تشخیص بموقع سرطان پستان با معاینه

سرطان سینه یکی از شایع ‌ترین سرطان‌ها در میان زنان ایرانی محسوب می‌شود و سالانه ۷ هزار زن ایرانی به این سرطان مبتلا می‌شوند. لذا با توجه به اینکه ۷۰ درصد این بیماران بالای ۵ سال عمر می‌کنند، اکنون حدود ۷۰ هزار زن مبتلا به این بیماری در کشور داریم و این آمار کمی نیست! بویژه آنکه سن ابتلا به سرطان سینه در ایران ۵ سال پایین‌تر از سطح جهانی است. در زمان حاضر به طور متوسط سن ابتلا به این بیماری در ایران بین ۴۵ تا ۵۵ سال است در حالی که این سن در کشورهای غربی بین ۵۰ تا ۶۰ سال است.
با آموزش جامعه و پیشگیری، تشخیص، درمان و پیگیری بیماران مبتلا به سرطان پستان، پرستار نقش حیاتی و مهمی را بعهده دارد. بیماران مبتلا به علت تغییر وضعیت جسمانی و تغییر تصویر ذهنی از خود، دچار بحران شدیدی می گردند که پرستار با همدلی، آموزش، حمایت و مشاوره می تواند به فرد در تطابق خود با وضعیت موجود کمک کند و موجبات کاهش اضطراب بیمار را فراهم نموده تا بیمار بتواند راحتتر رژیم درمانی را پذیرفته و از عوارض بیماری پیشگیری شود. پرستار از این طریق می تواند نقش خود را که مشاوره و آموزش به بیمار است تحقق بخشد.
پرستار می تواند در مراحل زیر نقش داشته باشد. آموزش روش معاینه پستان بوسیله خود فرد و در صورت مشاهده مورد مشکوک، راهنمایی و آموزش وی جهت انجام ماموگرافی و نمونه برداری، پس از تشخیص بیماری نقش پرستار آمادگی جسمی و روحی بیمار برای عمل جراحی، رادیوتراپی، شیمی درمانی، هورمون تراپی یا مجموعه ای از درمانهاست و پس از عمل جراحی، کنترل درد، پیشگیری از عفونت، مراقبت از محل عمل و درن ها و پیشگیری از آسیب بافتی در سمت عمل شده و در نهایت در زمان درمان با رادیوتراپی و شیمی درمانی مراقبت و آموزش به بیمار بطور دقیق و کامل از وظایف پرستاران می باشد تا بدینوسیله بیمار بتواند مراحل مختلف درمان را با احساس راحتی بیشتر، صرف انرژی و هزینه کمتر طی نماید.
(مقاله تحقیقی تحت عنوان: نقش پرستاران در رابطه با مراقبت از بیمار مبتلا به سرطان پستان از خانم ها پروین بیگی و زهرا ده بزرگی: دانشکده پرستاری و مامایی حضرت فاطمه (س)شیراز)

مقدمه:
پستان ها از لحاظ تولید شیر در دوره ی پس از زایمان، هماهنگی با دستگاه تولید مثلی دارند. هورمون های جنسی زنانه بر رشد پستان ها و تولید شیر (و هورمون های اختصاصی پرولاکتین) تاثیر می گذارند. پستانها با احساس جنسی هماهنگ هستند و یک جزء لاینفک از رفتار جنسی را تشکیل می دهند. رشد پستان ها در بزرگسالان مؤنث نشانه ی رویکرد او به زنانگی و تاکید بر زن بودن اوست. پستان ها خصوصا نوک آن از نسج نعوظی تشکیل شده است؛ نواحی کسب لذت در فعالیت جنسی می باشند. زنانگی با مدل پستانهای انحنادار تیپیک مشخص می شود در حالی که مردانگی با وجود قفسه ی سینه ستبر و پهن مشخص می شود . بدین جهت بیماریهای پستان احساسات متفاوتی را برمی انگیزد و ترسها و نگرانیهایی را پدید می آورد که به معاینه ی پستان توسط خود شخص یا جستجوی بی تاخیر مراقبت های تشیصی و درمانی تاثیر می گذارد. شایعترین مشکلات پستان را دیسپلازی (وضعیت فیبروکیستیک)، کانسر، فیبروآدنوم، گشادی مجرای پستانی و عفونتها تشکیل می دهند. هر چند این بیماری در خانمها پدید می آید لیکن در آقایان نیز قابل مشاهده است. کانسر نیازمند وسیعترین مراقبت پرستاری است. (کتاب فیپس صفحه ۴۱۱)

کانسر پستان شایعترین بدخیمی های زنان و دومین علت مرگ ناشی از کانسر در خانم های ۱۵-۵۵ ساله هستند. تخمین زده می شود که در ایالات متحده از هر ده زن یکی به کانسر پستان مبتلا خواهدگردید و شانس ابتلا با افزایش سن، زیاد می شود. شانس ابتلای یک خانم ۷۰ ساله ۶ برابر بیشتر از یک خانم ۴۰ ساله است. حدودا میزان شیوع کانسر پستان با سرعتی به طور متوسط ۲% در سال رو به افزایش است. میزان بقای ۵ ساله حدود ۶۵ % است که به علت شکست در تشخیص زودرس ضایعه و عدم مراجعه بلافاصله به پزشک پس ازکشف ضایعه اندک است. میزان شیوع کانسر پستان در زنان سیاهپوست کمی از سفیدان کمتر است.عوامل وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین و تشخیص بیماری در مراحل پیشرفته تر را به میزان بقای کمتر سیاهان نسبت داده اند.
کانسر پستان در زنان قبل و بعد از یائسگی پدید می آید حداکثر شیوع آن بین سنین ۴۵ و ۴۹ سالگی و در سنین ۶۵ سالگی است.
کانسر پستان صرفا یک بیماری منفرد نیست؛ بلکه به نسج گرفتار شده درپستان، وابستگی آن به استروژن و سن بیمار بهنگام شروع آن بستگی دارد. بدخیمی پستان در قبل و بعد از یائسگی با یکدیگر متفاوتند. پاسخدهی به درمان و پیش اگهی، در هر یک از بدخیمی ها متفاوت خواهد بود. (کتاب فیپس صفحه :۴۱۲-۴۱۵)

پیش آگهی خوب در سرطان پستان منوط به تشخیص زودرس، نوع کانسر موجود، فاکتورهای میزبان و تخریب درمانی کامل یا برداشت کامل تمام نسوج حاوی سلولی بدخیم، پیش از وقوع متاستاز است. آمار نشان می دهد که بالغ بر۵۰ % بیماران در هنگام تشخیص، بیماریشان در مراحل بالا با انتشار ناحیه ای و دوردست است. بدخیمی پستان در مردان در مراحل بالاتری تشخیص داده می شود. (کتاب فیپس صفحه ۴۱۵)
تشخیص به موقع و درمان فوری کانسر (قبل از بروز متاستاز) انجام گیرد معا ینه شخصی پستان، ماموگرافی، ویزیت توسط متخصص در امر تشخیص فوری بسیار حیاتی است . پرستار بیمار را تشویق به انجام معاینات شخصی پستان نماید و اهمیت معاینه شخصی پستان را گوشزد کرده و بیمارانی را که در خطر بروز کانسر قراردارند شناسایی کند. (کتاب لاکمن صفحه ۱۶۷)

هرچند اقدامات پیشگیرانه برای سرطان پستان هنوز نا شناخته اند، از طریق تشخیص و درمان زودرس می توان جلوی مرگ و میر ناشی از کانسر پستان را گرفت.
معاینه ی پستان توسط پزشک هر ۳سال یکبار برای زنان ۲۰-۴۰ سال) باید انجام گیرد. (کتاب لاکمن صفحه ۱۶۸)
تمامی خانمهای بالای ۴۰ سال، سالانه باید یکبار مورد معاینه قرارگیرند وخانمهای بالای ۳۰ سال که دارای سابقه فامیلی کانسر پستان دارند باید حداقل ۲ بار مورد معاینه قرار گیرند. طبق آمار تنها ۷۵ % از خانمهای امریکایی و تنها ۱۰ % از خانمهای سیاه پوست سالانه یکبار توسط پزشک معاینه می شوند. کمبود معاینه در زنان کم سواد و کم درآمد و سیاهپوست بیشتر جلب توجه می کند.
قابل دسترس ترین وسیله جهت شناسایی زودرس ضایعات پستان، معاینه پستان توسط خود شخص است. (BSE) هرچند ۹۰ % تمامی کانسرهای پستان از طریق معاینه شخصی موردشناسایی قرار می گیرند، ولی بسیاری از آنها تا ماه ها گزارش نمی شوند. ترس از دست دادن عضو و هراس از مرگ دو علت عمده ایست که خانمها در مراجعه ی پزشکی و درمان تاخیر می نمایند و به هنگام شناسایی یک تومور برروی ترس های خود ریسک کرده و تعلل می ورزند.
زنان سیاهپوست بیش از هر بیماری دیگر از کانسر پستان بیمناکند. برخی خانمها به خاطر اجتناب از مخارج یا شرم و خجالت معاینه یا با استدلال جزئی بودن مشکل مراجعه نمی کنند.
در سالهای اخیر وارد اجتماع شدن بسیاری از خانمهای ماستکتومی شده و تداوم فعالیت آنها در زندگی، تشویقی برای سایر خانم ها بوده است. (کتاب فیپس صفحات ۴۱۴–۴۱۷)

میزان خطرات بیمای را به زنان آموزش دهید. زنان مست و پرخطر شامل زنان سنین ۵۵ سال به بالا، مجردها، اولین حاملگی بعد از ۳۰ سالگی و سابقه فامیلی کانسر پستان می باشد. زنان می توانند با تغییر شیوه ی زندگیشان، خطر بروز بیماری پستان را کاهش دهند. توصیه های زیر می تواند خطر بروز این مشکل را کاهش دهد:

1. رژیم غذایی کم چرب نقش مهمی در پیشگیری دارد.
2. الکل خطر بروز بیماری را افزایش می دهد.
3. مصرف کلم و گل کلم با تبدیل استروژن به فرمهای غیرسرطان زا، شانس بروز کانسر را کاهش می دهد.
4. ویتامین A، مواد بتاکاروتن دار، پرتقال و سبزی های تیره از رشد سلول های غیرطبیعی جلوگیری می کنند.
5. بعضی حبوبات تولید استروژن را متوقف می کند.

ماموگرافی تومورهای کوچک را قبل از آنکه به دنبال معاینه پستان کشف شوند؛ متوقف می کند. در مورد ماموگرافی اولین عکس را در سنین ۲۵-۳۹ سالگی بگیرید. برای سنین ۴۰-۵۰ هر یک تا دو سال و برای زنان بالای ۵۰ سال سالانه ماموگرافی انجام دهید. (کتاب لاکمن صفحه ۱۶۸)

1. افزایش سن (بالاترین خطر برای ابتلا در سنین بعد از ۵۰ سالگی است). (برونر ص۱۵۷)
2. سابقه فامیلی کانسر پستان و ابتلاء مادر، خواهر یا فامیل درجه ۱
3. در صورتی که یک پستان دچار سرطان شده باشد در هر سال ۱ درصد خطر ابتلای سرطان در پستان سال افزایش می یابد.
4. زنانی که فامیل درجه یک آنها مبتلا شده دو برابر دیگران در معرض خطر هستند.
5. اگر مادر قبل از ۶۰ سال مبتلا شده باشد خطر افزایش می یابد.
6. اگر سرطان در دو نفر از اعضای درجه یک ایجاد شده؛ فامیل ایجادشده باشد خطر ۴ تا ۶ برابر می شود. (برونر صف: ۱۵۶)
7. ساکنین امریکای شمالی یا شمال اروپا
8. سابقه رادیوتراپی پستان
9. قرارگرفتن در معرض تابش پرتوهای یونیزان در سنین بین بلوغ تا ۳۰ سالگی (ب ص ۱۵۷)
10. سابقه بیماری پرولیفراتیو
11. وجود تغییرات دیسپلاستیک پارانشیم در ماموگرافی
12. سن بالای ۳۰ سال در اولین حاملگی
13. وضعیت اقتصادی اجتماعی بالا
14. منارک زودرس (قبل از ۱۲ سالگی بص۱۵۷) یا منوپوزدیرس (ایجاد منوپوز قبل از سن ۳۵ سالگی ریسک کانسر پستان را به یک سوم زمان منوپوز طبیعی کاهش می دهد.)
15. نازایی
16. سابقه قبلی سرطان رحم، تخمدان و کولون
17. قرص های ضدبارداری (هنوز در حال تحقیق است.)
18. هورمونهای اگزوژن
19. قد و وزن بالاتر از میزان متوسط
20. رژیم غذایی غنی از چربی
21. مصرف الکل و شراب (بص۱۵۷)
22. اختلال فونکسیون تخمدان و هیپوفیز
23. ژنتیک
24. BRCA_2 یا BRCA_1 جهش ژنی احتمال ۵۰ تا ۹۰ درصد (کتاب برونر صفحه: ۱۵۷)
25. وجود بیماری خوش خیم پستان یا هیپرپلازی اتیپیک (خطر ۴ برابر بص۱۵۷) LCIS (کتاب لاکمن صفحه: ۱۶۶)

1. ورزش شدید و مرتب به دلیل:
   1. به تاخیر انداختن منارک
   2. کاهش ذخیره چربی بدن
2. توقف قاعدگی
3.  کاهش تعداد دوره های قاعدگی تخمدانی
4.  شیردهی
5.  یک دوره بارداری کامل قبل از ۳۰ سال(کتاب برونرصفحه: ۱۵۶)

معاینه پستان شامل موارد زیر است:

• معاینه سینه ها طبق الگوی مداوم و منظم
• بررسی تمام سطوح بدن: پستان، دنباله پستان و زیر بغل
• معاینه تمامی عمق بافت (استفاده از انگشتان و اعمال فشار)
• کنترل مایعات دفعی، مشاهده پستان ها و لمس نمودن انها جهت دریافتن تغییرات احتمالی
• گزارش هرگونه تغییر به پزشک

انواع مختلف مرحله بندی برای کانسر وجود دارد:

1. اندازه زاویه اولیه
2. میزان انتشار سلولهای سرطانی به گره‌های لنفاوی موضعی
3. وجود یا عدم وجود متاستاز

معمولا از سیستم TNM استفاده می شود که کانسر پستان را بر طبق خصوصیات تومور اولیه (T)، درگیری غدد لنفاوی موضعی (N) و متاستاز دوردست (M) طبقه بندی می کنند.

• Tx: عدم وجود تومور اولیه
• T0: عدم شواهدی دال بر تومور اولیه
• Tis (کارسینوم in siut): کارسینوم اینتراداکتال، کارسینوم لوبلر in situ با بیماری پاژه نوک پستان
  • بدون وجود تومور ۲cm یا کمتردر بیشترین قطرش
  • T1 :2cm یا کمتر در بیشترین قطرش
  • T1a :5/0 cm یا کمتر در بیشترین قطرش
• T1b: بزرگتر از ۵/۰ cm ولی کمتر از یک سانتیمتر (در بیشترین قطرش)
• T1c: بزرگتر از ۱ cm ولی کمتر از ۲ سانتیمتر (در بیشترین قطرش)
• T2: بیشتر از cm 2 ولی کمتر از cm 5 در بزرگترین قطرش
• T3: بزرگتر از cm 5 در بیشترین قطرش
• T4: تومور با هر اندازه که باشد همراه با انتشار مستقیم به دیواره قفسه سینه یا پوست
• T4a: انتشار به قفسه سینه
• T4b: ادم به صورت شبه پوست پرتقالی (peau dorange) یا زخمی شدن پوست پستان یا وجود ندولهای ماهواره ای شکل (satellite skin nodules) محدود به همان پستان
• T4c: وجود T4a و T4b
• T4d: کارسینوم التهابی
• Nx: فقدان درگیری گره های لنفاوی موضعی
• N0: عدم متاستاز به گره های لنفاوی موضعی
• N1: متاستاز به گره های لنفاوی متحرک و یک طرف زیر بغل
• N2: متاستاز به گره های لنفاوی یک طرف زیر بغل که به یک یا چند ساختمان مجاور چسبتدگی پیدا کرده است.
• N3: متاستاز به گره های لنفاوی پستانی داخلی یک طرف از بدن
• Mx: عدم متاستاز دور دست
• M0: عدم شواهدی دال بر متاستاز دوردست
• M1: متاستاز دوردست از جمله انتشار به گره‌های لنفاوی فوق ترقوه ای یک طرف بدن (کتاب لاکمن صفحه:۱۷۲)

کانسر پستان به طور تیپیک به صورت یک توده منفرد یکطرفه ومشخصا در ربع فوقانی خارجی پستان مشخص میشود. این توده معمولا بدن درد، غیرحساس، سفت، بدشکل وغیرمتحرک بوده ۶۴-۷۰ درصد کانسرهای پستان به صورت یک توده قابل لمس بوده که توسط بیمار کشف میشود. ۳۰-۴۰ % تومورها توسط ماموگرافی تشخیص داده میشود. ( لاکمن ص۱۶۹و۱۷۰)
ضایعات نرم نیستند و دارای مرزهای نامنظم اند ودر کپسول قرارنگرفته اند. شکایت از درد منتشر و حساسیت پستان هنگام قاعدگی معمولا با بیماری خوش خیم پستان همراه است. درد شدید هنگام مراجعه ممکن است همراه با سرطان در مراحل آخر باشد.
زنان ممکن است به دلیل گودی و فرورفتگی پوست پستان و حالت پوست پرتقالی (وضعیتی که به دلیل تورم ناشی از انسداد جریان لنف در لایه های پوست ایجاد می شود) به پزشک مراجعه کنند. تورفتگی نوک پستان و ضایعات با چسبندگی به جدارقفسه سینه نیز ممکن است مشهود باشند. گرفتاری پوست با زخم و ضایعات عفونی قارچی خود را نشان دهد. این علایم کلاسیک نشان دهنده سرپستان در مراحل آخر هستند. (کتاب برونر صفحه: ۱۵۶)

از جمله اقدامات تشخیصی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. عکس سینه
2. شمارش کامل سلولهای خونی
3. تست های بیوشیمیایی کبد
4. ماموگرافی پستان
5. اسکن استخوان و کبد (نتایج مثبت کاذب به همراه داشته و معتقدند اسکن برای بیماران با مرحله IV یا کسانی که آنزیم کبدی غیرطبیعی دارند، به کار می رود.)
6. معیارهای توموری: می توان به آنتی ژن کارسینو امبریونیک ( CEA)، فریتین و HCG اشاره کرد. (کتاب لاکمن صفحه :۱۷۰)

روشهای تشخیص بافتی و هیستولوژی کانسر پستان شامل موارد زیرند:

• آسپیراسیون با سوزن ظریف FNA
• بیوپسی باز یا خارج کردن توده
• بیوپسی از طریق برش بافت
• بیوپسی مرکزی
• مشخص کردن محل تومور با کمک سوزن
• بیوپسی استریوتاکتیک (کتاب برونرصفحه : ۱۵۷)

تستهای تشخیصی شامل موارد زیر هستند:

1. ماموگرافی: درشناسایی زودرس ضایعات پیش از رسیدن به مرحله قابل لمس مورد استفاده قرار می گیرد. کانسرهای زودرس غالبا به صورت نقاط متراکم کوچک با کلسیفیکاسیون نقطه ای در داخل آنها به راحتی روی فیلم مشاهده نمود. ۹۷_۸۰ درصد موفق است.
2. زرورادیوگرافی zeroradiography در پیش آگهی درمان عالی است. در مرحله پره گلینکال، ۱ تا ۲ سال پیش از لمس ضایعات ۱cm برسند تشخیص می دهد.
3. ترموگرافی termography: اندازه گیری گرمای خارج شده از پستان که بیماریابی کم ارزشی است؛ زیرا
   1. گاهی بافت خودش گرمتر است و
   2. برخی ضایعات بدخیم گرم نیستند.
4. اولتراسوند: برای تشخیص توده های کیستیک
5. دیافانوگرافی Diaphanography (اسکن با نور)
6. توموگرافی کامپیوتری (CT): ممکن است در تشخیص استفاده شود اما تاثیر واضح بیشتری در تشخیص زودرس بیمار به جا نهاده است. سرطان پستان قادر به جذب ماده ی حاجب یددار است که در شناسایی بدخیمی کوچک در پستان متراکم مورداستفاده قرار می گیرد.
7. MRI نسج پستان را از نظر شیمیایی موردبررسی قرارمی دهد.
8. بیوپسی: بین ضایه خوش خیم و بدخیم تمییز قایل می شود و در شناسایی تغییرات پیش از بدخیمی و قبل از بروز سرطان مورد استفاده قرار می گیرد. در واقع راه قطعی در تشخیص خوش خیم و بدخیم بودن یک توموراست.

قبلا به دنبال بیوپسی فوری که به هنگام جراحی برمی داشتند در صورت لزوم بلافاصله عمل ماستکتومی رادیکال هالستد را انجام می دادند.
امروزه روشن شده است که کانسر پستان طبق یک الگوی منظم انتشار نیافته و سلولهای تومورال از طریق جریان خون به اعضاء دیگر نظیر استخوان، ریه، مغز و کبد متاستاز می دهد. به این دلیل از اعمال جراحی رادیکال همراه با رادیوتراپی، هورمون تراپی، پرتودرمانی و شیمی درمانی استفاده می شود. (کتاب لاکمن صفحه:۱۷۱)

بیشتر بدانیم: آشنایی با داروهای رایج شیمی درمانی و مراقبتهای پرستاری

برای زنان غیریائسه و بدون درگیری غدد لنفاوی، که در معرض خطر عود باشند؛ شیمی درمانی توصیه شده است. در مورد زنان یائسه بدون درگیری غدد لنفاوی، صرف نظر از وضعیت گیرنده های هورمونی شیمی درمانی توصیه نمی شود. در زنان قبل از یائسگی با درگیری غدد لنفاوی، شیمی درمانی یاری کننده توصیه می شود. بعد از یائسگی، اگر بیمار از نظر گیرنده های استروژن مثبت باشد، هورمون درمانی توصیه می شود. تنها زنان دچار تومور بزرگتر از ۱cm بلکه تمام زنان مبتلا به سرطان مهاجم پستان، باید شیمی درمانی سیستمیک دریافت کنند. (کتاب برنر صفحه : ۱۵۹-۱۶۰)

دارودرمانی یا شیمی درمانی کمک (adjuvant chemotherapy) به دنبال برداشتن تومور توسط جراحی استفاده می شود. هدف از این روش بالابردن شانس بقاء و کیفیت زندگی فعلی می باشد.
قبل از سال ۱۹۸۸ زنان سنین قبل از یائسگی را که سرطان پستان با درگیری غدد لنفاوی داشتند تحت شیمی درمانی قرار می دادند. در سال ۱۹۸۸، شیمی درمانی و هورمون تراپی را برای تمام زنان مبتلا به کانسر پستان با یا بدون درگیری غدد لنفاوی انجام دادند.

هورمون تراپی کمکی احتمالا در زنان قبل از سن یائسگی با مرحله T1 و عدم درگیری گره لنفاوی و داشتن رسپتور حساس به استروژن- پروژسترون بکاررفته و ممکن است از شیمی درمانی در این موارد کمک گرفته شود یا نشود. بطور تیپیک پس از گذشت چند هفته اول جراحی یا جهت تکمیل رادیوتراپی از شیمی درمانی در این موارد به کار می رود. از داروهای شیمی درمانی می توان به سیکلوفسفاماید، ۵- فلوئوراسیل و متوترکسات و نیز دوکسی روبیسین، پردنیزون، تیوتپا و ون کریستین اشاره کرد. اخیرا شیمی درمانی با دز بالا همراه با پیوند مغز استخوان برای درمان زنان مبتلا به کانسر پستان بکاررفته و پیوند مغزاستخوان را بیشتر در مراحل II ،III و IV تومور انجام می دهند.

بعد از جراحی نگهدارنده پستان، برای کاهش شانس عود موضعی و ریشه کنی هرنوع بقایای میکروسکوپی سلولهای سرطانی به دنبال خارج کردن تومور یک دوره پرتودرمانی خارجی انجام می شود. در صورتی که پرتودرمانی ممانعت داشته باشد تنها راه درمان، ماستکتومی است. معمولا پرتودرمانی حدود ۶ هفته بعد از جراحی انجام می شود تا ناحیه برش التیام یابد. طی پرتودرمانی خارجی، اشعه بوسیله یک دستگاه شتاب دهنده خطی تابانده می شود. پرتودرمانی طی ۵-۷ هفته به طور روزانه انجام می گیرد و اشعه به تمام ناحیه پستان تابانده می شود.علاوه بر این یک دوز متراکم اشعه یا تقویتی (Boost) از طریق الکترون ها به ناحیه اولیه سرطان تابانده می شود. با جوهر ثابت علامتهای کوچکی روی پوست برای تعیین ناحیه ای که اشعه تابانده می شود گذاشته می شود. امروزه پرتودرمانی به دنبال ماستکتومی رایج نیست ولی در مورد بعضی از بیماران هنوز انجام می شود. هنگامی که توده به طور موضعی گسترش یافته باشد (درگیری جدار سینه، تعداد ۴ و یا بیشتر از غددلنفاوی مثبت یا تومور بزرگ (بزرگتر از ۵ cm)).
روش دیگر پرتودرمانی، استفاده از پرتوحین عمل جراحی است (IORT)، که یک دوز پرتودرمانی در محل جراحی فورا بعد از لامپکتومی داده می شود. مهمترین عارضه پوستی در این روش تغییرات پوستی و خستگی است.

پرتودرمانی معمولا به خوبی تحمل می شود. عوارض جانبی موقتی و گذرا هستند و معمولا شامل واکنش خفیف تا متوسط پوستی و خستگی می باشد. معمولا حدود ۲ هفته بعد از درمان خستگی بروز می کند و تا چند هفته پس از کامل شدن پرتودرمانی ادامه می یابد. خستگی می تواند افسرده کننده باشد، رفت و آمدهای مکرر به واحد پرتودرمانی برای درمان هم می تواند موجب افسردگی بیمار شود. باید به بیمار اطمینان داده شود که احساس خستگی یک امر عادی است و علامت عود بیماری نیست. عوارض نادر پرتودرمانی به پستان شامل پنومونی، شکستگی دنده و فیبروز پستان می باشند.

رهنمودهای پرستاری برای این بیماران شامل حفظ تمامیت پوست حین و بعد از درمان است:

1. استفاده از صابون های ملایم و به حداقل رساندن مالش پوست حین شستشو
2. اجتناب از صابون های عطری یا افشانه های (دئودورانت) معطر
3. استفاده از لوسیون های هیروفیلیک (اوسرین، لوبری درم، آکوافور) برای رفع خشکی پوست
4. در صورت خارش، استفاده از صابون های ضدخارشی که پوست را خشک نکنند. (آوینو)
5. اجتناب از پوشیدن لباس های تنگ، پستان بندهای فنری، حرارت و برودت بیش از حد و تابش اشعه ماوراء بنفش

بیماران ممکن است متوجه قرمزی بیش از حد و بندرت گسیختگی پوست در ناحیه تابش دوز متراکم اشعه بشوند. موارد مهم در مراقبتهای پیشگیری شامل آموزش به بیمار برای به حداقل رساندن تابش آفتاب بر نواحی تحت درمان به مدت یک سال و اطمینان دادن به بیمار در مورد اینکه درد تیر کشنده و سوزش خفیف در پستان جزء واکنش های طبیعی نسبت به پرتودرمانی است مشهود می باشند. (برونر صفحه ۱۶۳_۱۶۴)

معمولا قبل از اینکه کارسینومهای پیشرفته موضعی (مرحله III) را جراحی کنند از این روش استفاده می شود.
هدف از این روش در واقع ارزیابی پاسخ بیمار به درمان بوده و در زنانی که تومور پستان بزرگتر از ۵ cm در سینه یا اگزیلا دارند ممکن است قبل از جراحی یا رادیوتراپی سخت این نوع شیمی درمانی قرارگیرند. با این روش با کوچک کردن تومور، شانس انتشار آن را کاهش می دهند.
از آنجایی که داروهایی نظیر متوترکسات و Fu-5 برروی سلولهای در حال رشد اثر می گذارند لذا بطور همزمان استروژن تجویز می کنند تا رشد سلولی را تحریک کرده و اثرات داروها به حداکثر برسد. روش کار به این شکل است که داروهای اختصاصی سیکل سلولی (متوترکسات و Fu-5) را روز هشتم و تاموکسی فن را روز دهم تا چهاردهم تجویز کرده و گاهی از تجویز روزانه دوکسی روبیسین و سیکلوفسفاماید استفاده می شود. سپس یک سیکل درمانی جدید از همان داروها را روز بیست و دوم شروع کرده بطوری که ۱۷ دوره درمانی برای زنان مبتلا ارائه می کنند. معمولا جراحی و رادیوتراپی در موارد زیر به کار می رود:

• به دنبال استقرار یافتن بیماری (stable)
• قابل لمس نبودن تومور
• موارد پیشرفته بیماری و یا در حوالی سیکل نهم. (لاکمن ص۱۷۵-۱۷۶)

عواملی که در کنترل عوارض شیمی درمانی اثر دارد؛ آمادگی بسیار دقیق آموزشی و روانی است که توسط پرستار انکولوژی، متخصص انکولوژی، مددکار اجتماعی و سایر اعضای تیم بهداشتی در مقیاس وسیع به بیماران و خانواده آنها ارائه می شود. عامل دیگردسترسی به داروهای شیمیایی تخفیف دهنده عوارض تهوع و استفراغ است.
عوارض شایع جسمی در شیمی درمانی پستان شامل تهوع، استفراغ، تغییر در حس چشایی، آلوپسی (ریزش مو)، التهاب پوست، خستگی، افزایش وزن و تضعیف مغز استخوان می باشند. علاوه بر این، زنان قبل از یائسگی ممکن است دچار قطع موقت یا دائمی قاعدگی شوند که منجر به ناباروری می شود. سیستیت هموراژیک و التهاب ملتحمه شیوع کمتری دارد. افزایش وزن بیش از ۱۰ پوند در نیمی از بیماران ایجاد می شود. ورزش های ایروبیک و اثرات کاهش اضطراب آنها ممکن است در کاهش وزن و بهبود روحیه بیمار موثر باشد. دوکسوروبیسین اگر از ورید به خارج نشت کند می تواند برای بافت ها سمی باشد، بهمین دلیل معمولا آنرا رقیق کرده و از راه یک ورید بزرگ تزریق می کنند. داروهای آرامبخش و ضدتهوع و روش های آرام سازی و تجسم بینایی می توانند موجب تخفیف حالت تهوع و استفراغ شوند. دوکسوروبیسین و پاکلی تاکسل معمولا موجب آلوپسی می شوند، بنابراین تهیه یک کلاه گیس قبل از ریزش مو می تواند از صدمات روحی همراه با آن پیشگیری کند. به بیمار اطمینان داده شود بعد از تکمیل درمان موهای جدید رشد می کنند؛ هرچند رنگ و ضخامت تار موها ممکن است با قبل متفاوت باشند. (ب ص 165)

1. DCIS توده برداری یا TM تاموکسیفین برای توده برداری
   1. مرحله اول – ۲ تا ۰ cm MRM یا BCT برای تمام تومورهای مهاجم برای BCT
   2. مرحله دوم– ۲ تا ۵ cm MRM یا BCT نوع درمان به اندازه تومور و وضعیت غدد لنفاوی بستگی دارد برای BCT
   3. مرحله سوم– بزرگتر از ۵ cm MRM بعد از عمل و احتمالا قبل از عمل بعد از MRM به دیواره قفسه سینه و احتمالا غدد لنفاوی زیر بغل
   4. مرحله چهارم– بیماری متاستازی تیک توده برداری یا MRM برای کنترل گسترش بیماری و یا تسکین برای کنترل گسترش بیماری و یا تسکین
2. DCTS: کارسینوم مجرایی درجا
3. TM: ماستکتومی کامل
4. BCT: درمان نگهدارنده ی سینه (توده برداری و خارج کردن غدد لنفاوی زیر بغل)
5. MRM: رادیکال ماستکتومی تعدیل شده

از آنجایی که بعضی از تومورها دارای رسپتورهای پروتئینی (اختصاصی برای استروئیدهای مشخص) هستند لذا به هورمون درمانی جواب می دهند. این رسپتورهای پروتئینی قادرند که با استروژن، پروژسترون، آندروژن و کورتیکواستروئید باند می شوند. لازم است نمونه جهت بررسی عیار رسپتور استروژن و پروژسترون به آزمایش فرستاده شود. اگر نتیجه بررسی ۱۰ فمتومول یا بیشتر باشد بافت سرطانی دارای رسپتور استروژنی مثبت ونیز رسپتور پروژسترونی مثبت می باشد و حاکی از آن است که تومور به خوبی به هورمون درمانی پاسخ می دهد. این روش می تواند در درمان متاستازهای استخوانی استخوانی و درگیری گره های لنفاوی، پوست، ریه و باقی ماندن بافت پستان، موفقیت آمیز باشد اما در متاستازهای کبدی و مغز کمتر جواب می دهد. (لاکمن صفحه: ۱۷۶-۱۷۷)

پیوند مغز استخوان (BMT) شامل برداشتن مغز استخوان بیمار و بعد تجویز دوز بالای داروهای شیمی درمانی است. سپس مغز استخوان بیمار، که در معرض داروی شیمی درمانی نبوده، مجددا از طریق وریدی به بیمار تجویز می شود. بیمار در طی درمان تحت آمادگی، آموزش و حمایت ویژه قرار می گیرد. (کتاب برونرصفحه:۱۶۹)

هدف از بکارگیری رادیوتراپی در درمان کانسر پستان موارد زیر است:

1. هدف اول اینست که ممکن است کانسر ناشناخته بعد از شناسایی تومور و برداشتن آن توسط بیوپسی، پابرجا باشد. البته میزان شانس بقاء این روش نیز همانند ماستکتومی است.
2. از آنجایی که اشعه ممکن است شانس بروز رویش مجدد تومور را در بافتهای باقیمانده یا مجاور پستان افزایش دهد لذا بیشتر برای سنین بالای ۳۰ سال بکار می رود.
3. اگرچه ممکن است تغییرات ناخوشایند فیبروتیک یا پیگمانته بدنبال رادیوتراپی پستان روی دهد ولی با این وجود در اکثر موارد تغییرات پوستی ناچیز است.

رادیوتراپی در درمان موارد زیر بکار می رود:

1. بدنبال لامپکتومی یا ربع برداری کنترل موضعی مرحله و یا مرحله تومور از تاباندن اشعه به پستان و دیواره زیرین قفسه سینه استفاده می شود. در زنانی که بعلت داشتن مشکلات قلبی، انجام جراحی غیرممکن باشد می توان از رادیوتراپی پستان استفاده کرد.
2. ممکن است رادیوتراپی بدنبال درگیری قفسه سینه و یا برای کنترل موضعی بعد از ماستکتومی (با درگیربودن حاشیه ها) انجام شود. در موارد پیشرفته یا خطر بروز متاستاز به زیر بغل از تابش اشعه به زیر بغل استفاده می شود.
3. اگر گره های لنفاوی زیربغل درگیر باشد به منطقه بالای کلاویکول اشعه داده می شود.
4. ممکن است در مورد متاستازنیاز به تابانیدن اشعه به مغز، استخوان یا پوست باشد.
   

زنانی که برای این عمل انتخاب می شوند واجد شرایط زیر می باشند:

1. ضایعات کمتر از ۵cm
2. فقدان گره های لنفاوی بی حرکت یا بزرگ زیر بغلی
3. عدم وجود بیماری مشخص
4. عدم درگیری اطراف محل جراحی
5. پستان هایی که براحتی توسط ماموگرافی ارزیابی می شوند.
   

رادیوتراپی را می توان توسط یک منبع خارجی و کاشتن ایریدیوم انجام داد. با کمک ماشین کبالت یا دستگاه تسریع کننده خطی (linear) مقدار ۵۰۰۰ راد اشعه را در طی مدت ۵ هفته (هفته ای ۵ روز) به روش تابش خارجی به بیمار می دهند. برای کاشتن ایریدیوم (Ir192) نیاز به بستری کردن بیمار به مدت ۲-۳ روز می باشد. این عمل را می توان تحت بی حسی موضعی انجام داد. مدت زمانی که دانه ها باید در موضع بمانند ۲-۳ روز بوده و چون بیمار نباید از محوطه ی خانه خویش خارج شود ممکن است برای بیمار ایجاد ناراحتی کند.

عوارض جانبی رادیوتراپی پستان عبارت است از:

1. تغییرات موقتی پوستی از جمله: خارش، خشکی، حساسیت، تورم و پوسته ریزی خشک
2. خستگی
3. خشکی گلو (بندرت) در هفته های اول به علت اثر روی مخاط دهان روی می دهد و یا احساس یک (توده در گلو) که با غذاخوردن تداخلی ندارد.
4. پنومونی (بندرت) که با سرفه های خشک و تنگی نفس مشخص می شود. (به علت تغییرات التهابی ناشی از اشعه)
5. تورم بازو (بندرت) ممکن است بدنبال رادیوتراپی زیربغل بروز کند.
6. شانس بروز شکستگی های دنده بدنبال تابانیدن اشعه به قفسه سینه، بالا می رود. (ل.ص ۱۷۲-۱۷۵)

جراحی در تشخیص و درمان اکثر سرطانهای پستان اهمیت دارد. اگرچه بعضی از اعمال جراحی نظیر ماستکتومی رادیکال اصلاح شده (modified) سبب نازیبایی می شود ولی جراحی های کوچک نظیر لتمپکتومی یا ربع برداری این عیب را ندارد. تخلیه گرههای لنفاوی زیربغل برای تشخیص مرحله بندی تومور بکار می رود.
گاهی به عنوان یک روش پیشگیری از کانسر در زنانی که ریسک بالای کانسر دارند؛ عمل ماستکتومی انجام می دهند که اصطلاحا به آن ماستکتومی پروفیلاکتیک اطلاق می شود.
جراحی ترمیمی ممکن است بلافاصله و یا بعدا انجام گیرد. البته اقدام اخیر تنها در زنان پرخطر انجام گرفته و در خانم‌هایی که کانسر پستان یک طرفه دارند شانس بروز کانسر در سینه مقابل ۷-۴ برابر بیشتر از زنان معمولی است. عوارض احتمالی جراحی پستان شامل ادم لنفاوی، عفونت، تروما، هماتوم و سلولیت بوده و ضروری است که پرستار کلیه عوارض فوق را قبلا برای بیمار شرح دهد. (ل. ص:۱۷۸)

بیشتر بدانیم: جراحی سرطان پستان

اعمال جراحی کانسر پستان شامل لامپکتومی، ربع برداری، MRM، ماستکتومی رادیکال اصلاح شده و تخلیه گره‌های لنفاوی زیربغل از رایجترین اعمال جراحی کانسر پستان محسوب می شود.

در این جراحی، توده تومورال و مقداری از بافت سالم اطراف را برمی دارند. لامپکتومی معمولا با اولین شکاف و برداشتن تومور خاتمه یافته ولی گاهی در مواردی که اطراف محل بیوپسی اصلی دچار ضایعه باشد نیاز به یک شکاف مجدد است.

در این عمل، ربعی از پستان را که کانسر در آن وجود دارد، برمی دارند. البته برای اطمینان بیشتر یک قسمت از بافت سالم اطراف کانسر همراه با پوست و فاشیای عضلانی زیرین را نیز در می آورند.

شایعترین ماستکتومی بوده و در آن تمامی پستان، گره های لنفاوی زیربغل و پوست زیرین را بر می دارند.

در این عمل گره های لنفاوی یک طرف زیربغل را درآورده و در واقع قسمتی از جراحی ماستکتومی اصلاح شده وماستکتومی استاندارد می باشد. این روش به عنوان یک روش درمانی در زنانی که بیوپسی کرده اند و بافت کوچک سرطانی با اطرافش برداشته شده است؛ بکار نمی رود بلکه با تخلیه این گره‌ها می توان تومور را مرحله بندی کرد و نیاز احتمالی به شیمی درمانی را مشخص کرد.

این اقدام جراحی، شامل رزکسیون بافت پستان و مقداری از پوست ترقوه به سمت حاشیه دنده و نیز از خط میانی به طرف عضله پهن پشتی (latissimus dorsi) می باشد. همچنین دنباله آگزیلا و فاشیای پکتورال را در می آورند ولی گره های لنفاوی زیر بغل را درمی آورند (به طوری که تومور و گره های لنفاوی همراه با مقداری از بافت سالم اطرافش برداشته می شود). نتایج رضایت بخش این درمان و مرگ و میر حاصله و نیز کاربرد این عمل در کانسر ابتدایی پستان، رو به افزایش است.

در این شیوه گره های لنفاوی داخلی پستان و به علاوه همان ساختمان هایی که در رادیکال ماستکتومی استاندارد اشاره شد، برداشته می شود. از آنجایی که این عمل نسبت به رادیوتراپی در پیشگیری از عود مجدد متاستازهای داخل پستانی کمتر مؤثرمی باشد لذا طرفداران آن نیز روز به روز کمتر می شود.

اووفورکتومی دو طرفه که یک فرمی از هورمون تراپی است در زنان بالای ۸۰ سال بکار می رود. ممکن است برای از بین بردن اختگی (توقف عملکرد تخمدان ها) از رادیاسیون تخمدان ها استفاده می شود. گاهی این عمل را تا ۲ ماه ادامه می دهند. در خانمهای بعد از سنین یائسگی یا اخته شدن می توان جهت کم کردن هرچه بیشتر مقادیر استروژن از اقداماتی نظیر آدرنالکتومی دو طرفه یا هیپوفیزکتومی (برداشتن قسمت قدامی هیپوفیز) استفاده کرد. به دنبال اقدام اخیر، کورتیزون روزانه به عنوان یک درمان جایگزینی داده می شود تا از بحران آدرنال جلوگیری شود. همچنین کمبود هورمون تنظیم کننده نمک بدن را می توان با تجویز فلودروکورتیزون استات (فلوریفن) جبران کرد. بدنبال هیپوفیزکتومی نیز نیاز به تجویز روزانه کورتیزون، هورمون تیروئید، هورمون های هیپوفیز خلفی (از قبیل ADH یا وازوپرسین) می باشد. ضروری است که بدنبال آدرنالکتومی دوطرفه یا هیپوفیزکتومی، بیماران یک دستبند هویت (بیماران آدیسون) همیشه همراه داشته باشند. همچنین باید کارتی که در آن روز و نوع داروهای جایگزینی ثبت شده باشد، به همراه ببرد.

بازسازی و ترمیم پستان را می توان به دلخواه زنانی که ماستکتومی شده اند انجام داد. باید بیمار را نسبت به طولانی بودن جراحی، مرحله بیماری خویش، نیاز به شیمی درمانی یا رادیوتراپی و نیز نتایج بعد از عمل، آگاه نمود. پرستار باید اعمال مختلف جراحی را به خوبی بشناسد تا به سوالات بیمار پاسخ دهد.
ترمیم پستان در ایجاد فیزیکی بدنی مناسب و برقراری تقارن پستان ها مفید است. بیمار را در امر تصمیم گیری برای جراحی ترمیمی و آماده سازی های قبل از عمل، یاری دهید. انتخاب شخصی جراحی ترمیمی این امکان را به بیمار می دهد که با ماستکتومی قبلی خویش سازش پیداکند. پرستار باید اطلاعاتی پیرامون جراحی ترمیمی جمع آوری کند. (ل. ص: ۱۷۸-۱۸۰)
در ارتباط با ایمنی عمل، خطرات معمولی جراحی شامل عفونت، واکنش احتمالی به بیهوشی و احتمال نامطلوب شدن از نظر زیبایی و ظاهری می باشند. جراحی ترمیمی در موارد سرطان پیشرفته موضعی سرطان های متاستاتیک یا سرطان التهابی منع انجام دارد. بازسازی پستان با درمان سیستمیک تداخلی ندارد و اثری بر روی خطر عود سرطان نیز ندارد. بعضی از زنان حس می کنند که جراحی ترمیمی بلافاصله بعد از ماستکتومی، موجب کاهش احساس فقدان پستان و بدشکلی می شود. گاهی بدلیل سفتی بیش از حد پوست و بافت زیرجلدی نرم و قابل ارتجاع و جریان خون کافی در ناحیه به موفقیت عمل ترمیمی کمک می کند. (ب. ص: ۱۷۰-۱۷۱)

خواندن این مطلب مفید است: جراحی های ترمیمی و زیبایی سینه

روش های پیوند بافت: این جراحی با استفاده از فلپ پوستی عضلانی عضله راست شکمی به ناحیه پستان، عضله سرین (گلوتئال)، یا پشتی (دورسی لاتیموس) انجام می گیرد. بیشتر از همه، فلپ TRAM مورد استفاده قرار می گیرد و مراقبت بعد از عمل شامل کنترل از درن و بررسی محل عمل از نظر گردش خون و تغییرات آن است. بیماران محدودیت فعالیت بیشتری دارند و در خطر عوارض تنفسی هستند. برای کاهش فشار روی ناحیه برش، سرتخت به میزان ۳۰ درجه بالا آورده می شود و زانوی بیمار خم می شود تا روی برش شکمی فشار کمتری وارد شود. برای کنترل تهوع و استفراغ داروهای ضد تهوع و استفراغ داده می شود و برای تسکین درد و ناراحتی مسکن تجویز می شود. یکی از اقدامات مهم بررسی پرستاری، بررسی خونرسانی بوسیله مشاهده رنگ و حرارت پستان تازه ترمیم شده است. پیدایش لکه های پوستی یا کاهش واضح حرارت بلافاصله به جراح اطلاع داده شود. ترشح بیش از اندازه نیز باید گزارش شود. به بیمار توصیه شود تا وقتی جراح اجازه نداده از بستن پستان بندهای سفت و تنگ و فنری خودداری کند. بیمار باید تا یک ماه بعد از جراحی از بالاآوردن بازو در سطح بالاتر از شانه و بلندکردن بیشتر از ۵ پوند وزن خودداری کند تا روی ناحیه برش فشار وارد نشود.

همه ی زنان ممکن است کاندید جراحی ترمیمی نباشند و یا تمایلی برای بازسازی پستان نداشته باشند. در این موارد، بیمار ممکن است به اطلاعاتی در مورد پروتز هارجی ( یک قالب سیلسکون که به شکل پستان ساخته شده) و نام و آدرس فروشگاه هایی که می توانند آنها را تهیه کنند نیاز داشته باشند.
قبل از ترخیص از بیمارستان، بعد ازروش جراحی در یک روز، یا اقامت یک شب در بیمارستان پرستاره معمولا یک گلوله ی پنبه ای موقت به بیمار می دهد که از آن تا هنگام ترمیم محل برش استفاده کند (۴-۶ هفته) در این زمان می توان پروتز را انتخاب کرد. باید زن تشویق به پوشیدن پروتز شود. (ب .ص: ۱۹1)

وقتی زن تحت عمل ماستکتومی قرارمی گیرد ممکن است مایل باشد عمل بلافاصله یا مدتی بعد از کامل شدن درمان، جراحی ترمیمی برایش انجام شود. حدود ۷۵ % از زنان مبتلا به سرطان پستان، بازسازی فوری را ترجیح می دهند.
بازسازی پستان یک فرآیند ۳ مرحله ای است که در طی دوره چند ماهه انجام می شود: اول ایجاد برآمدگی پستان، دوم برقراری توازن و تقارن با پستان طرف مقابل و سومین مرحله ایجاد مجموعه نوک پستان و حلقه اطراف پستان.
روش جراحی براساس تمایل زن، وضعیت پوست، عضلات زیرین و وجود هر نوع جوشگاه قبلی که می تواند محدودکننده انتخاب هایترمیمی باشد؛ انتخاب شود. عامل مهم دیگر وجود هر نوع عارضه و بیماری همراه است که ممکن است روی فرآیند بهبودی اثر بگذارد. ( فشار خون بالا، دیابت ملیتوس، کشیدن سیگار یا چاقی) (ب .ص:۰ ۱۹- ۱۹۱)

بعد از ایجاد برآمدگی پستان و بهبود محل جراحی، تعدادی از زنان مایل هستند بازسازی نوک پستان و تیرگی اطراف آنرا نیز انجام دهند. این بازسازی شامل جراحی کوچکی است که در مطب پزشک یا به صورت سرپایی انجام می شود. نوک پستان با استفاده از پیوند پوست از قسمت داخلی ران یا لابیا ایجاد می شود؛ چون رنگ پوست این نواحی نسبت به پستان بازسازی شده تیره تر هستند. بعد از بهبود گرافت نوک پستان، با خالکوبی (میکروپیگمانتاسیون) حلقه دور آن نیز ایجاد می شود. (ب .ص: ۱۹۲-۱۹۰)

1. توضیح در مورد سرطان پستان و انتخاب های درمانی
2. کاهش ترس و اظطراب و بهبود توانایی مقابله
3. تقویت توانایی تصمیم گیری

بعضی از زنان ممکن است احساس درد در ناحیه دیواره قفسه سینه، پستان مبتلا و دست طرف مبتلا درد بیشتری احساس کنند. بالاآوردن دست سمت مبتلا به میزان کم موجی کاهش فشار روی ناحیه برش، بهبود گردش خون و پیشگیری از احتقان وریدی دست طرف صدمه دیده و کاهش درد می شود. راه دیگر کنترل درد تزریق داروهای مسکن مخدر به صورت وریدی یا عضلانی است و داروهای مسکن خوراکی بعد از اینکه بیمار، خوردن غذا و مایعات را شروع کرد و اثرات بیهوشی به طور کامل رفع شد. بیمار تشویق به استفاده از داروهای مسکن غیرمخدر مثل استامینوفن قبل از خواب یا انجام تمرینات شود و روزی ۲ بار دوش گرم (معمولا از دومین روز بعد از عمل) به تسکین درد ارجاعی عضلات کمک می کند.

توجه به بازبودن مسیر درنها موجب پیشگیری از تجمع مایع در زیر برش قفسه سینه و ناحیه زیربغل می شود که بسیار مهم است. پانسمان ها و درن ها باید کنترل شده و میزان مایعات تخلیه شده مرتبا چک شود.
اگر هماتوم ایجاد شود (معمولا ۱۲ساعت بعد از جراحی) می تواند منجر به نکروز فلپ جراحی شود. در صورت مشاهده باید به جراح اطلاع داده و یک بانداژ فشاری روی ناحیه و کیف یخ گذاشته شود. بعد از جراحی ابتدا مایعات درن رنگ خونی دارند ولی به تدریج رنگ آنها به سروزی-خونی و سپس سروزی تبدیل می شود. درن معمولا به مدت ۷ تا ۱۰ روز در محل باقی گذاشته می شود و بعد از اینکه میزان ترشحات به کمتر از ۳۰ میلی لیتر در ۲۴ ساعت رسید خارج می شود. بیمار با درن ها مرخص می شود بنابراین آموزش به بیمار و خانواده به منظور اطمینان از مراقبت صحیح سیستم تخلیه ضروری است.
تعویض پانسمان فرصتی برای پرستار و بیمار فراهم می کند تا در مورد برش، بخصوص ظاهر آن و احساس بیمار و تغییر تدریجی ناحیه عمل بحث شود. پرستار در مورد مراقبت از برش جراحی، حسی که بیمار خواهدداشت و علایم عفونت احتمالی صحبت می کند. بیمار می تواند از روز دوم بعد از عمل دوش بگیرد و برای پیشگیری از از عفونت ناحیه عمل را با آب و صابون شستشو دهد. تا ۷ روز، هر روز یک پانسمان خشک روی ناحیه برش قرار داده می شود؛ بعد از بهبودی کامل برش (۴-۶ هفته) می توان برای افزایش نرمی و حالت ارتجاعی پوست از لوسیون یا کرم استفاده کرد. بعد از اینکه برش کاملا بهبود یافت، بیمار می تواند از دئودورانت استفاده کند؛ هرچند بسیاری از زنان متوجه می شوند که میزان تعریق در ناحیه زیربغل مبتلا به اندازه سابق نیست.

بیمار ممکن است در ابتدا از نگاه کردن به برش جراحی ناراحت شود. هرچند بیمار آماده باشد دیدن ناحیه برش و فقدان پستان اغلب ناراحت کننده است باید هنگامی که بیمار برای اولین بار برش را می بیند خلوت منلسب فراهم باشد و پرستار به بیمار اجازه دهد احساسات خود را بیان کند. پرسش از بیمار درباره برداشت او، توجه به احساساتش و اجازه به او برای بیان احساس خود، اقدامات پرستاری مهمی هستند. بیمار بهتر است برای اولین بار زخم خود را در حضور پرستار یا یک فرد مراقبت دهنده دیگر مشاهده کند تا بتواند از حمایت آنها برخوردار شود.

بررسی مداوم نگرانی های بیمار در رابطه با تشخیص سرطان، پیامدهای درمان جراحی و ترس از مرگ، از نظر تعیین پیشرفت سازگاری بیمار و مؤثربودن روشهای مقابله اهمیت دارد. شوهر بیمار نیز به راهنمایی، حمایت و آموزش نیاز دارد. یکی دیگر از جنبه های مراقبت پرستاری، پاسخ به سؤالات و بحث درباره نگرانیهای بیمار در مورد درمان های بعد از جراحی است. جلب توجه بیمار به بهبودی از عمل جراحی، در عین توجه به نگرانی هایش و پاسخ به سؤالات او می تواند کمک کننده باشند. تعداد کمی از زنان برای تطابق با تشخیص سرطان و تغییرات ناشی از آن به حمایت های اضافی، نیاز دارند.

وقتی حالت تهوع رفع شد و بیمار مایعات را تحمل کرد؛ به حرکت و خروج از تخت تشویق می شود. پرستار از سمت سالم و عمل نشده به بیمار کمک می کند. (ورزش شانه، بازو و تنفسی) از روز دوم بعد از عمل در زمینه ورزش به بیمار آموزش و راهنمایی می شود. هدف از ورزش افزایش گردش خون و قدرت عضلات می باشد. (ب .ص۱۷۴-۱۷۷)

از دست دادن پستان دو مفهوم عمده را در بر می گیرد: تغییر در نام ظاهری بدن و غم ناشی از فقدان جسمی و جنسی است که با تغییراتی در اهداف، طرحها و کل عمر فرد همراه است. نحوه ی صحبت زن در مورد کانسر و ماستکتومی ممکن است شکلی از انکار بخود بگیرد. در این مرحله انکار کردن، نوعی ذخیره انرژی است. احساس‌های عصبانیت و خشم ممکن است بروز کند که متوجه پرسنل خانم بخش با دوستان می شود. پس از ترخیص بیمار، اگر سیر بهبودی خود را آهسته بپندارد یا پیش از بدست آوردن ذخیره انرژی، فعالیت ها و مسئولیت های پیشین را از سر گیرد؛ ممکن است دچار دوره های افسردگی گردد.

جهت دانلود فیلم آموزشی معاینه پستان لطفا اینجا را کلیک کنید.

منابع و مآخذ:

1. نام کتاب: پرستاری بیماریهای زنان، اختلالات جنسی، اختلالات تولید مثل و مقاربتی به نویسندگی: فیپس، لانگ، وودز، کاسمیر و ترجمه: دکتر حمید نام ور و دکتر لادن مقدم از انتشارات چهر- سال نشر: ۱۳۷۳
2. نام کتاب: پرستاری بیماری های دستگاه تناسلی–اورولوژی، زنان و پستان به نویسندگی: لاکمن و ترجمه دکتر مهرداد صلحی از انتشارات نشر و تبلیغ بشری- سال نشر: ۱۳۷۴
3. نام کتاب: دستگاه تولیدمثل مردان و زنان و بیماریهای پستان به نویسندگی: سوزان س.اسملترز، برنداجی.بر و مترجم: ژیلا عابد سعیدی و صدیقه مجابی از انتشارات سالمی – سال نشر: ۱۳۸۱
4. باتشکر از خانم عاطفه مزروعی