تاثیر کنترل قند خون در سیر بهبود بیماران جراحی قلب

مقاله پژوهشی: افزایش قندخون یک اتفاق معمول در بیماران بدحال است که می‌تواند ناشی از یک پاسخ بحرانی به بیماری و استرس متابولیک باشد. سطح قندخون یک عامل خطر مستقل برای مرگ و میر محسوب می‌شود. افزایش قند خون اغلب در بیماران تحت جراحی و بیماران با عمل جراحی کاردیاپولمونری بای پس (CPB) رخ می‌دهد. و مستقل از سابقه دیابت فرد است. علت افزایش قند خون بعد از عمل جراحی به عوامل بسیاری مثل پاسخ استرس التهابی ناشی از جراحی و CPB، انتشار هورمون‌های استرس مانند کورتیزول، گلیکاگون، اپی نفرین، نوراپی نفرین، هورمون رشد و برقراری مجدد جریان خون میوکارد در پایان CPB وابسته است.

تمام این مکانیسم پاتوفیزیولوژیک به واسطه گلوکونئوژنز و مقاومت به انسولین روی داده و درنهایت منجر به افزایش قندخون می‌شود. افزایش سطح گلوکز ممکن است؛ در نتیجه استفاده از داروها در طول جراحی قلب مثل هپارین و بتابلاکرها باشد. بررسی‌ها نشان داده است که هیپرگلیسمی در بیماران تحت جراحی قلب موجب القای اثرات سمی بر بافت مثل استرس اکسیداتیو و اختلال در عملکرد چندین ارگان می‌شود.

بسیاری از محققان به ارتباط افزایش سطح قند خون بعد از عمل با مورتالیتی (مرگ ومیر)، افزایش طول مدت اقامت در بیمارستان و عوارضی مانند عفونت، آلودگی زخم جراحی و تاخیر در بهبود زخم، انفارکتوس میوکارد، آریتمی AF، تاخیر در اکستوبه شدن (خارج کردن لوله تراشه) و گسترش اختلالات کلیوی و تنفسی در ۱۰ سال گذشته اشاره داشته‌اند.

برای شناخت آریتمی AF مقاله “آریتمی‌های قلبی و روش تشخیص ریتم‎‌های غیرطبیعی” را بخوانید.

امروزه به کنترل قند خون بعد از عمل در بیماران تحت جراحی قلب توجه بیشتری می‌شود. محققان درمان با انسولین را در بهبود نتایج عمل جراحی قلب بیمار مانند کاهش میزان مرگ و میر، مدت زمان جداشدن از ونتیلاتور و طول اقامت کوتاه تر در بیمارستان مفید دانسته‌اند.

اخیرا بررسی ۱۵ متاآنالیز نشان داده که کنترل قند خون بعد از عمل منجر به کاهش مرگ و میر، کوتاه‌ترشدن زمان تهویه مکانیکی و کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان می‌شود. علاوه بر این Ingels و  Lazer تاثیر کنترل قند خون را در بهبود نتایج درمان بیمار مثل کاهش مرگ و میر، طول مدت اقامت، طول مدت تهویه مکانیکی و عفونت بعد از عمل را گزارش داده اند.

بر اساس پژوهش‌های اخیر انجمن غدد بالینی آمریکا، انجمن دیابت آمریکا با بروزرسانی گایدلاین محدوده مناسب گلوکز ۱۸۰mg/dl در بیماران بدحال را توصیه کرده است. علاوه بر این بسیاری از دستورالعمل‌های اخیر از انجمن جراحان توراکس در مورد مدیریت قند خون در بیماران جراحی قلب توصیه به حفظ گلوکز سرم کمتر از ۱۸۰mg/5l در هر دو گروه بیماران دیابتی و غیردیابتی در طول عمل جراحی و اوایل دوره پس از عمل بود.

داده‌های پژوهش‌های تصادفی کنترل شده منجر به شواهد قوی، در مورد ارتباط بین کنترل قند خون و وقوع نتایج رضایت بخش با درمان قبل از عمل ارائه نشد. این یافته‌های متناقض را می‌توان با ناهمگونی از مطالعه جمعیت (بیماران دیابتی و غیر دیابتی) دریافت.

• کنترل قند خون همه بیماران در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل انجام شد.
• در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل جراحی به بیماران مایعات (شفاف) از طریق دهان داده شد و انسولین زیرجلدی و یا داروهای دیابتی داده نشد.
• دریافت کالری برای تمام بیماران به صورت مشابه بود و داروهای (سازگار) به صورت رقیق با محلول دکستروز ۵% داده شد.
• اندازه گیری قندخون با یک دستگاه آنالیزکننده گاز خون مشابه انجام شد. (Radiometer ABL 700 Blood cos) با گرفتن ۳cc خون یک نمونه خون شریانی ۲ml
• برای هر دو گروه انسولین به صورت انفوزیون داخل وریدی از طریق ورید مرکزی به وسیله پمپ انفوزیون و بر اساس سطح قند خون بیمار و طبق پروتکل انفوزیون انسولین گذاشته شده بود.
• پروتکل انفوزیون انسولین در این تحقیق به وسیله محققان بین المللی نوشته شده است.

برای جمع آوری اطلاعات و تعیین قابلیت یا صلاحیت در این مطالعه از اصول زیر استفاده شده است:

1. یک پرسشنامه کوتاه بر اساس ویژگی‌های آماری اجتماعی و اطلاعات بالینی بیمار
2. یک نمودار جریان برای مستندات سطوح قند خون هر ۲ ساعت در طول ۲۴ ساعت اول بستری شدن بیماران در ICU

اطلاعات پرسشنامه شامل سن بیمار، جنسیت، وزن و قد، بیماری‌های زمینه‌ای شامل (بیماری انسدادی مزمن اولیه، دیابت (ملیتوس، قندی نوع II)، بیماری‌های عصبی)، تاریخچه بیماران قلبی (جراحی قلبی قبلی، افزایش فشار خون ریوی، انفارکتوس میوکارد اخیرا)، کاهش کسر تخلیه بطن چپ، نوع عمل جراحی (در طبقه جراحی‌های اختیاری است)، سطوح کراتینین سرم قبل از عمل و در حین جراحی و CPB

برای اطمینان از اعتبار و صحت فرایند جمع آوری اطلاعات یکی از محققان در هر زمان مشابهی، اطلاعات را بر اساس گزارش‌های پرستاری و پزشکی بیماران بازبینی می‌کند.

برای آنالیز اطلاعات توضیحی یا تشریحی بیماران به طور حتمی توسط تست‌های chi-squares و t-test استفاده شده. در طول مقایسه یا سنجش‌های مختلف همه آنالیزها گزارش شده و اساس تست‌های دوطرفه بود. (p<0.05). همچنین برای آنالیز اطلاعات از نرم افزار spss19 استفاده شد.

ملاحظات اخلاقی: جمع آوری اطلاعات بعد از گرفتن اجازه از کمیته اخلاقی بیمارستان انجام شد. محققان بعد از آگاهی دادن درباره نوع و هدف مطالعه به بیماران، رضایت آنها را بدست آوردند. محققان درباره هر موضوع بالقوه، اهداف و روش‌ها، مزیت‌های پیش بینی شده و خطرهای بالقوه این تحقیق، دو روز قبل از عمل جراحی به بیمار آگاهی دادند. بیماران این حق را داشتند که پیشنهاد شرکت در این مطالعه را رد کنند یا هر زمان می‌توانستند از ادامه شرکت در مطالعه بدون هیچ جبرانی خودداری کنند.

این تحقیق مطابق با استانداردهای اخلاقی (نوشته شده در سال ۱۹۷۵ و تجدید نظر شده در سال ۲۰۰۸) و آزمایش انسانی می‌باشد. تمام اطلاعات شخصی به صورت محرمانه حفاظت می‌شود و در یک فایل امن و قفل شده نگهداری می‌شود. در ضمن در حین مطالعه هیچ قسمت از مراقبت‌های استاندارد از قلم انداخته نشد.

به طور کلی ما ۲۷۵۶ اندازه گیری قند خون انجام دادیم. (۱۳ اندازه گیری برای هر بیمار). همانطور که جدول ۲ نشان می‌دهد؛ دو گروه در ارتباط با ویژگی‌های اصلی بیماران (جنس، سن، شاخص قوه بدنی، طول عمل جراحی، طول CPB، نوع عمل جراحی و تاریخچه قند خون) مشابه هم بودند.

جدول ۳ از مقایسه نتایج بیماران بین دو گروه بدست آمده است.

بیماران با کنترل قند خون مشخص به طور قابل توجهی مرگ و میر کمتری در بیمارستان نسبت به کنترل قندخون مرسوم یا قبلی داشتند؛ اما ما استنباط قوی‌ای با بقیه نتایج بیماران مشاهده نکردیم.

بیماران با کنترل قندخون به طور قابل توجهی مرگ و میر کمتری مشابه نتایج ما داشتند. در آزمایش کنترل شده رندومی از ۹۷۰ بیمار تحت جراحی قلب که قند خون آنها کنترل شد؛ نشان داد که بعد از عمل جراحی یک ارتباط قوی با کاهش مرگ و میر زودرس (مرگ و میر در بیمارستان یا در ICU) وجود دارد. به علاوه با مطالعه متاانالیز از ۷ آزمایش کنترل شده رندومی نشان داد؛ که کنترل قند خون میزان مرگ و میر زودرس بعد از عمل حداکثر ۵۰% را کاهش می‌دهد.

از این گذشته؛ سایر آزمایش‌های کنترل شده رندومی نمی‌توانند مدرک محکمی برای ارتباط بین اثر کنترل قندخون بعد از عمل و افزایش مرگ و میر فراهم کنند. یافته‌های بالینی مربوط به گذشته نشان داد امکان مرگ و میر در بیماران جراحی قلب با هیپرگلیسمی بعد از عمل جراحی بیشتر است. (البته برخی از مطالعات گزارش داده شده نیز هیچ ارتباطی بین سطح قند سرم و مرگ و میر در بیماران جراحی قلب نشان نداد.)

به علاوه بر طبق مطالعات اخیر “ویا” و همکاران کنترل قندخون در هنگام پذیرش در ICU و در ۱۲ ساعت اول بعد از عمل جراحی و در بیمارانی که بیماری مزمن آنها پیشرفت کرده و کنترل قند خون ضعیفی داشتند امکان مرگ و میر بیشتر بود.

این مشخص است که هیپرگلیسمی حاد اثرات زیان آوری شامل وازودیلاتاسیون (گشادی عروق) با تولید NO اندوتلیالی، افزایش بیان لکوسیت ها و مولکول‌های چسبنده اندوتلیایی، افزایش سطح سایتوکین‌ها و تخریب کموتاکسی نوتروفیل ها یا فاگوسیتوزها دارد. این آسیب‌ها منجر به افزایش التهاب، قابلیت آسیب پذیری نسبت به عفونت و عدم عملکرد چند ارگان می‌شود. محققان توانستند ارتباط بین افزایش قندخون با افزایش مرگ و میر بعد از عمل جراحی را تفسیر کنند.

یافته‌های مهم دیگر این مطالعه عدم تفاوت قابل توجه در نتایج بقیه بیماران بین دو گروه بود. در مسیر نتایج ما “گاندی” و همکاران هیچ تفاوت قابل توجه آماری مرتبط با طول ماندن در ICU یا بیمارستان، طول ونتیلاسیون یا تهویه مکانیکی، وقوع عفونت عمیق جناغی و وقوع هیپرگلیسمی پیدا نکرد.

در مقابل یافته های مطالعه ما با استفاده از متاآنالیز “هاگا” و همکاران مشخص کرد که بیماران با کنترل قندخون موثر کاهش قابل توجهی در تهویه مکانیکی و طول مدت ماندن در ICU را دارند. علاوه بر این “لازار” و همکاران یک ارتباط مهم آماری بین هیپرگلیسمی قبل از عمل و نتایج آن طولانی شدن مدت ICU و بستری بودن در بیمارستان، تاخیر در اکستوباسیون تراشه افزایش وقوع عفونت بعد از عمل را گزارش کرد.

در راستای یافته‌های این مطالعه؛ خیلی از محققان مدارک مهمی مبنی بر ارتباط کنترل ضعیف قند خون بعد از عمل جراحی با افزایش طول بستری در بیمارستان، افزایش وقوع عفونت و تهویه طولانی مدت مکانیکی پیداکردند. به علاوه هم لازار و هم گاندی  افزایش خطر وقوع هیپوگلیسمی در بیماران با درمان ویژه انسولین در مقایسه با گروه کنترل را ثابت کردند. سرانجام هیپوگلیسمی در هر دو گروه اتفاق نیفتاد. این نتیجه ایمنی پروتکل انفوزیون انسولین را نشان می‌دهد. سطوح پایین قند خون به طور قابل توجهی در گروه درمانی ویژه انسولین در مقایسه با گروه کنترل نشان دهنده اثرات پروتکل انفوزیون انسولین است.

این مطالعه با سایز نمونه کوچک انجام شد. همچنین طرح شبیه سازی آزمایش انتخاب بی طرفانه و کمبود جمع آوری محتاطانه، سایر محدودیت‌ها هستند.

هیپرگلیسمی به طور متناوب بعد از عمل جراحی قلب اتفاق می‌افتد. در حالی که اثرات آسیب آن و ارتباط با نتایج مراقبت‌های سلامت ضعیف به اندازه کافی در مقالات بین المللی تایید شده است. اثرات کنترل قندخون در طول ۲۴ ساعت اول بعد از پذیرش در ICU، بعد از عمل جراحی قلب به نظر می‌رسد که با کاهش قابل توجه مرگ و میر زودرس مرتبط باشد. این مطالعه اهمیت هر دو عامل کنترل قندخون و نقش پرستار در کنترل و مدیریت قندخون را نشان داد.

استفاده از پروتکل انفوزیون انسولین با سختگیری کمتر که منجر به کنترل قندخون در دوره بعد از عمل می‌شود به نظر می‌رسد به طور قابل توجهی در ایمنی موثر می‌باشد. یافته‌های متناقض این مطالعه در ارتباط با محدودیت این مطالعه نشان دهنده نیاز بیشتر به تحقیق است. تحقیقات آینده با آزمایش های کنترل شده رندومی و یا در چند مرکز نیاز به اهمیت کنترل ویژه قند خون و اثرات مفید بالقوه آن در نتایج بیماران عمل جراحی قلب را نشان می‌دهد.

متن فوق ترجمه مقاله شماره ۴۲ سال ۲۰۱۳ ژورنال Heart & Lung  است که در پایگاه اطلاعاتی پزشکی معتبر الزویر منتشر شده است. جهت دریافت اصل مقاله و ترجمه با ما تماس بگیرید. 

ترجمه و ارسال مطلب: خانم آذر کیوانفر (کارشناس پرستاری- بخش ICU-O.H– مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی کوثر سمنان)