیت‌‌های حاد، ایجاد هیپوتانسون کنترل‌شده در حین جراحی: بالغین : سرعت انفوزیون اولیه ۵ mcg/min است که هر ۵-۳ دقیقه می‌توان ۵mceg/min بدان افزود تا پاسخ درمانی ایجادشود. اگر با ۱۰mcg/min پاسخ مطلوب ایجاد نشود؛ می‌توان دور دارو را حداکثر تا ۲۰ mcg/min پاسخ مطلوب ایجادنشود، می‌توان دوز دارو را حداکثر تا ۲۰ mcg/min هر ۳ تا ۵ دقیقه اضافه کرد.

4. کریز فشار خون بالغین: انفوزیون ۵-۱۰۰ mcg/min.

1. پروفیلاکسی و درمان حمله حاد آنژین صدری: در این موارد می‌توان از قرص یا کپسول زیرزبانی یا اسپری نیتروگلیسیرین استفاده کرد. در ورد بزرگسالان:

قرص یا کپسول زیرزبانی: به بیمار آموزش داده می‌شود که به محض شروع درد ۳/۰- ۶/۰ از دارو را زیر زبان خود قراردهد و در صورت نیاز می‌تواند هر ۵دقیقه ( تا ۳ دوز) این عمل را تکرارکند. در صورتی که بعد از دریافت ۳ دوز در مدت ۱۵ دقیقه هنوز درد بیمار کاهش نیافته باشد باید به پزشک مراجعه کند. در ضمن بیمار می‌تواند در زمان قرارگرفتن در شرایط استرس زا یا ۵-۱۰ دقیقه قبل از انجام فعالیتی که احتمال بروز درد سینه در آن وجوددارد؛ از داروی زیر زبانی جهت پیشگیری استفاده کند.

اسپری: به محض شروع درد یک یا دو پاف به رو یا زیر زبان زده شود. بیش از ۳ پاف در مدت ۱۵دقیقه توصیه نمی‌شود. در صورتی که بعد از دریافت ۳ پاف هنوز درد بیمار ادامه داشته باشد؛ باید به پزشک مراجعه کند. در ضمن بیمار می‌تواند ۵-۱۰ دقیقه قبل از قرارگرفتن در شرایط استرس زا یا انجام فعالیتی که ممکن است سبب بروز حمله آنژین صدری شود، جهت پیشگیری از اسپری استفاده کند.

2. آنژین مزمن پایدار

در این موارد از قرص آهسته رهش یا فرم پوستی دارو می‌توان استفاده کرد.

بزرگسالان: ابتدا با دوز کم شروع شده و به طور معمول ۶/۲-۴/۶ میلی گرم هر ۱۲ ساعت و در صورت نیاز و تحمل بیمار هر ۸ ساعت تجویز می‌شود. حداکثر دوز روزانه ۱۳ میلی گرم دو تا سه بار در روز است.

پماد پوستی: دوز اولیه ۲۵/۱ سانتیمتر (۰٫۵ اینچ) از پماد دو تا سه بار در روز است. در صورتی که هیپوتانسیون علامت‌دار ایجادنشود، می‌توان هر بار به اندازه ۲۵/۱سانتیمتر به دوز دارو اضافه کرد تا حدی که پاسخ مطلوب بالینی به دست آید. دوز معمول روزانه ۵-۵/۲ سانتیمتر از پماد هر ۸ ساعت است و تا حداکثر ۵/۱۲-۱۰ سانتیمتر هر ۴ ساعت می‌توان در روز از این فرآورده دارویی استفاده کرد.

توجه: پماد را در محدوده‌ای با وسعت حداقل۳ ×۲ اینچ پخش کنید. هرگز محل را ماساژ ندهید. قسمتی از پوست که بدون مو باشد؛ مثل قفسه سینه جلو و پشت، ناحیه معده یا جلوی ران را انتخاب کنید و توجه داشته باشید که پوست خشک و تمیز باشد. بکاربردن پماد در محل درد از نظر روانی اثر مثبتی بر روی بیمار دارد.

توجه: هر اینچ ( ۵/۲ cm) از پماد ۲% حاوی حدود ۱۵ میلی‌گرم نیتروگلیسیرین است.

توجه: با درنظرگرفتن اینکه مصارف طولانی مدت نیترات‌ها سبب ایجاد تحمل در بیمار می‌شود. سعی کنید جهت جلوگیری از بروز این عارضه فواصلی به مدت حداقل ۱۲ ساعت در روز، بیمار دارو دریافت نکند.

3. آنژین صدری ناپایدار که به نیتروگلیسیرین زیر زبانی پاسخ نداده باشد. کریز هیپرتانسیون (به ویژه در زمان جراحی). انفارکتوس وسیع قدامی و ناشی از انفارکتوس حاد میوکارد: CHF. در این موارد از انفوزیون وریدی نیتروگلیسرین استفاده می‌شود.

توجه: جهت کنترل هیپرتانسیون در حین عمل جراحی در زمان لوله گذاری تراشه، آنستزی، برش پوست، استرئوتومی، بای پس قلبی و در دوره ی بی درنگ بعد از عمل می‌توان نیتروگلیسیرین وریدی استفاده کرد.

توجه: جهت انفوزیون دارو ابتدا آن را در محلول دکستروز ۵% یا کلریدسدیم ۹/۰ % رقیق کنید و داروی دیگری را به این محلول اضافه نکنید.

توجه: جهت انفوزیون از ظرف شیشه‌ای مخصوص تزریق وریدی استفاده کنید زیرا محلول‌های تهیه شده از نیتروگلیسیرین (که معمولا ۴۰-۸۰ درصد هستند.) ممکن است به وسیله‌ی ست‌های معمولی تزریق که از جنس  PVCهستند جذب شوند.

بزرگسالان: دوز اولیه ۵-۱۰ انفوزیون وریدی است وسپس تحت کنترل دقیق فشارخون هر ۵-۳ دقیقه ۵mcg/min به دوز اضافه می‌شود. در صورتیکه با ۲۰mcg/min پاسخ مناسبی ایجاد نشود پس از آن هر ۵-۳ دقیقه ۱۰-۲۰mcg/min به دوز دارو اضافه کرد.

افزایش دوز تا زمانی انجام می‌شود که پاسخ بالینی مناسبی ایجاد شود یا اینکه فشار سیستولی بیمار افت کند. حداکثر دوز انفوزیون ۲۰۰mcg/min است و دوزهای بالاتر با خطر افت فشارخون همراه است.

کودکان: دوز اولیه ۰٫۲۵-۰٫۵mcg/min است و می‌توان در صورت نیاز به فواصل ۵-۳ دقیقه ۰٫۵-۱mvg/min به دوز دارو اضافه کرد و بطور معمول دوز انفوزیون دارو در کودکان ۱-۵mcg/kg/min رسانده می‌شود. حداکثر دوز ۲۰mcg/kg/min  است.

مصارف جانبی:

1. نارسایی مزمن قلب: از فرم یر زبانی یا قرص SR نیتروگلیسیرین استفاده می‌شود.
2. انفارکتوس میوکارد: از فرم زیرزبانی یا خوراکی نیتروگلیسیرین استفاده می‌شود.
3. آشالازی: ۳/۰- ۶/۰  میلی گرم فرم زیرزبانی قبل از صرف غذا.
4. اسپاسم منتشر مری: ۳/۰- ۶/۰ میلیگرم از فرم زیرزبانی قبل از صرف غذا.
5. نارسایی حاد یا شدید میترال: فرم وریدی نیتروگلیسرین جهت کاهش پس بار تجویز می‌شود.
6. خونریزی از واریس مری: نیتروگلیسیرین وریدی به همراه انفوزیون سیستمیک وازوپرسین سبب کاهش فشار ورید پورت و کاهش خونریزی می‌شود.
7. کاردیومیوپاتی هیپوتروفیک، ترومبوز حاد هموروئید خارجی و فیشر آنال: پماد نیتروگلیسیرین به کار می‌رود.
8. سندرم رینود و بیماری های عروق محیطی: پماد نیتروگلیسیرین به کار می رود.
9. فشارخون اولیه شریان ریوی: نیتروگلیسیرین وریدی.
10. خارج کردن بقایای جفت از رحم به دنبال زایمان: نیتروگلیسیرین وریدی.
11. نرم کردن سرویکس جهت خارج کردن جنین بریچ یا قبل از گذاشتن IUD: اسپری زیر زبانی.
12. دیس منوره متوسط تا شدید: فرم پوستی نیتروگلیسیرین.
13. خارج کردن سنگ های صفراوی از طریق اندوسکوپی: اسپری زیرزبانی سبب شل کردن اسفنکتر اودی می‌شود.
14. پره اکلامپسی: نیتروگلیسیرین وریدی.
15. اختلالات نعوظ: پماد نیتروگلیسیرین سبب گشادی عروق آلت و نعوظ می‌شود. بیمار باید از کاندوم استفاده کند؛ تا اثر موضعی دارو به شریک جنسی وی منتقل نشود.

1. درمان و پیشگیری از آنژین صدری
2. کنترل فشارخون در هیپرتانسیون
3. کاهش درد ناشی از انفارکتوس میوکارد

در بیماران حساس به نیترات، MI اخیر(نیترات زیرزبانی)، آنمی شدید، گلوکوم زاویه بسته، افزایش فشار داخل جمجمه ای، کاهش فشارخون وضعیتی، آلرژی به انواع مواد پوستی (فرم ترانس درمال) منع مصرف دارد.

در بیماران با تامپوناد قلبی، کاردیومیوپاتی محدودکننده، حساس به فرم وریدی انفوزیون نیترات ممنوع است.

در بیماران با کاهش فشارخون و کاهش حجم با احتیاط مصرف شود.

اشکال مختلف نیتروگلیسیرین در صورت حساسیت به نیترات‌ها، برای بیمارانی مبتلا به کم خونی شدید، افزایش فشارداخل جمجمه‌ای، گلوکوم با زاویه بسته و هیپوتانسیون وضعیتی منع مصرف دارند.

نیتروگلیسیرین زیرزبانی در صورتی که بیمار به تازگی دچار سکته قلبی شده باشد؛ منع مصرف دارد. نیتروگلیسیرین وریدی برای بیماران با هیپوتانسیون یا کاهش حجم مایعات بدن، ضعف در خونرسانی به مغز، افزایش فشار داخل جمجمه ای، تامپوناد قلبی، کاردیومیوپاتی محدودکننده، پریکاردیت فشارنده یا حساسیت به شکل وریدی دارو، منع مصرف دارد.

بی خطر بودن و کارایی این دارو برای کودکان ثابت نشده است.

به طور کلی نیترات‌ها را باید هنگام حمله حاد قلبی و نزدیک به آن با احتیاط تجویز کرد وضعیت قلبی عروقی این بیماران همواره باید تحت نظارت باشد. در چنین وضعیتی باید از نیترات‌های کوتاه اثر استفاده کرد. استفاده از اشکال آهسته رهش نیتروگلیسیرین یا ایزوسورباید دی نیترات که اثرشان به سرعت رفع نمی‌شود، مناسب نیست. بنابراین از آنها در مراحل حاد حمله قلبی یا نارسایی احتقانی قلبی استفاده نکنید.

حتی مقادیر کم نیترات‌ها (به ویژه ایزوسورباید مونونیترات) نیز ممکن است به هیپوتانسیون وضعیتی، سرگیجه، ضعف، سنکوپ، یا سایر نشانه‌های ایسکمی مغزی منجرشود. در برخی موارد این مشکل حتی به مرگ بیمار نیز منتهی شده است. مصرف الکل یا ایستادن به صورت بی‌حرکت این عارضه را تشدید می‌کند. در صورت بروز هیپوتانسیون، بیمار را به حالت درازکش و سر را پایین‌تر از بدن قراردهید. دست ها و پاها را بالا بگیرید و از بیمار بخواهید نفس های عمیق بکشد. نیترات ها ممکن است علایم آنژین ناشی از کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک را تشدید کند.

در موارد بیماری‌های شدید کبدی یا کلیوی احتیاط کنید.

دوز بالای نیترات‌ها ممکن است باعث بروز سردرد شود. کم کردن دوز یا استفاده از مسکن‌ها می تواند مفید واقع شود.

حساسیت، آنمی شدید، صدمه به سر، افزایش ICP، گلوکوم، هیپوولمی تصحیح نشده، پریکادیت فشارنده، تامپوناد قلبی، هیپوتانسیون، خونریزی مغزی

عوارض جانبی فارماکولوژی داروهای کاربردی در CCU:

• CNS: سردرد، سرگیجه، ضعف
• CV: کاهش فشارخون وضعیتی، تاکیکاردی، تپش قلب، گرگرفتگی
• EENT: سوختگی زیرزبانی
• GI: تهوع، استفراغ
• پوست: اتساع عروق پوستی، راش، درماتیت تماسی
• سایر: حساسیت

راهنمایی دارویی پرستاران قلب و سی سی یو:

شایع: سردرد، سرگیجه، هیپوتانسیون ارتوستاتیک، تاکیکاردی، فلاشینگ

خطرناک: واکنش حساسیت مفرط

غیرشایع: ضعف، غش کردن، وازودیلاتاسیون پوستی، درماتیت تماسی (با فرم ترانس درمال)، راش.

شایعترین: سردرد، گاهی اوقات به صورت ضربانی، سرگیجه، هیپوتانسیون وضعیتی، تاکی کاردی، گرگرفتگی، تپش قلب.

مهمترین: آریتمی، واکنش‌های حساسیتی

سایر عوارض: تاکی کاردی، احساس ناراحتی در پشت جناغ سینه، فیبریلاسیون دهلیزی، انقباضات زودرس بطنی، بی‌قراری، خستگی، ورتیگو، برانگیختگی، اضطراب، گیجی، بی‌خوابی، عصبی بودن، کابوس، هیپوستازی، هیپوکینزی، بثورات جلدی، یا درماتیت اکسفولیاتیو، گرگرفتگی همراه با اتساع عروق پوستی، خارش، تهوع، استفراغ، اسهال، سوهاضمه، دفع غیرارادی مدفوع، دل درد، تنسموس، مشکلات دندانی، دفع دردناک ادرار، کاهش توانایی تنفس، پرش عضلات، رنگ پریدگی، تعریق، عرق سرد، آنمی همولیتیک، تاری دید، دوبینی، ادم، بدحالی، سفتی گردن، افزایش اشتها.

در دوزهای رایج نیترات‌ها مت هموگلوبینمی به ندرت روی می‌دهد. بروز آن وابسته به دوز است. در بیمارانی که زمینه ژنتیک داشته باشند؛ حتی در دوزهای معمول درمانی نیز ممکن است دیده شود.

سردرد ، تاری دید، ضعف، سرگیجه، تاکیکاردی، سنکوپ و کلاپس عروقی، تهوع و استفراغ، دفع غیرارادی ادرار و مدفوع، اتساع عروق محیطی، واکنشهای آلرژیک و موضعی با پماد، عرق سرد، رنگ پریدگی، خشکی دهان، سوزش زیرزبان.

تداخلات فارماکولوژی داروهای کاربردی در سی سی یو:

1. ضدفشارخون‌ها باعث کاهش شدید فشار خون می‌شوند از مصرف همزمان اجتناب کنید.
2. دی هیدروارگوتامین اثر ضدآنژینی را کاهش می‌دهد.
3. سیلدانافیل و الکل باعث کاهش شدید فشارخون می‌شود.

راهنمای دارویی پرستاران قلب و سی سی یو:

• داروهای ضدفشارخون، فنوتازین‌ها و الکل اثر کاهش فشار این دارو را تشدید می‌کنند. بیمار را از نزدیک مانیتور کنید.
• این دارو دستیابی آلکالوتیدهای ارگوت را زیادکرده و لذا ممکن است باعث شعله‌ور شدن آنژین شود. از مصرف همزمان انها اجتناب شود.
• سیلدنافیل اثر هیپوتانسیو نیترات‌ها را تشدید می‌کند. از مصرف همزمان اجتناب شود.

1- مصرف نیتروگلیسرین همراه سایر داروهای کاهنده فشارخون ممکن است؛ باعث افت بیش از اندازه فشارخون بیمار شود. در صورت استفاده هم زمان وضعیت بیمار را تحت نظر داشته باشید.

2. الکل آسپرین و مسدودکننده‌های کانال کلسیمی ممکن است؛ تاثیر نیترات‌ها را افزایش دهد.
3. نیتروگلیسرین ممکن است؛ آثار دارویی هپارین را کاهش دهد.
4. مصرف همزمان با آلکالوئیدهای ارگوت ممکن است سبب تشدید آنژین شود. از مصرف همزمان آنها خودداری شود.
5. مصرف همزمان با مهارکننده‌های فسفودی استراز تیپ ۵ (سیلدنافیل، تادالافیل و واردنافیل) می‌تواند موجب تشدید فشارخون بیمار شود. از مصرف هم زمان این داروها با هم خودداری شود.

• قرص را با معده خالی مصرف کند(۳۰ دقیقه قبل یا ۲-۱ ساعت بعد از غذا).
• قرص را بطور کامل ببلعد.
• داروی تزریقی را می‌توان با نرمال سالین یا ۵%DW مخلوط کرد. غلظت نباید بیشتر از mcg/ml400 باشد.
• دارو را با میکروست شیشه‌ای بدهید زیرا در میکروست پلاستیکی دارو با پلاستیک باند می‌شود.
• هنگام تعویض محلول وریدی ،با ۲۰-۱۵ میلی لیتر مسیر ست را شستشو دهید. منجر به پاک شدن مسیر از داروی قبلی می‌شود.
• به هنگام بروز اولین علایم حمله، از قرص زیرزبانی استفاده کنید. قرص باید با بزاق دهان خوب مرطوب شود و زیرزبان قرارگیرد. تا فروکش کردن درد بیمار باید دراز بکشد.
• در فرم‌های آهسته رهش هر ۱۵-۱۰ دقیقه تا ۳ بار دوز را تکرار کنید. در صورت موثرنبودن به پزشک اطلاع دهید.
• بیمارانی که از سوزش زبان شکایت می‌کنند؛ ممکن است دارو را داخل گونه قرارداده باشند.
• در فرم لوکال دارو باید بین لثه و لب یا بین گونه و لثه قرار داده شود.
• برای مصرف پماد مقدار دستور داده شده را روی کاغذ قرار داده و آن را روی منطقه بدون مو بدن بگذارید. برای جذب بیشتر روی آن را با نوار پلاستیکی بپوشانید.
• جذب فرم ترانس درمال در مناطق انتهایی کمتر است.
• برای قطع روش ترانس درمال بتدریج آن را قطع کنید و در فواصل ۶-۴ هفته بکار ببرید.
• در شروع درمان دارو سبب سردرد می‌شود. ممکن است دوز را کاهش دهند؛ اما بعد از مدتی این سردردها تحمل می‌شوند. سردرد را می‌توان با استامینوفن یا آسپرین درمان کرد.
• با ایجاد فواصل ۱۲-۱۰ ساعت بین دوز تجویزی می‌توان مقاومت دارویی را به حداقل رساند. برای مثال استفاده از یک پچ موقع عصر و یک پچ موقع صبح. در صورت بروز مقاومت دارویی به پزشک اطلاع دهید.
• آموزش به بیمار درمورد طریقه مصرف هر کدام از اشکال دارویی.
• آموزش به بیمار در مورد مصرف دارو طبق دستورپزشک
• آموزش به بیمار در مورد اینکه قطع ناگهانی مصرف دارو منجر به اسپاسم شریان کرونر می‌شود.
• در صورت بروز آنژین شبانه باید قبل از خواب یک دوز اضافه دریافت کند.
• آموزش به بیمار در مورد اینکه درصورتیکه بیمار از پچ پوستی استفاده می‌کند کنار اجاق مایکروویو قرار نگیرد. چون باعث سوختگی پوستی می‌شود.
• در طول درمان بیمار باید از مصرف الکل اجتناب کند.

1. به بیمار بیاموزید که قرص‌های خوراکی را با شکم خالی (نیم‌ساعت قبل یا ۲-۱ ساعت بعد از غذا) مصرف کند. قرص‌های خوراکی را به طور کامل ببلعد، و قرص‌های جویدنی را قبل از بلع به طور کامل بجود.
2. به بیمار بیاموزید که با ایجاد اولین علامت آنژین، قرص SL را مصرف کند. آن را با بزاق خیس کند، سپس آن را در زیرزبان قراردهد تا کاملاً حل شود و سپس بنشیند و استراحت کند. اگر پس از مصرف ۳ قرص SL بهبودی مشاهده نشد، باید اورژانس را خبر کند.
3. قرص‌های SL را در ظروف مخصوص آن و دور از گرما و نور نگهدارد و درب ظرف را محکم ببندد.
4. به بیمار تذکردهید که ممکن است بعد از دوزهای اولیه سر درد به وجودآید که به داروهای مسکن معمولی و یا کاهش دوز پاسخ می‌دهد. بیمار را مطمئن کنید که سردرد با ادامه درمان به تدریج برطرف خواهدشد.
5. جهت تسکین حمله حاد آنژین، تنها از شکل زیرزبانی استفاده کنید.
6. جهت مصرف پماد، لایه نازک و یکنواختی از آن را بر روی پوست بدون مو ( به جز انتهای دیستال اندام ها که جذب مناسبی ندارند) بمالید. محل را ماساژ ندهید. جهت محافظت در برابر لباس‌ها و بهبود جذب، لایه پلاستیکی را روی آن قرار دهید. اگر عوارض جانبی خطرناکی به وجود آمد. بلافاصله چسب ترانس درمال را برداشته یا پماد را پاک کنید.
7. انفوزیون وریدی این دارو نیازمند استفاده از ست های مخصوص و غیرجاذب است زیرا ست‌های پلاستیکی معمولی تا ۸۰% دارو را به خود جذب می‌کنند.

8. زمانی که این دارو را در طی روزهای ابتدایی بعد از MI حاد مصرف می‌کنید؛ وضعیت همودینامیک و بالینی بیمار را به دقت مانیتور کنید.
9. قبل از دفیبریلاسیون، پچ پوستی را حتماً بردارید زیرا ممکن است جریان الکتریکی باعث احتراق پچ شود.
10. مسمومیت با این دارو می‌تواند باعث هیپوتانسیون، سردرد ضربان‌دار مداوم، طپش قلب، اختلال بینایی، فلاشینگ پوست، تعریق (پوست بعداً سرد و سیانوتیک می‌شود)، تهوع، استفراغ، کولیک، اسهال خونی، ارتوستاز، هیپرپنه اولیه، دیس‌په، برادیکاردی، بلوک قلبی، افزایش ICP همراه با کنفوزیون، تب، فلج، هیپوکسی بافتی (در اثر متهمو گلوبینمی) که منجر به سیانوز و اسیدوز متابلولیک می‌شود. کما، تشنج کلونیک و کلاپس گردش خون شود. ممکن است در اثر آسفیکیسی یا کلاپس، مرگ نیز به‌وجود آید.

1. علایم حیاتی و فشارخون بیمار را طی دوره درمان تحت نظر داشته باشید.

2. قرص خوراکی نیتروگلیسیرین را با معده خالی ۳۰ دقیقه قبل یا ۲ ساعت بعد از غذا به بیمار بدهید. از بیمار بخواهید قرص را به صورت کامل مصرف کند و از جویدن یا خردکردن آنها بپرهیزد.
3. شکل وریدی دارو را با محلول قندی ۵% یا نمکی ۹% رقیق کنید. غلظت محلول نهایی نباید از ۴۰۰ میکروگرم در میلی‌لیتر بیشتر باشد.

4. داروی وریدی را تنها در ظروف شیشه‌ای با محلول‌های تزریقی مخلوط کنید و از صافی‌ها یا شلنگ‌های رابط پلاستیکی معمولی (از جنس پلی وینیل کلراید) استفاده نکنید. پلی وینیل کلاراید می‌تواند تا ۸۰% دارو را به خود جذب کند.
5. هنگام استفاده از پماد نیتروگلیسیرین، دارو را پس از اندازه گیری با استفاده از کاغذ مخصوص روی یک ناحیه بدون مو از پوست قرار دهید. برای کمک به جذب و جلوگیری از آلوده شدن لباس، آن را با ورقه پلاستیکی بپوشانید در دفعات بعدی ابتدا باقیمانده پماد از نوبت قبل را از پوست پاک کنید . مراقب باشید دارو با دست و انگشتان شما تماس نداشته باشد. دارو را به محل نمالید، بلکه فقط روی پوست قراردهید.
6. کپسول زیر زبانی را به محض احساس درد به بیمار بدهید. لازم است دارو با بزاق بیمار خیس شده زیر زبان بیمار به تدریج جذب شود. هنگام استفاده از داروی زیر زبانی بیمار نشسته باشد. در صورتی که درد رفع نشود؛ هر ۱۰ تا ۱۵ دقیقه می‌توان آن را تا حداکثر ۳ بار تکرار کرد.
7. جهت کم‌کردن میزان تحمل دارویی و کاهش تاثیر بهتر است؛ یک فاصله ۱۰ تا ۱۲ ساعته تعطیلی دارویی در برنامه بیمار گنجانده شود و برای مثال دوز آخر شب نیتروگلیسیرین بیمار حذف شود.
8. جذب کپسول زیر زبانی بسته به وجود بزاق است. در مواردی که برای مثال به علت مصرف برخی داروها از ترشح بزاق کاسته شده باشد؛ جذب آن کاهش می‌یابد.
9. دارو را طبق دستور و سروقت استفاده کنید.
10. از قطع ناگهانی مصرف دارو خودداری کنید.
11. از بیمار بخواهید طی دوره درمان نوشیدن مشروبات الکی را قطع کند.
12. از تغییر وضعیت ناگهانی بپرهیزید و هنگام بالا یا پایین رفتن از پله ها احتیاط کنید. به محض احساس سرگیجه دراز بکشید.
13. دارو را در جای خنک، تاریک و ظروف در بسته نگه دارید. در ظروف دارو پنبه قرار ندهید.
14. شکل خوراکی نیتروگلیسیرین را با معده خالی و همراه آب مصرف کنید.
15. از مالیدن پماد نیتروگلیسیرین روی پوست خودداری کنید.
16. با شروع درد کپسول زیر زبانی را استفاده کنید. نداشتن احساس سوزش به معنای بی خاصیت بودن دارو نیست. هر ۱۰ تا ۱۵ دقیقه در صورتی که درد کاهش نیافت؛ حداکثر تا ۳ بار می‌توانید از یک کپسول جدید استفاده کنید. در صورتی که درد ادامه پیدا کرد، به سرعت با نزدیک ترین پزشک تماس بگیرید.
17. از خردکردن یا جویدن قرص‌های آهسته رهش خودداری کنید.

18. دارو ممکن است باعث بروز سردرد، سرگیجه یا گرگرفتگی شود. در صورت بروز تاری دید خشکی دهان یا تداوم سردرد با پزشک تماس بگیرید. مصرف استامینوفن در رفع درد می‌تواند مفید باشد.
19. نیتروگلیسیرین تزریقی را از نور و انجماد محافظت کنید.
20. آن را در دمای ۲۰ تا ۲۵ درجه سانتیگراد نگه دارید. پماد نیتروگلیسیرین در دمای ۱۵ تا ۳۰ سانتیگراد و دور از رطوبت نگهداری شود.

1. پرل TNG را دور از نور خورشید و در شیشه‌های در بسته قرار دهید.
2. در درهای آنژینی به فاصله هر ۵ دقیقه و حداکثر تا ۳ عدد پرل TNG به بیمار داده شود.
3. به بیمار توصیه نمایید هر ۶ ماه قرص و پرل TNG  را عوض نماید.
4. هنگام استفاده از قرص بیمار خوابیده به پشت باشد.
5. به بیمار آموزی دهیم که از تغییر وضعیت ناگهانی خودداری کند.
6. آموزش به بیمار در مورد اینکه اگر درد قفسه سینه زیاد باشد؛ پرل TNG را سوراخ یا آن را بین دندانها گرفته و خرد کند (افزایش جذب).
7. در صوریتیکه بیمار سردرد دارد توصیه می‌کنیم؛ که از استامینوفن استفاده کند.
8. در طول دوره درمان مانیتورینگ فشارخون داریم.
9. درصورتی که فشار سیستول کمتر از ۹۰ باشد قطع TNG.
10. آمپول TNG را پس از رقیق نمودن با میکروست انفوزیون نمایید.
11. برای رقیق نمودن آمپول TNG از سرم دکستروز ۵% یا نرمال سالین استفاده نمایید.
12. در صورتیکه فشارخون سیستولیک کمتر از ۹۰ باشد. به بیمار پوزیشن ترندلنبرگ می‌دهیم. پس از Stable  شدن فشار ادامه انفوزیون.
13. توجه به تداخلات دارویی
14. هنگام مالیدن پماد از دستکش استفاده شود.
15. محلول TNG را هر ۸ ساعت تعویض نمایید.
16. برای تزریق وریدی TNG از ست و سرم شیشه‌ای و میکروست از جنس غیرPVC  استفاده شود. از ریختن TNG داخل سرم اجتناب نمایید.
17. پماد TNG را روی قسمت بدون مو قفسه سینه یا ران قرار دهید(بهترین مکان برای پمادTNG قفسه سینه است).

بیشتر بدانیم: نحوه تشخیص سریع انواع بلوک های شایع قلبی