بی اختیاری ادراری ناشی از بارداری

عبارت است از نشت غیرقابل  کنترل ادرار که می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد و بر این اساس به انواع مختلفی تقسیم می‌شود:

۱- urgency Incontinence: بی اختیاری همراه با احساس نیاز شدید به ادرارکردن و معمولا به همراه این نوع بی اختیاری تکرر ادرار هم داریم و لذا گاهی به آن Frequncy  نیز می‌گویند. این نوع بی اختیاری ناشی از بی‌ثباتی و فعالیت عضله دترسور است. بیمار دارای احساس قوی و ضروری برای دفع ادرار است ولی نمی‌تواند خود را نگه دارد و ممکن است هنگام راه رفتن یا دویدن یا هر تغییری در وضعیت بدن، این احساس تحریک شده و بر اثر انقباض عضله دترسور ادرار تراوش می‌کند و این در حالتی است که مثانه حداقل حجم را دارد. البته در صورتی که عملکرد دیستال مجرای ادرار طبیعی باشد می‌تواند مشکل فوق را جبران کند.

• Reflex Incontinence: در بی‌اختیاری رفلکسی بین ایمپالسهای آوران و وابران مثانه و طناب نخاعی اختلال و وقفه ایجاد می‌شود که بیشتر در بیماری‌های عصبی پیشرونده مثل مولتیپل اسکلروز و یا ضایعات نخاعی دیده می‌شود.
• Over flow Incontinence: در بی اختیاری لبریزشونده ادرار در مثانه پرشده و به علت فشار، از اطراف محل انسداد به خارج تراوش می‌کند. بنابراین این نوع بی اختیاری همراه با احتباس ادرار نیز است.
• بی اختیاری در اثر نقص عضله دترسور: این نوع بی اختیاری معملا در افراد تندمزاج و عصبی دیده می‌شود و علت را عدم تعدل بین سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک می‌دانند که باعث می‌شود عضله دترسور در اثر یک تحریک خارجی مثل شنیدن صدای آب شروع به انقباض کند و معمولا خروج ادرار تا تخلیه کامل ادامه دارد. برای درمان از داروهای آرامبخش تجویز می‌شود.
• True Incontinence: بی اختیاری حقیقی در اثر وجود فیستول در مجرای ادراری و سرایت آن به نسوج اطراف به وجود می‌آید.
• Stress Incontinence: بی اختیاری فشاری عبارت است ار خروج غیرارادی ادرار در اثر افزایش فشار داخل شکمی
• Mixed Incontinence: گاهی بی اختیاری به شکل مخلوط می‌باشد.

شیوع انواع بی‌اختیاری ادراری ناشی از بارداری در زنانی که زندگی اجتماعی دارند ۴۰-۱۰ در صد برآورد شده است. قبلا تصور می‌شد UI یک حالت پیشرونده است در حال حاضر مشخص نشده بهبودی آن اثر مستقیم مداخله‌ی جراحی و طبی است یا ناشی از فراز و نشیب خود UI است.

حاملگی و زایمان: مهمترین عامل بی‌اختیاری ادرار (منظور نوع استرسی) است. نیمی از زنان طی بارداری دچار افزایش این بیماری می‌شوند به نظر می‌رسد؛ نشت ادرار قبل و طی بارداری با پاریتی سن و BMI مرتبط می‌باشد. اپیزیوتومی نقش محافظتی ندارد. بررسی‌های اپیدمیولوژیک اخیر عنوان می‌کنند؛ سزارین تا حدی حفاظت‌کننده‌ است. پاریتی و وزن تولد بالا جز عوامل خطر احتمالی هستند.

زنانی که ۳ ماه پس از زایمان هنوز دچار بی‌اختیاری هستند احتمالا ۵ سال بعد هم مبتلا خواهندبود.

افزایش سن با افزایش بروز بی اختیاری همراه است؛ ولی جالب اینکه بیشترین شیوع در سن ۵۰ سالگی است. بی‌اختیاری استرسی در زنان میانسال بیشترین شیوع را دارد؛ اما بی‌اختیاری فوریتی با بالارفتن سن افزایش می‌یابد.

این به آن معنی نیست که UI یک جز طبیعی روند پیری است بلکه عوامل مرتبط با آن با بالارفتن سن افزایش می‌یابند. چاقی (۲۰درصد < بالای وزن ایده آل یا ۳۰ < BMI ) یک عامل خطر برای بی اختیاری ادراری  ناشی از استرس فوریتی محسوب می‌گردد. ( زایمان می‌تواند با بی اختیاری فوریتی مرتبط باشد.)

سابقه‌ی خانوادگی: در خویشاوندان درجه اول خطر بروز بی اختیاری را ۶-۴ برابر افزایش می‌دهد. اخیرا سواستفاده‌ی جنسی به عنوان یک عامل همراه در ایجاد علائم مثانه بیش فعال معرفی شده‌است.

سایر عوامل عبارتند از:

اختلال عملکردی و شناختی، یبوست، نقش یائسگی، سیگار، پرولاپس عضو لگنی، هیسترکتومی و جایگزینی استروژن در ایجاد UI نامعلوم است.

کاهش وزن در زنان با ۳۰< BMI موجب کاهش شدت UI می‌شود. نقش سزارین در این میان همچنان نامعلوم است، ترک سیگار و رفع یبوست علاوه بر فوائد عمومی اثر احتمالی در پیشگیری از بی اختیاری نیز دارد.

مثانه ی بیش فعال یک سندرم بالینی با حداقل یکی از علائم زیر همراه است:

1. فوریت ادرار
2. تکرر ادرار (بیش از ۸ نوبت طی ۲۴ ساعت)
3. شب ادراری (بیدارشدن به مقصد ادرارکردن بیش از یک بار در ساعت‌های خواب)
4. بی اختیاری ادرار (بیش از ۴۰ درصد بیماران این مورد را دارند.).

برای درمان و کاهش علائم بی اختیاری و مثانه‌ی بیش فعال استراتژی‌های مختلفی پیشنهاد شده است. از جمله مصرف مایعات به میزان قابل قبول و محدودیت مصرف در غروب، خصوصا شب ادراری ارتباط مستقیم  با میزان نوشیدن بیمار پیش از خواب داشته باشد. مصرف کافئین نیز از علائم مثانه‌ی بیش فعال مانند تکرر فوریتی ادرار مرتبط است. ترک سیگار بویژه در مبتلایان به بی‌اختیاری استرسی از پیشرفت علائم ادراری جلوگیری به عمل آورد. یبوست نیز به عنوان یکی از چندین عامل خطر در بروز بی‌اختیاری استرسی شناخته شده است. چاقی یک عامل خطر شناخته شده در ایجاد بی اختیاری ادراری در زنان است.

بیشتر بدانیم: ورزش و تناسب اندام پس از زایمان

اصلاح شیوه ی زندگی به نحوی که فرد زندگی سالمی داشته باشد. ( رژیم غذایی و ورزش) اگر چه مبنای علمی در بهبود بی اختیاری ادرار یا مشکلات حین ادرارکردن ندارد ولی تجربه‌ی بالینی نشان می‌دهد این روش پیشنهاد مناسبی در مراقبت از بیماران دارد.

اغلب متخصصین معتقدند خط اول درمان محافظه کارانه بی اختیاری ادراری مثانه‌ی بیش فعال، رفتاردرمانی است که شامل تمرینات مثانه و ورزش‌های عضلات کف لگنی باشد.

 هدف از رفتار درمانی اصلاح الگوهای غیرطبیعی ادرارکردن و تثبیت روش‌هایی برای بهبود ظرفیت مثانه و جلوگیری از بی اختیاری فوریتی است. اصول کلی این نوع درمان عبارتند از

1. داشتن انگیزه‌ی کافی
2. حفظ حجم پایینی از مثانه (ادرار در فواصل مکرر و قابل قبول)
3. تلاش در عادت‌دادن CNS و عضلات کف لگن به منظور انقباضات دترسور

در روش تمرین مثانه (Bladder retraining) به زمانبندی فواصل بین ادرارکردن پرداخته می‌شود تا از بروز هرگونه فوریتی بین این دفعات جلوگیری به عمل آید. توسط تکنیک‌های Relaxiation یا منحرف‌کردن حواس با این روش قادر به کاهش بیش از ۵۰ درصد اپیزودهای بی اختیاری در بی اختیاری استرسی و مثانه  بیش فعال خواهیم‌شد. مقدار دفع ادرار نیز با این روش بیش از ۵۰ درصد کاهش می‌یابد. خصوصا در مبتلایان به مثانه‌ی بیش فعال.

 اولین بار توسط Kegel  در سال ۱۹۴۸ معرفی گردید. در بی اختیاری ادرار هدف اصلی از ورزش عبارت است از تقویت مکانیسم بسته شدن پیشابراه.

در هر دو نوع بی اختیاری استرسی و فوریتی کاربرد دارد. این ورزش‌ها شامل چند نوبت انقباض ایزومتریک با حداکثر تلاش می‌باشند. از بیمار خواسته می‌شود عضلات کف لگن را منقبض کرده و ۵ تا ۱۰ ثانیه در حداکثر انقباض حفظ نماید و سپس ۱۵-۱۰ ثانیه آن را شل کند. همچنین از بیمار می‌خواهیم عضلات واژن را برای متوقف‌کردن جریان ادرار منقبض نماید. تکرار ورزش فوق از ۳۰ تا ۱۰۰ مرتبه توصیه می‌شود.

 به عنوان مکمل ورزش عضلات کف لگن به کار می‌رود و در آن از وسایلی نظیر پروب‌های واژینال و آنورکتال با مونیتورهای حساس به فشار یا الکترومیوگرافی استفاده می‌شود. این وسایل به بیمار کمک می‌کند تا عضلاتی را که بایستی منقبض نماید؛ بشناسد. رفتاردرمانی به همراه بیوفیدبک تقریبا ۶۳ درصد اپیزودهای بی اختیاری را کاهش می‌دهد.

وسایل داخل واژن مانند فتق‌بند برای درمان SUI مرتبط با شلی ساختار کف لگن و پرولاپس لگنی به کار می‌رود. ( بیمارانی که تمایل به جراحی ندارند؛ تعداد فرزندان خود را کامل نکرده‌اند یا منتظر جراحی هستند.) فتق‌بندها  برای SUI جهت حمایت از گردن مثانه و پایدارسازی پیوستگاه پیشابراه مثانه طراحی شده‌اند. (با مکانیسمی شبیه به جراحی باعث انتقال کامل فشار داخل شکمی به پیشابراه شده و به افزایش فشار بسته‌شدن آن کمک می‌کند.)

در مواردی که بی اختیاری ادرار در نتیجه پرولاپسهای شدید بوجود آمده باشد؛ درمان بصورت تصحیح وضیعت احشاء لگنی توسط عمل جراحی می‌باشد و در مواردی که در اثر انسداد باشد با جراحی رفع انسداد می‌شود.

 شامل دارودرمانی، آموزش مثانه و بازآموزی عضلات کف لگن توسط تمرینات ورزشی و تحریکات الکتریکی است.

 در مواردی که بی اختیاری در اثر نقص انقباضی عضله دترسور است داروهای آرامبخش تجویز می‌شود. در مورد بی اختیاری‌های اورژا نسی نیز تجویز آنتیبیوتیک‌ها به منظور رفع عفونت و تجویز داروهای آنتی کولینرژیک به منظور جلوگیری از انقباض بی‌موقع عضله دترسور توصیه می‌شود.

در مورد بی اختیاری رفلکسی بخصوص در ضایعات نخاعی گاهی می‌توان از طریق یک برنامه‌ی منظم که در آن میزان نوشیدن مایعات معین شده باشد. مثانه را به تدریج آموزش داد که با واردکردن ضربه بر روی مثانه، رفلکس تخلیه را فعال کرد و آموزش این عمل که نیاز به تمرین مستمر دارد؛ به بیمار کمک می‌کند. که از نشت ادرار بین دفعات تخلیه جلوگیری بعمل آورد.

در مواردی که بی اختیاری در نتیجه اختلال عملکرد عضلات کف لگن یا عدم کارایی اسفنگتر پیشابراهی (اسفنگتر داخلی و خارجی) باشد. این بازآموزی می‌تواند بطور بسیار موثری مورد استفاده قرارگیرد. با توجه به این مسئله می‌توان ادعا کرد؛ که نقش فیزیوتراپی در بی اختیاری فشاری که شایع‌ترین نوع بی‌اختیاری است؛ از بقیه بیشتر انواع بیشتر است و در درجات بعدی نوع اورژانسی و مخلوط نیز می‌تواند موثر واقع شود. البته باید متذکر شد که حتی در مواردی که نیاز به عمل جراحی است بازآموزی عضلات کف لگن ضروری بوده و نتیجه مطلوب‌تری را پس از عمل دربرخواهدداشت.

تمرینات عضلات کف لگن:

که به طور مجزا توضیح داده می‌شود.

تحریکات الکتریکی در بی اختیاری ادرار:

در درمان بی اختیاری‌های نوع فشاری، اورژ انسی و مخلوط می‌توان از تحریکات الکتریکی بطور موثری همراه با تمرینات ورزشی استفاده کرد.

اهداف ما از به کارگیری تحریکات الکتریکی عبارتند از:

1. بهبود تونویسته عضلات کف لگن و تقویت آنها
2. شل‌نمودن عضلات دچار اسپاسم که منجر به ایجاد فرصتی برای استراحت آنها می‌شود.
3. رفع چسبندگی‌ها و نرم‌نمودن بافت اسکار
4. بهبود آگاهی کورتیکال ودر نتیجه بازآموزی عضلات کف لگن که منجر به بهبود عملکرد این عضلات می‌شود.
5. بهبود گردش خون و افزایش تغذیه خونی بافتها
6. کاهش درد به علت افزایش ترکیبات اندروفین
7. طبیعی کردن فعالیت‌های رفلکسی:

• تحریک فیبرهای آوران باعث بهبود وضعیت حسی مثانه شده و در نتیجه تخلیه ادرار باقیمانده در مثانه تسهیل می‌یابد.
• تحریک فیبرهای وابران منتهی به عضله دترسور می‌تواند باعث تحریک انقباض مثانه شود.
• فعالیت بیش از اندازه عضله دترسور می‌تواند از طریق تحت تاثیر قرارگرفتن رفلکسی ادراری و ساکرال مهارشود

در دوران قاعدگی، در صورت وجود تومورهای بدخیم، در دوران بارداری و برای بیمارانی که pace maker  دارد.نباید فیزیوتراپی انجام شود.

انواع تحریکات الکتریکی:

تحریکات الکتریکی توسط جریان فارادیک: در بی اختیاری فشاری برای تحریک عضلات کف لگن از فرکانس ۳۵ تا ۵۰ هرتز و دیوریشن ۲۵۰ میکروثانیه و برای بی اختیاری اورژا نسی که مثانه ناپایدار است از فرکانس ۵ تا ۱۵ هرتز و دیوریشن ۱ میکروثانیه استفاده می‌شود. درمان بصورت روزانه یا یک روز در میان انجام گرفته و هر جلسه حدود ۳۰-۲۰ دقیقه به طول می‌انجامد.

برای تحریک می‌توان از جریان‌های سرج شده‌ی AC  با فرکانس ۱۰۰ هرتز استفاده‌کرد. سرج جریان ۱۰-۶ بار در دقیقه است. نحوه‌ی الکترودگذاری بدین صورت است که الکترود وا ژینال یا رکتوم قرارمی‌گیرد. در صورت موجود نبودن این  الکترودها می‌توان از الکترود سطحی بر روی ناحیه‌ی پرینئوم استفاده کرد. الکترود دیگر روی ستون فقرات در ناحیه‌ی لومبوساکرال قرار می‌گیرد. (در بعضی منابع محل الکترود غیرفعال را در ناحیه‌ی فوق عانه‌ایی معرفی نموده اند.)

در بی اختیاری ادرار بهتراست قبل از شروع تحریک، به منظور شل‌نمودن عضلات دیواره واژن و پرینیوم و اسفنکترها که در اسپاسم می‌باشند؛ به مدت چند دقیقه از جریان کزازی با فرکانس۱۰۰ هرتز استفاده شده و سپس تحریکات آغازشود.

تحریک توسط جریان گالوانیک ولتاژ بالا: با توجه به خواص این جریان می‌توان با انتخاب فرکانس‌های مناسب از خواص تحریکی آن در ایجاد انقباض یا خاصیت ضددرد آن و حتی خاصیت وازودیلاتاتوری آن بهره جست الکترودگذاری به این صورت است الکترود منفی بعنوان الکترود فعال داخل واژن قرارمی‌گیرد و الکترود مثبت بعنوان الکترود غیرفعال در ناحیه فوق عانه‌ای قرارمی‌گیرد.

روش (electrical muscle stimulation) E.M.S می‌باشد که از فرکانس ۱۰۰-۸۰ هرتز و دیوریشن ۱۵۰ میکروثانیه استفاده می‌شود .الکترودگذاری مانند جریان فارادیک است.

(transcutaneous electric nerve stimulation) TENS: عده‌ای از محققین روی تاثیرات تنس در بی اختیاری ادرار کارکرده اند و نتیجه گرفته‌اند در مواردی که به علت ضایعات نرون محرکه‌ی فوقانی یا تحتانی اختلالات ادراری بوجود می‌آید. چه در مورد مثانه‌های اسپاستیک و چه در مورد مثانه‌های هیپوتون، تنس می‌تواند اثرات مفیدی در بهبود اختلالات داشته‌باشد. الکترودگذاری می‌تواند بر روی ناحیه پرینئوم یا نقاط طب سوزنی یا بر روی سگمان‌های نخاعی انجام‌شود.

اینترفرنشیال: با توجه به اینکه در اینترفرنشیال از طریق انتخاب فرکانس‌های مناسب می‌توان علاوه بر عضلات مخطط که ارادی می‌باشند، عضلات صاف را نیز که غیرارادی بوده و تحت کنترل سیستم اتونوم (سمپاتیک و پاراسمپاتیک) هستند تحریک نموده. لذا ارجحیت بیشتری نسبت به جریان‌های دیگر دارد. در درمان بی‌اختیاری ادرار از فرکانس متغیر صفر تا ۱۰۰ هرتز استفاده می‌شود؛ تا هم عضلات صاف هم عضلات مخطط را بتواند تحریک کند. جلسات درمانی سه بار در هفته بوده و از ۱۰ دقیقه شروع شده و بتدریج به ۱۵ دقیقه می‌رسد و کلا حدود ۴ هفته طول می‌کشد.

نحوه‌ی الکترودگذاری از الکترودهای مکشی استفاده می‌شود. بیمار در وضیعت hook Lying و خوابیده به طوری که پاها از یکدیگر باز باشند. دو الکترود در دو طرف مقعد در قسمت داخلی توبروزیته‌ی ایسکیال و دو الکترود دیگر روی سوراخ اوبتراتور یعنی ۱٫۵ تا ۲ سانتیمتر خارج سیمفیزپوبیس در طرفین قرار می‌گیرد.اگر بخواهیم اسفنگترهای مقعدی را تحریک کنیم دو الکترود مکشی را در قسمت فوقانی ران در سمت قدامی داخلی قرارداده و دو الکترود صفحه‌ای را نیز در ناحیه‌ی ساکروایلیاک قراردهیم تا تقاطع جریان در قسمت خلفی لگن انجام شود.

چند نکته در مورد تحریکات الکتریکی:

• هنگام به کارگیری از جریان فارادیک، گالوانیک ولتاژ بالا و یا M.S در صورتی که الکترود وازینال در دسترس نبود بیمار با استفاده از یک دستکش پلاستیکی یک الکترود صفحه‌ای را روی ناحیه‌ی پرینئوم می‌گیرد.
• الکترود واژینال در اندازه‌های مختلف وجوددارد. باید قبل از استفاده، آنها را در آب گرم فروبرده و پس از بیرون آوردن با یک  لایه‌ی نازک از ژل‌های جریان پوشاند؛ سپس آن را درون واژن قرارداد.
• تحقیقات ثابت کرده‌است تاثیر درمان با تحریکات الکتریکی همراه با ورزش بسیار بالاتر از درمان الکتریکی به تنهایی است.