حاملگی خارج رحمی

حاملگی نابجا یا خارج رحمی، از مهم‌ترین شرایط اورژانسی در بارداری محسوب می‌شود که تشخیص هرچه سریع‌تر آن موجب نجات مادر و حفظ باروری مجدد وی می‌گردد.

حاملگی نابجا در زنان در سه دهه گذشته  بطور مداوم  در حال افزایش بوده است. بطوریکه  براساس  آمار موارد بستری  در بیمارستان‌های آمریکا، حاملگی نابجا از ۵/۴  در هر ۱۰۰۰ حاملگی  در سال ۱۹۷۰ به ۸/۱۶  در هر ۱۰۰۰ حاملگی درسال۱۹۸۹رسیده است. در سال ۱۹۹۲ مراکز پیشگیری و کنترل بیماری براساس موارد بستری دربیمارستانها ودرمان بیماران زن سرپایی، تعداد حاملگی های نابجا را ۱۰۸۰۰ مورد (۷/۱۹در هر ۱۰۰۰ حاملگی)  تخمین زده اند.

اما به علت عدم احتساب آمار  بیماران مبتلا به حاملگی های نابجا که در مطب های خصوصی تحت درمان قرارگرفته اند.آمار واقعی بیشتر از رقم فوق برآورد می‌شود. این نوع حاملگی که وضعیتی خطرناک و از مهم‌ترین علل مرگ و میر مادران به شمار می‌آید، زمانی رخ می‌دهد که تخمک بارورشده خارج از آندومتر رحمی باشد. معمولا در ۹۸ درصد این موارد تخمک بارورشده در لوله رحمی است و چنانچه این وضعیت سریع تشخیص داده نشود و درمان صورت نگیرد، منجر به پارگی لوله و به دنبال آن باعث خونریزی داخلی در ناحیه شکم می‌شود. لانه‌گزینی تخمک بارورشده در جاهای دیگری هم ممکن است رخ دهد. تخمدان، گردن رحم، شکم (صفاق).

حد اقل دو دلیل برای افزایش شیوع حاملگی‌های نابجا  وجوددارد. اول اینکه این افزایش، موازی با افزایش وقوع عوامل خطر برای حاملگی های نابجا  است. دوم  اینکه  ظهور تستهای با حساسیت بالا برای تشخیص حاملگی و اولتراسوند ترانس واژینال تشخیص زودرس حاملگی را امکان پذیر کرده است و باعث تشخیص برخی از حاملگیهای نابجا شده است  که در گذشته  احتمال جذب خودبخودی آنها قبل از تشخیص وجودداشت.

تشخیص و درمان سریع با کاهش خطر مرگ در اثر حاملگی های نابجا همراه بوده است. بین سالهای ۱۹۷۹ و ۱۹۸۶، ۱۳% از مرگهای مادری در اثر حاملگی های نابجا بوده است. که در سال ۱۹۹۲به ۹% کاهش یافت. بااینحال حاملگی نابجا یکی از علل اصلی مرگ مادران در سه ماهه اول بارداری است که ۹۰% آن ناشی از خونریزی است.

حاملگی نابجا جایگزینی تخمک بارور در خارج از جسم رحم است. لوله های فالوپ؛ شایعترین محل حاملگی نابجا بوده، ۳/۹۸ %  از همه بارداری‌های نابجا را شامل می شوند. ۶/۷۹% از مقدار مذکور در آمپولا، ۳/۱۲ % در ایسموس، ۶/۲ % در انتهای فیمبریا و 0.9 % باقیمانده در ناحیه بینابینی جایگزین می‌شوند.

مشکل کجاست؟

تخمک بارورشده معمولا ۴ تا ۵ روز طول می‌کشد که مسیر لوله رحمی از تخمدان تا رحم را طی کند و حدود ۶ تا ۷ روز بعد از لقاح در رحم لانه‌گزینی می‌کند. شایع‌ترین علت حاملگی خارج رحمی، تخریب لوله رحمی و ایجاد انسداد یا تنگی لوله است.

همچنین احتمال دارد؛ مشکل در دیواره‌های لوله وجودداشته باشد که نتواند مانند حالت طبیعی، منقبض شده و تخم بارور را به داخل رحم به حرکت درآورد.

هر عاملی که باعث پیچ‌خوردگی یا چسبندگی آن شود موجب تاخیر عبور تخم از لوله و لانه گزینی آن می‌شود. پس هر علتی که موجب کندی حرکت تخمک بارور در مسیر خود به سمت رحم شود؛ می‌تواند بارداری خارج رحمی را به وجود آورد.

1. آسیب لوله‌ای غالبا نتیجه یک فرایند عفونی است. بیمارانی با سابقه عفونتهای لگنی شامل گنوره و عفونتهای کلامیدیائی ثابت شده با روشهای ثابت شده با روشهای سرولوژی و بیماریهای التهابی لگن از ۴-۲ برابر افزایش شانس حاملگی نابجا برخوردارند. همچنین حاملگی خارج رحمی قبلی، آسیب‌های لوله‌ای بر اثر اعمال جراحی و همچنین، چسبندگی‌های لوله‌ای، اختلال مادرزادی لوله‌های رحم خطر بارداری خارج رحمی را افزایش می‌دهد.
2. سالپنژیت گره ای ناحیه ایسموس به ضخیم شدگی قسمت اولیه لوله‌های فالوپ با دیورتیکول های متعدد مجزا اطلاق می‌شود. این ضایعه لوله ای باعث ۵۲% افزایش شیوع حاملگی نابجا در مقایسه با گروه مشابه از نظر سنی و نژادی می‌شود.
3. دی اتیل استیل بسترول:  تماس داخل رحمی با دی اتیل استیل بسترول باعث تغییر شکل لوله فالوپ می شود که در نتیجه باعث کاهش یا عدم  وجود بافت فیمبریا، دهانه کوچک و کاهش طول و قطر لوله میگردد. آناتومی غیرطبیعی لوله رحمی با ۵ برابر افزایش حاملگی نابجا همراه است.
4. مصرف سیگار: افراد سیگاری با افزایش کم خطر حاملگی نابجا روبرو هستند.
5. دوش گرفتن: دوش واژینال با افزایش کم خطر حاملگی همراه است. بیمارانی که دوش می‌گیرند. نسبت به کسانی که اینکار را انجام نمی‌دهند؛ ممکن است بیشتر به عفونتهای رحمی و متعاقبا آسیب لوله ای مبتلا شوند.
6. پیشگیری از حاملگی: IUD بطور موثر از حاملگی جلوگیری می‌کند اما اگر حاملگی در زنی که از IUD استفاده میکند (بخصوص از نوع پروژسترونی آن) اتفاق  بیفتد؛ شانس اینکه نابجا باشد زیادتر است. مسئله دیگر این است که همانند IUD بستن لوله ها بطور موثر از حاملگی جلوگیری می‌کند؛ اما اگر حاملگی  اتفاق بیفتد. احتمال حاملگی نابجا بیشتر است. همچنین مصرف قرص‌های خوراکی که صبح روز بعد از مقاربت استفاده می‌شود و حاوی پروژسترون بوده و به منظور جلوگیری از بارداری تجویز می‌شود نیز می‌تواند میزان بروز بارداری خارج رحمی را افزایش دهد.

به دنبال حاملگی نابجا در لوله رحم، دیواره نازک لوله کشیده می‌شود و باعث درد در ناحیه زیر شکم می‌شود. بر اثر رشد تخمک، لوله رحم ممکن است پاره شود و در نتیجه خونریزی شدید در ناحیه شکم رخ ‌دهد و باعث درد و در نهایت غش شود. امروزه می‌توان حاملگی نابجا را قبل ازشروع علایم تشخیص داد. تریاد کلاسیک آمنوره، خونریزی نامنظم واژینال، درد پایین شکم، شایعترین علائم حاملگی نابجا است. درد ناگهانی شدید و یکطرفه شکم شایعترین شکایت در بین ۹۰-۱۰۰ درصد زنان مبتلا به حاملگی نابجا  است. تیر کشیدن، درد به شانه، سنکوپ و شوک ناشی از خونریزی در۲۰% بیماران رخ میدهد. شایعترین  نشانه ها مربوط به معاینه شکمی می‌شوند. شکم حساس در ۹۰% و ریباندتندرنس در۷۰%  بیماران وجود دارد. معاینه لگن غالبا غیراختصاصی است.

حساسیت سرویکس به حرکت در بیش از ۶۵ درصد بیماران وجوددارد و توده آدنکس قابل لمس در۵۰ درصد موارد دیده میشود.

 تخمین زده میشود که شیوع حاملگی شکمی ۱ در ۸۰۰۰ تولد باشد.. و حاملگی شکمی ۴/۱ % از حاملگیهای نابجا را تشکیل می دهد. پیش آگهی بد  بوده با درصد مورتالیته  ۱/۵  در هر ۱۰۰۰ مورد برای مادر همراه است و خطر مرگ در اثر حاملگی شکمی  ۷/۷برابر بیشتر از دیگر حاملگیهای نابجا است.

امروزه حاملگی نابجا  قبل از ۶ هفته بعد از آمنوره غالبا در ۵ یا ۴ هفته بارداری و قبل از شروع علایم میتواند تشخیص داده شود. روش قدیمی لاپاروسکوپی در حال حاضر بندرت مورد نیاز است. و در هفته های اولیه بارداری که دیگر روشها توانایی تشخیص دارند. غالبا تشخیص با آن غیرممکن  است. آزمایشهای تشخیصی معمول که امروزه  مورداستفاده قرار میگیرند؛ عبارتند از اندازه گیری متوالی B-HCG، سونوگرافی، پروژسترون سرم و کورتاژ رحمی

بیشتر بدانیم: جزوه آموزش جراجی لاپاراسکوپی

امروزه اندازه گیری B-HCG به روش سنجش ایمنی آنزیمی (ELISA) انجام میشود. که مقادیر پایین B-HCG در ادرار و سرم را به ترتیب در حد ۲۰ و ۱۰ اندازه گیری می‌کند. B-HCG. در حاملگی طبیعی توسط سلولهای تروفوبلاست تولید میشود و تقریبا ۲ روز بعد مقدارش ۲ برابر میشود. در حاملگی‌های غیرطبیعی اعم از داخل رحمی و خارج رحمی، تولید B-HCG ناکافی بوده وزمان ۲ برابرشدن آن نیز طولانی می‌شود.

عدم افزایش غلظت B-HCG بعد از ۴۸ ساعت مشخصه یک حاملگی غیرزنده است. لذا میتوان رحم را تخلیه نمود. وقتی که تیتر B-HCG بیش از ۲۰۰۰ واحد است ولی توسط سونوگرافی ترانس واژینال، بارداری زنده  داخل رحمی قابل مشاهده  نیست. می‌توان کورتاژ را بمنظور درمان حاملگی داخل رحمی غیرزنده یا بعنوان اقدام تشخیصی  برای  یک بارداری نابجا انجام داد. غلظت B-HCG عمومی نبوده و هر مرکز باید مقادیر مربوط به خود را برای اجتناب از ختم یک حاملگی داخل رحمی سالم استخراج کند. B-HCG برای تشخیص حاملگی نابجا نیز بکاربرده میشود. بعد از کورتاژ رحمی اگر B-HCG کمتر از ۱۵% افت کند؛ حاملگی  نابجا است و اندیکاسیون دارد.

مقدار پروژسترون سرم  بازتابی از تولید پروژسترون توسط جسم زرد است که در اثر حاملگی با محتویات بارداری زنده تحریک می‌گردد. در ۸-۱۰ هفته  اول بارداری، غلظت پروژسترون سرم تغییر کمی میکند و درصورت شکست حاملگی مقدار پروژسترون کاهش می یابد. بنابراین اندازه گیری پروژسترون در تشخیص میان حاملگی طبیعی و بارداری غیرطبیعی (حاملگی  داخل رحمی غیرزنده و یا حاملگی نابجا) مورد استفاده دارد. اندازه گیری پروژسترون از سه طریق به تشخیص حاملگی نابجا کمک میکند. یک آزمایش غربالگری ارزان است که نیاز به آزمایشات دیگر در بیمارانی که پروژسترون سرم پائین داشتند و شیوع پاره شدن حاملگی نابجا را در وضعیت اورژانسی تا ۵۰% کاهش داده است. اگر مقدار پروژسترون سرم بیش از ۲۵ باشد (بیش از ۵/۷۹) با حساسیت ۵/۹۷ %  حاملگی نابجا رد میشود.

اگر مقدار پروژسترون سرم کمتر از ۵  نانو گرم (۹/۱۵) nmol باشد. با حساسیت ۱۰۰% مشخص کننده یک حاملگی غیرزنده خواهدبود. بنابراین با یکبار اندازه گیری اگر مقدار پروژسترون سرم کمتر از ۵ نانوگرم باشد و حاملگی نابجا از سقط داخل رحمی خودبخود تشخیص داده نشده باشد؛ میتوان تخلیه تشخیصی رحم را انجام  داد.

قدرت تفکیک و وضوح بالای سونوگرافی ترانس واژینال هنگامی که مقادیر b-hcg بین ۱۰۰۰ واحد  تا ۲۰۰۰ است. زودتر از یک هفته بعد ازاولین عدم بروز قاعدگی، حاملگی نابجا را با اطمینان مسجل میکند. ساک حاملگی  خارج رحمی محتوی کیسه زرده یا رویان با ویژگی ۱۰۰% ولی حساسیت پایین (۱۵- ۲۰%) تشخیص حاملگی نابجا را مطرح میسازد. توده کمپلکسی ازآدنکس‌ها بدون حاملگی داخل رحمی حساسیت را به (۲۱) -۸۴%  بهبود میبخشد. اما  ویژگی کمتر میشود (۹۳-۵/۹۹). علیرغم وضوح بالای سونوگرافی ترانس واژینال در ۱۵-۳۵% بیماران با حاملگی نابجا توده آدنکس دیده نمیشود.

غلظت های b-hcg سرم و سونوگرافی ترانس واژینال با ارزش اخباری مثبت ۹۵% حاملگی نابجا را پیش‌بینی میکند. تشخیص بطور معمول با غیاب حاملگی داخل رحمی و غلظت واضح b-hcg مطرح میشود. سونوگرافی به تنهایی قادر به تشخیص همه حاملگی های نابجا نیست؛ لذا دیگر روشهای تشخیصی را باید انجام داد.

وقتی که سونوگرافی برای تشخیص کافی نیست کورتاژ رحم که میتواند در مطب انجام شود ضرورت می یابد. وقتی که یک حاملگی غیرزنده بر اساس مقدار پروژسترون کمتر یا مساوی ۵ نانوگرم یا مقدار ثابت b-hcg تشخیص داده شد. کورتاژ باید انجام شود. مشاهده پرزها در بافت بدست آمده از کورتاژ وجود یک سقط خودبخود داخل رحمی را مشخص می‌کند.

در غیاب پرزها کاهش ۱۵% یا بیشتر در مقدار b-hcg پس از ۸-۱۲ ساعت از انجام کورتاژ، قطعی کننده یک سقط کامل است. اگر تیتر b-hcg بدون تغییر باقیمانده یا افزایش یابد. نشاندهنده آن است که تروفوبلاست توسط کورتاژ برداشته نشده و به این ترتیب تشخیص حاملگی خارج رحمی محرز خواهدشد.

وقتی تخم (تخمک لقاح یافته) در قسمتی از لوله فالوپ، لانه گزینی و شروع به رشد کند. بسته به اینکه در کدام قسمت از لوله، حاملگی ایجاد شود؛ می توان حاملگی لوله ای را به چند نوع زیر تقسیم کرد: 

حاملگی فیمبریال: لانه گزینی در بخش فیمبریه ای (شیپوری) لوله فالوپ، که نزدیکترین قسمت لوله، به تخمدان است. حدود ۱۱ درصد از بارداری های لوله ای، در ناحیه آمپولری لوله ایجاد می شوند.

حاملگی آمپولری: لانه گزینی در بخشی از لوله رحم که قطر بیشتری دارد و اصطلاحا به آن ناحیه آمپولری لوله می گویند. ۷۰ درصد از بارداری های لوله ای در این ناحیه ایجاد می شوند. 

حاملگی ایسمیک: لانه گزینی در تنگ ترین بخش لوله فالوپ، که به آن ناحیه ایسم لوله می گویند. حدود ۱۲ درصد از بارداری های لوله ای، در این ناحیه ایجاد می شوند.

حاملگی کورنوآل (بینابینی): یعنی لانه گزینی در محل اتصال لوله به رحم که شاخ رحم یا ناحیه بینابینی نام دارد. ۳ درصد از بارداری های لوله ای در این ناحیه ایجاد می شوند. 

زمانی ایجاد می شود که لانه گزینی تخم، در بافت تخمدان ایجاد شود. 

در حاملگی‌های شکمی، تخمک لقاح یافته در بخشهای مختلفی از حفره ی بزرگ شکمی می تواند لانه گزینی کند. از جمله لابلای رباطهای رحم، داخل حفره ی صفاق و حتی موارد بسیار نادر دیگری مثل لانه گزینی داخل کبد نیز مشاهده شده است.

یعنی لانه گزینی جنین در دهانه ی رحم، در بافت اندوسرویکال.

 و اما مدل جدیدی (!) از حاملگی نابجا، که در دهه های اخیر بدلیل انجام بی رویه سزارین مشاهده شده است، لانه گزینی در محل انسزیون سزارین قبلی می باشد. یعنی تخمک لقاح یافته، در لایه های بخیه سزارین قبلی جایگزینی کرده است. 

در موارد بسیار نادر، همزمان با وجود یک حاملگی داخل رحمی، یک حاملگی خارج رحمی دیگر هم ایجاد شده است. در واقع بارداری ۲ یا چندقلویی که یکی داخل و یکی خارج رحم لانه گزینی کرده است. این نوع از بارداری نیز اخیرا بدلیل روشهای درمان ناباروری، تا حدی بیشتر شده است. 

غربالگری پروژسترون سرم  در بیمارانی که در خطر حاملگی نابجا هستند با طرح آزمونهای بعدی امکان تشخیص را به حد اکثر می رساند. b-hcg متوالی، سونوگرافی ترانس واژینال و کورتاژ رحمی در تشخیص زودرس حاملگی نابجا و جلوگیری از انجام لاپاروسکوپی است.

نوع درمان بستگی به اندازه و محل بارداری خارج رحمی دارد. در مراحل اولیه که اندازه تخمک کوچک است از داروی متوتروکسات استفاده می‌شود. این دارو تخمک‌ بارورشده را حل کرده و توسط بدن جذب می‌گردد.

حاملگی نابجا یا خارج رحمی از مهم‌ترین شرایط اورژانسی در بارداری محسوب می‌شود که تشخیص هرچه سریع‌تر آن موجب نجات مادر و حفظ باروری مجدد وی می‌گردد، اما اگر از زمان حاملگی مدت زیادی گذشته باشد و اندازه جنین بزرگ باشد، لازم است که جراحی انجام شود. بعد از جراحی میزان HCG خون تا زمان به صفر رسیدن یعنی ۲۱ هفته بعد اندازه‌گیری می‌‌شود.

جراحی می‌تواند به صورت لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی (باز کردن شکم) صورت گیرد. اگر بتوان این نوع حاملگی را در مراحل اولیه تشخیص داد و اندازه آن زیر ۴ سانتی‌متر باشد، می‌توان از جراحی لاپاراسکوپی استفاده کرد. در تکنیک لاپاراسکوپی بدون بازکردن شکم و تنها با چند سوراخ کوچک جراحی انجام می‌شود و مزیتی که نسبت به روش لاپاراتومی دارد این است که میزان خونریزی کمتر بوده و احتمال چسبندگی‌های پس از عمل کاهش می‌یابد و به دلیل کمتربودن زمان عمل، کوتاه بودن مدت اقامت در بیمارستان و کاهش نیاز به داروهای ضد درد و دوره نقاهت کمتر و کاهش هزینه درمان معمولا بیماران رضایت بیشتری از این عمل دارند.

ولی در صورتی که جنین بزرگ‌ شده باشد و از زمان حاملگی مدت بیشتری گذشته باشد یا چنانچه در لوله رحمی پارگی دیده شود باید از جراحی به روش لاپاراتومی استفاده کرد.

بسیاری از زنان می‌توانند بعد از یک حاملگی خارج رحمی، حاملگی طبیعی داشته باشند و هرگز نباید نگران تکرار این نوع حاملگی باشند. پزشکان توصیه می‌کنند که بعد از بارداری خارج رحمی تا ۳ ماه بارداری بعدی به تعویق بیفتد تا وضعیت جسمی برای بارداری طبیعی کاملا بهبود پیدا کند. آمارها حاکی از آن هستند که ۶۰ درصد این زنان طی ۱۸ ماه بعد از بیماری، حاملگی طبیعی خواهند داشت.