بی اختیاری مدفوع در زنان

شیوع اختلالات روده در زنان بالاتر از مردان است. یبوست (دفعات دفع کمتر از ۳ بار در هفته) در ۲۸-۲ درصد جمعیت دیده می شود و انسداد در مقابل دفع در ۷ درصد جمعیت بزرگان مبتلا به یبوست روی می دهد.

بی اختیاری مدفوع (انکوپرزیس) یا (Fecal incontinence) عبارت است از ناتوانی در به تعویق انداختن عمل دفع مدفوع مایع یا جامد تا زمان یا موقعیت مناسب اجتماعی آن پیش آید. و بی اختیاری آنال به ناتوانی در به تعویق انداختن دفع گاز اطلاق می گردد.

سالخوردگی یک عامل خطر ماژور در پیدایش بی اختیاری مدفوع به حساب می آید و شیوع این عارضه در ساکنین مراکز نگهداری تا ۵۰ در صد هم می رسد. عوامل خطر مستقل قابل ملاحظه در بی اختیاری مدفوع عبارت است از: سن، افسردگی، زایمان واژینال و سابقه ی زایمان به کمک جراحی از طریق واژن.
بی اختیاری مدفوع همچنین در زنان مبتلا به سایر اختلالات کف لگن شایع تر است. ۳۰-۷ درصد زنان دچار بی اختیاری ادراری یا پرولاپس عضو لگنی مبتلا به بی اختیاری مدفوع نیز هستند در مبتلایان به پرولاپس عضو لگنی یا بی اختیاری ادرار ۵ برابر خطر بروز بی اختیاری آزاردهنده آنال بیشتر است.
از آنجا که تقریبا ۱۰ درصد زنان پس از یک نوبت زایمان طبیعی واژینال دچار تغییر در عادات روده ای می شوند بررسی از لحاظ بی اختیاری مدفوع و فوریت در دفع در ویزیت ۶ هفته پس از زایمان حائز اهمیت اساسی است.

به دو گروه خارج لگن و داخل لگن تقسیم می شود علل خارج لگنی شامل تمام پاتولوژی های مسبب اسهال یا افزایش تحرک روده ای است. حالات نورولوژیک نظیر مولتیپل اسکلروز، نوروپالتی دیابتی، تروما یا نئوپلاسم طناب نخاعی یا ناحیه ی دم اسبی به صورت پاتولوژی های خارج لگنی شروع می شوند و کف لگن سالم فرض می شود با پیشرفت این نوروپاتی ها عملکرد عضلات کف لگن یا حس رکتوم مختل شده ایجاد بی اختیاری مدفوع خواهدکرد.

بی اختیاری مدفوع با اتیولوژی داخل لگنی به دو گروه بزرگ تقسیم می شود. گسیختگی مستقیم آناتومیک مجموعه ی اسفنگتری با یا بدون نوروپاتی معمولا با نخستین زایمان روی داده و منجر به بروز زودرس تر بی اختیاری مدفوع خواهدشد.
بی اختیاری ثانویه به اختلال عصب دهی کف لگن و اسفنگتر آنال به عنوان ادیوپاتیک درنظرگرفته می شود و ۸ درصد موارد را شامل می گردد. اختلال عصب دهی می تواند ثانویه به حاملگی، زایمان واژینال، و زورزدن های طولانی ناشی از یبوست، پرولاپس رکتوم یا سندرم پرینئال نزولی باشد.

یک علت شایع بی اختیاری مدفوع در زنان جوانتر، اسیب آناتومیک اسفنکتر آنال داخلی و خارجی حین زایمان واژینال با یا بدون آسیب نورونی (عصب پودندال و لگنی) است در یک بررسی ۱۳ درصد زنان نخست زا و ۲۳ درصد زنان چندزا ۶ هفته پس از زایمان واژینال دچار بی اختیاری یا فوریت مدفوع بودند اکثر آسیب های عصبی ظرف مدت ۶ ماه پس از زایمان به بهبودی کامل می رسند.
شیوع پارگی های بالینی اسفنگتر در زایمان های واژینال ۲۰-۶ در صد بوده و بالاترین میزان مربوط به زایمان واژینال به کمک ابزار می باشد. بروز پارگی مخفی اسفنگتر آنال (تشخیص توسط سونوگرافی آندورکتال) به ۳۵-۱۱ در صد می رسد عوامل خطر عبارتند از اپیزیتومی خط وسط، زایمان واژینال به کمک ابزار (فورسپس و وکیوم) قرارگیری سر در مو قعیت اکسی پوت پایدار، مرحله دوم زایمان طول کشیده (بیش از سه ساعت) و وضع حمل نوزاد ماکروزم.

درمان بی اختیاری مدفوع شامل دارو، بیوفیدبک، تحریک الکتریکی و جراحی است در هر بیمار صرف نظر از سلامت مجموعه اسفنگتر حفظ قوام و دفعات مدفوع در محدوده ی نرمال اولین قدم درمانی است. هدف عبارت است از برقراری حرکا ت روده ای قابل پیش بینی در هر صبح با قوام نسبتا سفت و اندازه ی ۶ اینچ.

کنترل دفع کامل مدفوع نرم و نیمه جامد می تواند بسیار دشوار باشد و منجر به نشت دائم و ناتوانی در پاکسازی کامل گردد. چنانچه بیمار طی روز حرکات روده ای متعددی داشته باشد به معنی تحرک کولونی سریع با وجود رفلکس گاستروکولیک تشدید یافته بوده که می تواند ایجاد علائم فوریت و بی اختیاری مدفوع نماید.

تخلیه موفق یک مدفوع شکل یافته و حجم دار در هر صبح از طریق یک مکمل فیبری مانند، مانند متیل سلولز یا پسلیوم در هر شب امکان پذیر است. خوردن غذای پرفیبر و نوشیدنی داغ به عنوان صبحانه در صبح بعد معمولا رفلکس گاسترو کولیک را راه خواهد اندخت.

بیوفیدبک در مورد بی اختیاری ادراری یا مدفوعی نیاز به یک بیمار با انگیزه، وسیله بیوفیدبک و یک برنامه ی تمرینی دارد. برای موفقیت بیوفیدبک، سالم بودن سیستم نورولوژیک الزامی است. در صورت انتخاب مناسب بیمار، بیوفیدبک در ۷۰-۶۰ در صد بیماران مبتلا به بی اختیاری مدفوع ثانویه به ناهنجاری های کف لگن بسیار موفقیت آمیز خواهدبود و بی اختیاری ایشان را ۹۰ در صد کاهش می دهد. بیوفیدبک و فیزیوتراپی عوارضی به همراه نداشته و غالبا در کنار سیر شیوه های درمانی شامل جراحی به کار می روند. به علاوه در مبتلایان به بی اختیاری دوگانه، درمان منفرد با بیوفیدبک ممکن است به بهبود هر دو حالت بیانجامد. در این روش محدودیت سنی وجود ندارد. در یک بررسی نشان داده شد که زنان مسن تر مبتلا به بی اختیاری مدفوع به این نوع درمان های شامل آموزش فیبر و رژیم غذایی بهتر پاسخ می دهند.

تحریکی اکتریکی عملکردی سبب کاهش بی اختیاری مدفوع در بیماران مبتلا به ضعف عضلات کف لگن که قادر به انقباض اسفنگتر خارجی یا عضله ی پوبورکتالیس نیستند می شود. پاسخ به درمان معمولا ۶ هفته طول می کشد و حداکثر بهبودی ۱۲ هفته زمان می برد.

درمان جراحی بی اختیاری مدفوع شامل ترمیم پرولاپس رکتوم، اسفنکترو پلاستی آنال، کاشت اسفنگتر های مصنوعی آنال می باشد.

1. بهداشت مناسب از جمله کنترل بوی مدفوع باید مدنظر قرارگیرد.
2. اقداماتی را برای به حداقل رساندن خجالت و شرمندگی بیمار انجام دهید.
3. بیمار مبتلا به بی اختیاری مدفوع را به انجام تمرینات کگل (Kegel exercises) (برای تقویت عضلات شکم و اطراف رکتوم در بیماران مبتلا به بی اختیاری موقت یا متناوب مدفوع) تشویق کنید.
4. انجام تمرین مجدد روده ای (روشی برای تخلیه منظم روده ها) برای بیمارانی که از لحاظ عصبی سالم هستند باید در اولویت قرار گیرد.
5. در خصوص بی اختیاری مدفوع در سالمندان باید توجه کرد که تغییرات مرتبط با سن که بر روی سلول های عضلات صاف روده بزرگ تأثیر می گذارد، ممکن است حرکت دستگاه گوارش را تغییرداده و منجر به بی اختیاری مدفوع شود. اما فرد سالمند باید از نظر ابتلا به بیماری بررسی شود.

• به بیمار مهارت های ضروری تمرین مجدد روده ای را آموزش دهید. تعریف و رعایت زمان دفع مشخص و منظم کمک زیادی به بیمار خواهدکرد. (پس از خوردن غذا یا زمان های مشخص به دستشویی برود.)
• توضیح دهید چگونه تمرینات کگل را انجام دهد.
• چگونگی رعایت بهداشت مناسب را به بیمار آموزش دهید.

بیشتر بدانیم: بی اختیاری ادراری ناشی از بارداری

رفرنس:

• زنان، زایمان، مامایی/ دکتر حجت اله اکبرزاده پاشا و دکتر علی اکبرزاده پاشا
• فیزیوتراپی و ورزش درمانی در زنان و زایمان/ دکتر روستایی
• ورزشهای قبل زایمان / H.Heardman / م . دکتر نورالدین نخستین انصاری و صوفیا نقدی دو رباطی
• ورزشهای بعد زایمان /J. Mckenna; M.Polden; M.Williams / م . دکتر نورالدین نخستین انصاری و صوفیا نقدی
• بیماری های زنان و مامایی / دنفورث ۲۰۰۸/ م. دکتر سید جمال موسوی
• Physical Therapy Pelvic Floor/ Kari Bo; Bary Berghmans; Siv Morved;Marijke Va Kampen