تاثیر موسیقی درمانی در جداسازی بیماران وابسته به ونتیلاتور

براساس اطلاعات مرکز ملی بیماران بستری یک سوم بزرگسالان نیازمند به تهویه مکانیکی در ایالات متحده برای ۴ روز یا بیشتر یک دوره‌ای که از حد متوسط تجاوز می‌کند و تهویه مکانیکی طولانی می‌شود را تجربه می‌کنند. در دنیا تعداد کسانی که به تهویه مکانیکی طولانی نیاز دارند در حال افزایش است. مجموع این نتایج از بیماران، خانواده ها و سیستم‌های مراقبت بهداشتی یک رابطه‌ای را نشان می‌دهد. استراتژی جداسازی و ABCDE (هوشیاری، تنفس، رفتارهای دلیریوم، تمرینات و تحرک) مجموعه‌ای از موفقیت‌های جداسازی و نتایج بیماران در بخش آی سی یو را نشان می‌دهد. بطور قابل ملاحظه‌ای اینها پرستار را به تمرکز روی موارد جسمی برای بهبود آمادگی جداسازی نزدیک می‌کند. محدودیت‌هایی در ورود به استراتژی‌های متمرکز روی فاکتورهای جسمی در جداسازی طول کشیده از ونتیلاتور وجوددارد. تهویه مکانیکی طولانی مدت بطور معمول ناشی از ترکیبی از عوامل است شامل یک زمان طول کشیده از بیماری بحرانی و شکست در کوشش‌های جداسازی. بیمارانی که در جداسازی شکست می‌خورند؛ رابطه مخصوصی دارند زیرا علیرغم اینکه حمایت‌های جسمی برای تنفس می‌تواند باعث عدم وابستگی‌شان به دستگاه شود ولی آنها نمی‌توانند به این هدف دست یابند.
Chen و همکاران پیشنهاد کردند؛ آزمایشات جداسازی شکست خورده با ایجاد یک تحریک (ترس) وابستگی درمانی را آشکار می‌کند. پاسخ‌های عینی و ذهنی (اضطراب، تاکیکاردی، تاکی پنه).
مدل جداسازی جسمی روانی بوسیله این تحقیقات توسعه پیداکرد. ترس از جداسازی ونتیلاتور مرحله اضطراب مطرح شد. به نتایج جداسازی نیاز بود. برای انجام مدل چن و همکاران به بیماران نیاز داشتند که در اولین جداسازی‌شان شکست خورده بودند و اطلاعات را برای اندازه‌گیری پاسخ‌ها در طی دنبال کردن آزمایش جمع کردند.

یافته‌هایی که از این آزمایشات و مطالعات دیگر گزارش می‌کند؛ یک شیوع بالایی از اضطراب و دیس پنه را در بیمارانی که نیاز به تهویه مکانیکی طولانی دارند؛ نشان می‌دهد . مطالعاتی که موسیقی به عنوان یک دخالت غیردارویی داشتند به عنوان یک تاثیر مثبت روی پارامترهای جسمی و روحی در بیماران با تهویه مکانیکی بود. موسیقی به عنوان یک عامل حواس پرتی که توجه را کم می‌کند و روی هیجانات موثر است. موسیقی می‌تواند احساس راحتی را از طریق مکانیسم‌های بیولوژیک افزایش دهد که شامل کاهش در کورتیزول خون است. مطالعات قبلی گزارش می‌کند که دخالت موسیقی می تواند درد و اضطراب را کم کند و افزایش در راحتی بیماران پذیرش شده در آی سی یو شود.

یک مطالعه کوکران مروری اخیر شامل گوش دادن مستمر به موسیقی که باعث کاهش RR و فشار خون SYS و کاهش اضطراب در بیماران تحت تهویه مکانیکی شده بود. در این مطالعه که شامل ۱۴ کار آزمایی بالینی (۸۰۵ بیمار با تهویه مکانیکی) گوش دادن به موسیقی باعث کاهش اضطراب می‌شد.
مطالعه مروری نزدیکتر ذکر می‌کند؛ نیاز به موسیقی را برای کاهش علایم دیسترس طی جداسازی از تهویه مکانیکی، از این مطالعات مروری تنها یک مطالعه تشخیص داد دخالت موسیقی باعث افزایش جداسازی از ونتیلاتور می‌شود . بیماران به مدت ۶۰-۴۰ دقیقه طی کارآزمایی بالینی به موسیقی گوش دادند؛ سه تایم یک هفته و یافته‌ها کاهش معناداری در RR و HR و افزایش رضایتمندی بیماران (P<0/05) اما نمونه‌ها گذشته نگر بودند بنابراین هدف این مطالعه آشکارکردن تاثیر موسیقی متغیهای جسمی انتخاب شده، دیس پنه، اضطراب طی جداسازی در بیماران در کارآزمایی بالینی جداسازی روزانه در آینده بود.

روش کار بیمارانی که نیاز به تهویه مکانیکی طولانی مدت داشتند و معیارهای ورود شامل موارد زیر است:

1. سن بالای 21 سال
2. روی ونتیلاتور با یک تراکئوستومی برای دستیابی راه هوایی
3. کارآزمایی جداسازی روزانه برایش قابل تحمل باشد.
4. شواهدی از دلیریوم نداشته باشد.
5. قادر به شنیدن از طریق هدفون باشد.
   

تهویه مکانیکی طولانی تشخیص داده شده به عنوان نیاز به تهویه مکانیکی طولانی بیش از ۴ روز، یک زمانی بطور متوسط در ایالات متحده به عنوان زمان طولانی روی تهویه مکانیکی تعریف شده است. بوسیله کدهای وابسته به تشخیص (۵۴۱ و ۵۴۲) و بیمه‌ها هم به عنوان زمان طولانی تهویه مکانیکی و تراکئوستومی این زمان را قبول دارند. از معیار ریچموند برای بررسی و تشخیص دلیریم و کانفیوژن استفاده شد. مطالعه مجوز گرفت و برای همه بیماران فرم رضایت نامه تهیه شد. استفاده از یک ابزار اندازه گیری crossover طراحی شد؛ بیماران بطور راندوم برای موسیقی یا بدون آن برای اولین روز مداخله انتخاب شدند. تدارک موسیقی بطور متناوب برای ۶ روز بود؛ نتیجه در سه روز با موسیقی و سه روز بدون موسیقی. اطلاعات دموگرافی و پزشکی مجموعه‌ای بود از سن، نژاد، جنس، تشخیص اولیه، مدت درازی مانند مطالعه، ارزیابی سلامتی جسمی (حاد و مزمن) بر اساس معیار آپاچی ۳.
پارامترهای جسمی از زمان بستری با مانیتور به مدت ۹۰ دقیقه یا ۳۰ دقیقه قبل از مداخله، ۶۰ دقیقه بعد از مداخله طی جداسازی با روزهای موسیقی و فاصله ۹۰ دقیقه ای در روزهای بدون موسیقی. HR و RR و o2sat طی ۱۰ دقیقه مداخله اطلاعاتش جمع شد. BP طی ۳۰ دقیقه ثبت شد. فشار متوسط شریانی از سیستول و دیاستول و استفاده از فرمول محاسبه شد. دیس پنه و اضطراب با استفاده از یک آیتم و scal VAS و یک ستون ۰ تا ۱۰۰. پایین ستون عدد صفر به معنای فقدان اضطراب. از بیماران خواسته شد که روی خط عمودی نقطه بگذارند VAS D (دیس پنه) و VAS A (اضطراب) طی ۳۰ دقیقه مداخله .

بیشتر بدانیم: مقایسه اثر مد ASV و SIMV ونتیلاتور بر مدت اینتوباسیون و بستری بیماران CABG

در بیماران با تهویه مکانیکی، میزان VAS A معنی دار شد، با معیار اضطراب اسپیلبرگ اطلاعات جسمی و ارزیابی اضطراب و دیس پنه طی مداخله جداسازی روزانه طی ۶ روز ثبت شد. تصمیم به پایان جداسازی بر اساس نظر متخصص ریه بود.

انجام موسیقی با استفاده از ۱۳ سوال با پاسخ بله و خیر، چک لیست، سوالات با پایان باز برای استفاده در بیماران با تهویه مکانیکی بررسی شد. بیماران بطور اختصاصی به علاقه شان به نوع موسیقی پاسخ دادند (کلاسیک، جاز و…)، آلت موسیقی (گیتار، پیانو و …) .

بیماران واجد شرایط بوسیله Staff بخش شناسایی شدند. یک تعداد از اعضای تیم تحقیق خطرات و مزیتهای مطالعه را به بیماران توضیح دادند و آنها را آگاه کردند و رضایت گرفتند. بیمارانی که انتخاب شدند؛ ازشان خواسته شد کارتی را انتخاب کنند که دستوری داخلش نوشته بود و دورش پوشیده شده بود. اگر بیماران نمی‌توانستند آنرا انجام دهند کارت دیگری جایگزین می‌شد. بعد از تصادفی‌سازی اعضای تیم تحقیق بیماران را برای ابزار موسیقی انتخاب کردند. همه بیماران می‌توانستند ارتباط برقرار کنند؛ برای تعیین نوع موسیقی مورد علاقه شان و بنویسند یا بگویند. اگر جزئیات کافی نبود یک جایگزین برای اینکه اطلاعات بیشتری بدست بیاید؛ توصیه می‌شد. یک تعداد از اعضای تیم تحقیق آوازی را انتخاب می‌کردند که بیشتر با بیمار هماهنگ بود و در نهایت بیماران تاییدش می‌کردند بعد از اینکه انتخاب کامل می‌شد؛ از بیماران خواسته می‌شد به آواز انتخاب شده گوش کنند و در MP3 پلیر ضبط می‌شد و انتخابشان تایید می‌شد. طی کارآزمایی و گوش دادن روزانه به موسیقی اطلاعات جمع شد (HR-RR-SPO2- BP-VAS A-VAS D) برای ۳۰ دقیقه و هدفونها گذاشته شد سپس از بیماران خواسته شد؛ گوش کردن به موسیقی به مدت ۶۰ دقیقه و جمع آوری اطلاعات برای ۹۰ دقیقه. در روز دوم محیط بوسیله تاریکی کنترل شد و این یادداشت که لطفا محیط را بهم نریزید نصب شد. پرستاران و پزشکان را راهنمایی برای محدودکردن مراقبت‌های درمانی طی دوره مداخله.

بیماران آموزش داده شده بودند که کاملا درازبکشند با چشمان بسته و استراحت کنند و به چیزهای خوشایند فکرکنند. اگر یک تغییری در شرایط لازم بود که جداسازی برای یک یا چند روز به تعویق می‌افتاد؛ بیماران در مداخله نگه داشته می‌شدند و مداخله ادامه پیدامی‌کرد و از سرگرفته می‌شد . معیار خاتمه مداخله شامل موارد زیر بود:
HR>140 – RR>35 ،sys BP>180 یا ۹۰> یا دیسترس تنفسی با آژیتاسیون.
هیچ بیماری این تغییرات را تجربه نکرد. در پایان ۹۰ دقیقه جداسازی بدون مداخله ادامه پیدا می‌کرد. طول کارآزمایی بوسیله متخصص ریه تخمین زده می‌شد.

تجزیه و تحلیل اطلاعات با نرم افزار SAS نسخه ۹٫۴ انجام شد. برای آمار توصیفی از خلاصه اطلاعات دموگرافی و شرایط پزشکی استفاده شد. میانگین برای ۳۰ دقیقه اول محاسبه شد و بدنبال آن برای ۶۰ دقیقه برای نتیجه هر متغیر (ضربان قلب، تعداد تنفس و …).
T زوجی و t student برای مقایسه میانگین قبل و بعد و تفاوتهای متغیرهای جسمی استفاده شد؛ در روزهای با موسیقی و بدون موسیقی.
همچنین از روش multivariate mixed و effect model استفاده شد.

از ۴۱ بیمار بررسی شده، ۱۰ تا رد شدند و ۳۱ نفر برای تصادفی‌سازی بین دو گروه باقی ماندند. ۳ تا کنار گذاشته شدند؛ بنا به درخواست بیمار یا بدترشدن شرایط شان، ۵ تا هم بعد از ۵-۲ روز بنا به دلایلی کنار گذاشته شدند. ۲۳ مورد ماندند که مداخله درشان کامل بود و ۶ روز ماندند تا آنالیز اطلاعات (داده‌ها). سن بیماران ۶۱٫۶ ساله بودند؛ ۷۴% مرد، ۹۶% سفیدپوست بودند. شیوع بیشتر تشخیص‌هایشان علل ریوی بود؛ بدنبال مشکلات نورولوژیک و تفاوت مهمی بین دو گروه بیماران وجودنداشت.

هنگامی که مقایسه قبل و بعد از مداخله با روزهای موسیقی برای بیمارانی که ۶ روز مداخله‌شان کامل شد (تعداد ۲۳ نفر) کاهش معناداری در ضربان قلب و تعداد تنفس و VAS D و VAS A وجودداشت و تفاوت معناداری برای این متغیرها در روزهای بدون موسیقی وجودنداشت.

هنگامی که مقایسه شد بین ۳ روز با موسیقی با ۳ روز بدون موسیقی برای بیماران که ۶ روز مداخله را کامل کردند ( تعداد ۲۳ نفر ) کاهش معناداری در تعداد تنفس و VAS D و کاهش معناداری در دوره روزهای جداسازی وجود داشت. P مدل چند متغیر برای همه نتایج.
برای ۲۳ بیمار این مدل چند متغیره یک کاهش معناداری در HR-RR-VAS A-VAS D در روزهای جداسازی را نشان داد. تغییرات مهمی در SPO2 یا MAP اتفاق نیفتاد. شکل ۲ تعادل تغییرات میانگین بین روزهای موسیقی و بدون موسیقی را نشان می‌دهد. هنگامی که این مدل برای نمونه ۲۸ تایی گزارش شد (شامل آنهایی که برای بیشتر از ۲ روز شرکت کردند در مداخله) نتایج همچنان با ۲۳ موضوعی که با مداخله ۶ روزه کامل می‌شد ادامه یافت.

یافته مهم مطالعه ما این بود که بیمارانی که مداخله موسیقی را انتخاب می‌کنند؛ دیس پنه و اضطرابشان کاهش پیدا می‌کند و باعث جداسازی بیشتر می‌شود.
نقطه قوت مطالعه ما شامل استفاده از طرح تصادفی‌سازی crossover آینده نگر، نمایش کافی آماری قوی و توانایی نشان‌دادن مزایا در جداسازی‌های مشکل از ونتیلاتور است. با اطلاعات ما این اولین کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی در تاثیر مداخله موسیقی در جداسازی بیماران از ونتیلاتور به مدت طولانی است. مطالعات قبلی شیوع زیادی از دیس پنه و اضطراب را در بیماران نیازمند به تهویه مکانیکی حمایت می‌کردند. در یک مطالعه ۵۰ بیمار برای جداسازی به بخش برگشتند.
نلسون و همکارش فهمیدند که ۶۰% علایم روانی گزارش شده تکرار می‌شود یا می‌مانند.
اسمیت و همکاران از یک مطالعه‌ای که از VAS استفاده می‌کرد؛ برای استنباط وجود دیس پنه و اضطراب گزارش کردند که دیس پنه تکرار می‌شود و می‌ماند قویا با اضطراب در تهویه مکانیکی بیماران ارتباط دارد. اضطراب می‌تونه روی شکست جداسازی تاثیر بگذارد بوسیله تغییرات تنفس با تحت فشار قراردادن عملکرد تنفسی، به همین دلایل بود که مداخله موسیقی یک استراتژی ایده آل برای این جمعیت مورد مطالعه ما بود. با توجه به پتانسیل این مداخله به منظور توضیحات اضافی زیادی برای اثرات مفید موسیقی وجوددارد. هدف نتایج مهمی از آن بود که روی عمل سیستم عصبی تاثیر می‌گذارد و فعالیت آدرنرژیک را کم می‌کند. قویا موسیقی می‌تواند بوسیله سیتم لیمبیک در مغز حس بشود برای خروج اندورفین‌ها و واسطه‌های شیمیایی که نقش مهمی در افزایش حس خوب بودن ایفا می‌کنند.
Beaulieu-Boire و همکاران گزارش کردند که کاهش معناداری در کورتیزول و پرولاکتین خون و افزایش معناداری در آدرنوکورتیکوتروفیک هورمون طی گوش دادن به موسیقی رخ می‌دهد. این یافته‌ها بطور عقلانی پیشنهاد می‌کند؛ تاثیرات مفید موسیقی درمانی و اینکه در مطالعات بعدی باید روشن شود.
مطالعه ما نشان داد کاهش معناداری در ضربان قلب و تعداد تنفس، اضطراب و دیس پنه بطور راسخ و پابرجا به مطالعات قبلی که مزایای موسیقی را در بیماران بدحال نشان می‌داد.
در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی که ۳۷۷ بیمار تحت تهویه مکانیکی از ۱۲ بخش آی سی یو نقش داشتند. بیمارانی که موسیقی درمانی شدند نتیجه کاهش بیشتر اضطراب، آرام سازی و ماندن اثر بیشتر آن در مقایسه با گروه کنترل که Noise گوش دادند و گروهی که مراقبت عادی صورت می‌گرفت.
در دومین کارآزمایی بالینی محققان یک کاهش معناداری در ضربان قلب، تعداد تنفس و سیتول و دیاستول فشارخون را گزارش کردند هنگامی که موسیقی برای بخشی از فاصله در مقایسه با گروه بدون موسیقی در ۶۴ بیمار تحت تهویه مکانیکی.
ما توانستیم تنها یک مطالعه را پیداکنیم که مزایای موسیقی درمانی را در افزایش جداسازی از ونتیلاتور آزمایش کرده بود. در آن مطالعه موسیقی در روزهای پشت سرهم اجرا نشد و مقایسه با نمونه گذشته نگر اجرا نشد. مطالعه ما جمع کرد مقالاتی را که آزمایشات آینده نگر تاثیرات موسیقی در بیمارانی که تجربه بیماری طولانی و شکست در جداسازی داشتند را و آنها را بررسی کرد.
مطالعات قبلی از زمان‌های متفاوت مداخله استفاده می‌کردند و در بیشتر موارد محدودیت‌هایی برای انتخاب موسیقی داشتند. از ۱۴ مطالعه در این مروری تنها یکی از بررسی جزیی و انتخاب موسیقی و یک لیست شخصی استفاده کرده‌بود. ما از یک ابزار پیشرفته راهنمای موسیقی استفاده کردیم و تلاش کردیم از یک روش متفاوت برای انتخاب موسیقی بیماران استفاده کنیم.

خواندن این مقاله مفید است: تهویه غیر تهاجمی و جداسازی بیمار از ونتیلاتور

علیرغم همه این ملاحظات ۲۵% بیماران شرکت در این مداخله را قبول نکردند و واکنش مثبتی به این مداخله نداشتند. در شرکت کنندگان ما بیشترین بهبودیشان در دومین روز موسیقی درمانی بود؛ تغییرات مثبت ادامه پیدا کرده و در سومین روز برای تعدادی از متغیرها (مثل تعداد تنفس، اضطراب، دیس پنه). از آنجا که بیشتر مطالعات قبل موسیقی درمانی را برای یک یا دو روز انجام می‌دادند؛ یک کارآزمایی بالینی بوسیله Chlan و همکاران انجام موسیقی درمانی ۲ بار در روز تا ۳۰ روز که نتیجه نشان داد بیمارانی که موسیقی درمانی داشتند؛ سطح اضطرابشان کم شد.
مطالعات بعدی بایستی روی مزایای طولانی مداخله آزمایش شود؛ برای تایید دوام تاثیر و توانایی موفقیت‌های جداسازی به بیمارانی که در مداخله نقش ایفا می‌کنند و مهم است که این آزمایش و تاثیر موسیقی در اولین زمان جداسازی انجام شود.

مطالعه ما فقط در یک بخش انجام شد. همچنین فاکتورهایی مثل افسردگی و داروهای آرامبخش که ممکنه در نتایج مطالعه تاثیر بگذارد؛ بررسی نشد و نیز مطالعه ما یک راهنما و کارشناس موسیقی نداشت که ممکن بود؛ منافعش بیشتر شود.

بیمارانی که به تهویه مکانیکی طولانی نیاز دارند؛ مرگ و میرشان بالاست. مطالعه ما نشان داد؛ استفاده از موسیقی درمانی برای بیماران تهویه مکانیکی طول کشیده باعث کاهش معناداری در دیس پنه، اضطراب و افزایش سریع جداسازی می‌شود. گوش دادن بیماران به موسیقی انتخابیشان طی روزهای جداسازی می‌تواند مفید باشد و باعث رهایی سریع ترشان شود.
حمایت مالی بوسیله دانشگاه پیتسبورگ، مدرسه پرستاری و … انجام شد.

نام آزمایش: آزمایش تاثیر موسیقی درمانی روی بیماران منتخب طی روز در جداسازی از ونتیلاتور برای بیماران وابسته به تهویه مکانیکی.
مقدمه: استفاده از یک طرح اندازه گیری cross over. بیماران به طور تصادفی به ۲ گروه با موسیقی در مقابل بدون آن در اولین روز دخالت تقسیم شدند. تدارک موسیقی برای ۶ روز بود. نتایج در سه روز با موسیقی و سه روز بدون آن بود. طی کارآزمایی جداسازی با موسیقی اطلاعات ۳۰ دقیقه قبل از گوش دادن به موسیقی جمع آوری شد. سپس ۶۰ دقیقه بیماران به موسیقی انتخابی گوش دادند. نتایج اندازه‌ها روی HR-RR-O2SAT-BP، دیس پنه و اضطراب با scale VAS-A وscale VAS-D بررسی شد.
نتایج: از ۳۱ بیمار انتخاب شده، ۲۳ تا مداخله ۶ روزه را کامل کردند. وقتی که سه روز با موسیقی و سه روز بدون موسیقی مقایسه شد یک کاهش معناداری در RR-VAS D و افزایش معناداری در جداسازی با موسیقی وجودداشت ( P<0/05 ).
نتیجه گیری: تدارک دیدن موسیقی برای بیماران طی پروسه جداسازی ساده، کم هزینه و بسیار سودمند هست برای بیمارانی که وابسته به ونتیلاتور هستند. مطالعات بعدی شامل آزمایش توانایی این مداخلات جهت پیشرفت موفقیت جداسازی و مزایای آسانتر طی پروسه جداسازی است.

ترجمه مقاله:

الهام زمانی پور، کارشناس پرستاری دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری- بخش ICU بیمارستان کوثر سمنان– زمستان ۱۳۹۵

دریافت اصل مقاله