بررسی اهمیت مدیریت خطاهای درمانی در بیمارستان به روش FMEA

امروزه، مسئله خطرات بیمارستانی و خطاهای انسانی در بیمارستان به یک مسئله مشکل ساز و پیچیده تبدیل شده که همین مسئله موجب شده است تا روز به روز بر تعداد آنها و در نتیجه عواقب آن افزوده گردد  که بعضاٌ غیر قابل جبران هستند. لذا توجه و مدیریت آنها امری حیاتی و اجتناب ناپذیر است .

در این خصوص روشهای مختلفی وجود دارد که مهمترین و بهترین آنها استفاده از روشهای علمی و استاندارد شناسایی، ارزیابی،آنالیز و کنترل خطرات ( مدیریت ریسک) است تا بتوان بر اساس نتایج حاصله خطرات را به خوبی کنترل و مدیریت نمود.

از میان سایر روشهای شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک، به روش ( FMEA ( Failure Mode & Effects Analysis که مورد تاکید و تایید اکثر محققین حوزه سلامت، کنترل ریسک و خطرات بیمارستان می باشد می توان اشاره کرد. بر اساس این روش، ابتدا فرایندها و وظایف حوزه مورد مطالعه، شناسایی و سپس خطرات مربوط به هر وظیفه تعیین شده و سپس بر اساس جداول استاندارد،  امتیازات مربوط به احتمال کشف، شدت اثر حالت بالقوه خطا،  احتمال وقوع خطا  تعیین و ستون های مربوطه در کاربرگ استاندارد روش،  تکمیل و در نهایت از ضرب این سه عدد ، عدد ریسک پذیری خطا  یا RPN  (risk priority number) محاسبه و به دست می آید که  با توجه به RPN بدست آمده و  درجه اهمیت و قابلیت اجرایی با نظر تیم و  مدیر بخش،  خطاها و خطرات شناسایی شده الویت بندی شده و تصمیمات لازم بر اساس کاربرگ روش اتخاذ خواهند شد و در نهایت اقدامات اصلاحی پیشگیرانه ارائه می گردد.

   واقعیت این است که خطاهای مربوط به مشاغل  پزشکی در جهان و کشورمان، نسبت به سایر مشاغل دیگر کمتر مورد بررسی قرار گرفته است. بررسی های مختلف در سطح جهان، نشان دهنده این است که بروز خطاهای انسانی در این مشاغل، هزینه های سنگینی را ایجاد نموده است. با توجه به حساسیت و اهمیت مشاغل گروه پزشکی، بروز یک خطای حتی به ظاهر ساده می تواند موجب مرگ یک نفر یا حتی عده ای گردد. غالباً پرستار مسئول این خطاها  قرار می گیرد، او به عنوان آخرین نفر در زنجیره مراقبت از بیماران است در حالی که علت بیشتر فشار فاکتورهای اساسی، همچنان حل نشده باقی می مانند.

  خطاهای مشاغل پزشکی یک مشکل جهانی هستند و به طور خاص به عنوان انحرافات ناشی از دستورات پزشک تعریف می شوند که به ازای هر بیمار یک نهم مورد در روز است. هر چند تعدادی از خطاها معمولا گزارش نمی شوند.

     تا دهه ۱۹۹۰ فراوانی و وسعت خطاهای مشاغل پزشکی، به خوبی شناخته نشده بود و وقتی که کشورهای متعدد آمارهای گیج کننده ای از بیمارانی که به علت خطاهای مشاغل پزشکی آسیب دیده بودند یا کشته شده بودند را گزارش دادند و به علت افزایش بروز خطاهای مشاغل پزشکی تلاشهای زیادی جهت حذف یا کاهش آنها از اواخر دهه ۱۹۹۰ اعمال شد.

     بررسی ها نشان داده است که افزایش شکایات در برخی تخصص های پزشکی باعث کاهش تمایل داوطلبان برای ورود به این رشته ها از یک سو و کاهش قبول خطر اقداماتی با ریسک پذیری بالاتر و طبیعتا احتمال شکایت بیشتر از سوی دیگر می گردد.

    ارتقاء کیفیت و ایمنی مراقبت از بیماران به طور فزاینده ای به مسئله ای با اولویت زیاد در انگلستان و در سراسر جهان تبدیل شده است. خطاهای مشاغل پزشکی هر سال بالغ بر ۸۵۰٫۰۰۰ نفر در بریتانیا را تحت تاثیر قرار داده و اغلب منجر به صرف وقت طولانی بیماران در بیمارستان و یا در بخش های مراقبتی جامعه شده است. هزینه بیمه خدمات درمانی این خطاها بیشتر از ۲ بیلیون یورو (دو هزار میلیون یورو) و هزینه درمان های اضافی و سهل انگاری های بالینی در حدود ۴ بیلیون یورو یعنی ۲ برابر هزینه بیمه خدمات درمانی می باشد.

بر طبق گزارش انستیتو پزشکی آمریکا در سال ۲۰۰۸ یک میلیون نفر در هر سال بعلت خطاهای مشاغل پزشکی آسیب می بینند و هزینه ناشی از این خطاها ۱۷ بیلیون دلار در سال است.

    یک نشریه تخصصی در کشور ایتالیا اعلام کرد که سالانه ۳۲ هزار و ۴۰۰ نفر در اثر اشتباهات مشاغل پزشکی و یا ضعف سازمانی مربوط به خدمات بیمارستانی جان خود را از دست می دهند که خسارت ناشی از این مسئله برابر با ۱% تولید ناخالص ملی و معادل ۱۰ میلیارد یورو است و قربانیان ناشی از این اشتباهات برابر ۵/۲ % کل مرگ و میرهاست. بر اساس همین گزارش ۲۲% خطاها مربوط به بخش اورژانس است.

     در مقاله ای که اخیرا در مجله JAMA به چاپ رسیده است ادعا می کند که خطاهای مشاغل پزشکی، جزء مهمترین علل مرگ و میر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ و میر دنیا قرار بگیرند.

      در آمریکا خطاهای پزشکان سومین علت مهم مرگ و میر را تشکیل می دهد، در حالیکه بسیاری از کتب مرجع پزشکی دنیا توسط پزشکان و اساتید آمریکایی نوشته می شود.

 بررسی و مطالعه خطاهای مشاغل پزشکی از این نظر حائز اهمیت است  که:

1. خطاهای مشاغل پزشکی روز به روز رو به افزایش هستند و امروزه بعنوان یک مشکل جهانی قلمداد می شوند.
2. بررسی آنها توسط روشهای سیستمیک در جهان، نسبت به سایر مشاغل دیگر خیلی کمتر مورد بررسی قرار گرفته است.
3. بررسی های مختلف در سطح جهان، نشان دهنده این است که بروز خطاهای انسانی مشاغل پزشکی، هزینه های سنگینی را از نظر مالی و جانی ایجاد نموده است.
4. پیامدهای ناشی از خطاهای مشاغل پزشکی، بیشتر متوجه بیماران ،افراد و جان آنهاست و مستقیما روی سلامتی افراد تاثیر می گذارد .
5. بروز خطا دراین حرفه موجب عدم اعتماد مردم به شاغلین گروه پزشکی، به ویژه پزشکان و پرستاران، افزایش استرس و شکایات مردم از آنها می شود .
6. خطاهای پزشکی نیز مانند خطاهای دیگر، قابلیت شناسایی و پیشگیری از بروز و ایجاد پیامدهای آن را دارند.

   لذا با توجه به مطالب و دلایل فوق، ضروری به نظر می رسد تا بصورت مطلوب موضوع ایمنی بیمار و کنترل و کاهش خطرات و خطاهای مشاغل پزشکی مورد توجه قرار گرفته و مدیریت شود. لازم است کلیه خطاها و خطرات احتمالی و بالقوه موجود در بیمارستان به همراه میزان شدت و احتمال وقوع آنها شناسایی و رتبه بندی شده و راهکارهای کنترلی نیز ارائه شوند تا با بکارگیری آنها علاوه بر اینکه از بروز این خطرات و خطاها به میزان زیادی کاسته می شود، در زمان، هزینه ها، طول درمان بیماران، عوارض ناخواسته و … کاسته شده و در نهایت موجب افزایش سطح ایمنی بیمار و رضایت کارکنان و بیماران شود.

  همانطور که قبلاً ذکر شد یکی از روشهایی که در بحث مدیریت خطر و ایمنی بیماران کاربرد زیادی داشته و بسیار مورد استفاده قرار گرفته است و همچنین در بحث اعتبار بخشی بیمارستانها نیز بر استفاده از این روش تاکید شده است “روش تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن” (FMEA=Failure Mode & Effects Analysis) است.

FMEA تکنیکی است که برای اولین بار در ارتش امریکا مورد استفاده قرار گرفته است. استانداردهای نظامی” “mil-p-1629 با عنوان (روش آنالیز عیب، تاثیرات مربوط و میزان اهمیت آنها) در نهم نوامبر ۱۹۴۹ انتشار یافت. در قالب این استاندارد، خطاها یا اشکالات پیش آمده به لحاظ تاثیر گذاری آنها در هدف غایی و میزان ایمنی /پرسنل/تجهیزات طبقه بندی میشوند.

این روش، برای اولین باردر اواسط دهه ۱۹۶۰ در صنایع هوا و فضا ایالات متحده امریکا مشخصاً جهت ساخت سفینه آپولوی ١١ در ناسای امریکا استفاده شده است و پس از آن در دهه۱۹۷۰- ۱۹۸۰  برای موسسات اتمی مورد استفاده قرار گرفت و همچنین از سال ۱۹۷۷ به بعد در صنایع خودروسازی به کار گرفته شده است.

در واقع در آن زمان FMEA بعنوان یک  نوآوری و ابتکار برای پیشگیری از اشتباهات و خطاهای جبران ناپذیری مطرح گردید که وقوع هریک از آنها باعث خسارت هنگفت و اتلاف سرمایه فوق العاده زیاد گردید.

بطور خلاصه روش تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن ( FMEA ) یک تکنیک مهندسی ارزیابی ریسک خطرات است که به منظور مشخص کردن و حذف خطاها، مشکلات و اشتباهات بالقوه موجود سیستم، فرایند تولید و ارائه خدمت قبل از وقوع در نزد مشتری، به کار برده می‌شود.

   این روش، روشی تیم محور، سیستماتیک و آینده نگر است که برای پیشگیری از مشکلات مربوط به فرآیندهای تولیدی یا خدماتی قبل از وقوع خطا و اشتباه به کار می رود.

    کاربرد اصلی این روش در مراقبت های بهداشتی به سال ۱۹۹۰ برمی گردد که مربوط به تولید و مصرف مواد مخدر و پیشگیری از خطاهای پزشکی در بیمارستان ها بوده است.

     در اوسط دهه ۱۹۹۰ انستیتو تجویز صحیح داروها توصیه کرد FMEA باید جهت جلوگیری از وقوع خطاها در سیستم توزیع داروها استفاده شود. JCAHO در ژولای ۲۰۰۱ استاندارد جدیدی را تحت عنوان استاندارد LD- 2/5  برای الزام مدیران دپارتمانهای مراکز مراقبتهای درمانی وضع نموده است تا مدیران، FMEA را حداقل در طول سال، یک بار اجرا کنند.

     در مقاله  ویژه ای به شماره ISO – ۲۲۳۶۷  که توسط کمیته فنی ISO – TS/212 منتشر شد، تکنیک FMEA به عنوان روش انتخابی برای شناسایی نقاط بالقوه خطا در یک فرایند تعیین اثراتشان و اقدامات اصلاحی جهت کاهش خطا پذیرفته شده است. همچنین، این تکنیک در هر جایی که یک فرایند جدید در آزمایشگاههای طبی صورت می پذیرد توصیه می شود.

در حال حاضر، کمیسیون مشترک (JC- Joint Commission) که قبلا به نام کمیسیون مشترک اعتبار بخشی نظام مراقبت سلامتی (JCAHO- Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization)  بوده است)، ضمن تاکید بر اعتبار روش  FMEA در کاهش خطاهای پزشکی، تمامی بیمارستان های مربوط به مراقبتهای حاد را به اجرای FMEA بطور دوره ای توصیه نموده است. (استاندارد اعتبار بخشی سالیانه ۲۰۰۱- LD- 2/5).

    در سال ۲۰۰۸ کمیته فنی سازمان بین المللی استانداردها International standards organization)  (ISO-  گواهی کاربرد این روش را در آزمایشگاههای طبی صادر کرد و پیشنهاد نمود که این روش برای آنالیز ریسکهای فرایندهای خیلی خطرناک مفید است.

لازم به ذکر است از میان سایر روشهای موجود، این روش بر اساس نظریه کنفرانس بین المللی هماهنگ سازی روشها  (ICH- International Conference on Harmonisation) جهت ارزیابی ریسک خطرات بیمارستان، انتخاب شده است.  چون این روش، می تواند جهت اولویت بندی خطرات و پایش تاثیر اقدامات کنترلی بکار رود. همچنین، این تکنیک، جزء روشهای رایج ارزیابی ریسک بوده و خوب مستند سازی می شود.

FMEA یک روش موثر برای جلوگیری از مشکلات است. این روش یکی از ابزارهای دقیق در اندازه گیری، ارزیابی و در نهایت مدیریت ریسک است. همچنین این روش به عنوان یک روش برای تجزیه و تحلیل خطر بالقوه در  فرایندهای پر خطر می باشد.

FMEA، یک ابزار نظام مند، از پایین به بالا و مبتنی بر کار گروهی است که در تعریف ، شناسایی ، پیشگیری، حذف یا کنترل حالات، علل و اثرات خطاهای بالقوه در یک سیستم خدماتی مورد استفاده قرار می گیرد و پیش از آنکه خدمات نهایی به دست مشتری برسد، اجرا و مستند سازی این فعالیت ها را مدیریت می کند.

   مهمترین دستاورد این روش، تعیین عناصر آسیب پذیر و همچنین مناطق بحرانی سیستم است و لازمه آن پیشگویی خطاها و چگونگی جلوگیری از آنهاست. این پیشگویی توسط متخصصین امر که  دانش و تجربه کافی درباره فرآیند یا خدمت را دارا هستند، صورت می پذیرد. به همین دلیل انتخاب تیم، برنامه ریزی FMEA و اجرای کامل آن بسیار حائز اهمیت می باشد.

    هدف از FMEA شناسایی و تصحیح حالت شکست است. دو فاز در FMEA وجود دارد. فاز اول در مورد تشخیص خطاها و اثرات آنها و فاز دوم در مورد تجزیه و تحلیل حالات بحرانی برای تعیین شدت هر خطا از طریق تعیین نمره اولویت ریسک ( PRN ) می باشد.

    در واقع FMEA دارای پنج مرحله اصلی است :
• انتخاب فرآیند و یا مراقبتی که باید مورد مطالعه قرار گیرد
• تشکیل تیم کاری
• جمع آوری و سازماندهی اطلاعات مربوط به فرایندها یا فعالیت ها
• تجزیه و تحلیل خطرات و ارائه اقدامات پیشنهادی
• پیگیری اقدامات پیشنهادی و ارزیابی مجدد خطرات

    از نقاط قوت این روش می توان به وجود تیم کاری با حضور افراد آگاه به انجام کار، درگیر کردن بیماران و بهبود درک فرایندهای جاری اشاره نمود. همچنین حسن اجرای چنین تکنیک هایی این است که به کارکنان به چشم خاطی نمی نگرد بلکه با ریشه یابی علت خطاها به ویژه خطاهای انسانی و ناشی از فرایند کار، سعی در ایجاد محیطی امن و به دور از هر گونه خطر و تنش برای کارکنان داشته و به سازمان در جهت نیل به کاهش شکوائیه ها و افزایش رضایت مشتریان یاری می رساند.