اقدامات اورژانس در بیمار مبتلا به شوک

دستگاه گردش خون شامل قلب به عنوان پمپ‌کننده شبکه عروق خونی و خون است که وظیفه آن رساندن خون حاوی اکسیژن و موادغذایی به سلول‌های بدن می‌باشد.

کاهش علائم حیاتی بدن به دلایل مختلف بلافاصله بعد از آسیب و یا با تأخیر که بر اثر ناتوانی دستگاه گردش خون در رساندن کافی به اعضای بدن، ایجاد می‌شود را شوک گویند که از یک ضعف تا یک وضعیت کشنده بر اثر آسیب شدید، متغیر است. در این حالت چون خون کافی به اعضای بدن نمی‌رسد، بدن شروع به مقابله با وضع موجود (کاهش خون‌رسانی) می‌کند. دفاع بدن در این حالت به صورتی است که باید حداکثر خون به اعضاء حیاتی مثل مغز و قلب رسیده و در مقابل به اعضاء کم اهمیت‌تر مثل پوست، روده و عضلات خون کمتری برسد زیرا که سلامت قلب و مغز ضروری‌تر است و “در حقیقت شوک دفاع بدن در برابر کاهش خون‌رسانی است”.

شوک به عامل یا عواملی گفته می شود که زندگی یا حیات انسان را به خطر می اندازد و به انواع زیر تقسیم می شود:

1. از دست دادن مایعات بدن
2. شوک توزیعی که خود شامل: عفونی – عصبی، روانی و حساسیتی
3. قلبی

این نوع شوک به دو صورت که توسط خونریزی شدید و دیررسیدن مایعات به بدن است؛ صورت می گیرد. اگر مصدومی به علل مختلف دچار خونریزی داخلی یا خارجی شود و ما نتوانیم آن را بلافاصله پس از حادثه مهار کنیم وی دچار شوک از دست دادن مایعات بدن می‌شود. علایم این شوک می‌تواند بی قراری، نگرانی و ضعف تنفس و نبض تند، کبودی در بعضی از اندامها، عرق سرد، تشنگی و در اواخر همراه با بیهوشی باشد.

 نخست ارزیابی اولیه را که شامل ABCH  بود را انجام می دهیم. شخص را گرم نگه داریم. در حالت ریکاوری شخص را قرار دهید و یا زیر پای بیمار را حدود cm30 از سطح زمین بالا بیاورید و شخص را به مراکز درمانی برسانید. در صورتی که این کاهش مایعات بدن از طریق اسهال که شایعترین علت مرگ در کودکان می باشد؛ صورت گرفت؛ حتماً باید از پودرهای D.R.S استفاده نماییم و مصدوم را به مراکز درمانی برسانیم.

شوک عفونی که یکی از علل شایع مرگ و میر است؛ توسط ورود ویروس به درون بدن که باعث تب، افزایش فشار خون و ضربان قلب بالا در شخص می‌شود به وجود می‌آید.

ارزیابی شامل ABC را انجام می دهیم و عامل شوک را مشخص می نماییم و در نهایت رساندن شخص به مرکز درمانی است.

به هر عاملی که در سیستم اعصاب و رشته های عصبی انسان اتفاق بیفتد؛ مانند افتادن از بلندی ها یا صخره ها و خوردن ضربه به ستون فقرات باعث این شوک می شود. علایم آن فاقد عکس العمل بودن اعضاء و تحریک خود ادراری یا خود مدفوعی است.

ارزیابی اولیه را که شامل ABC است؛ انجام می دهیم و با حفظ رعایت مشکل نخاعی، مصدوم را به مراکز درمانی انتقال می دهیم.

شوک روانی یا غش که می تواند در اثر شنیدن یک حادثه ناگوارو دیدن صحنه های دلخراش باشد؛ باعث بروز این شوک می شود. علایم آن دیدن نقاط نورانی (سیاه و تاریکی چشمها)، سرگیجه و بیهوشی است.

اولاً شخص را از زمین خوردن محافظت می کنیم تا دچار شکستگی نشود؛ سپس زیر پاهای وی را ۲۰ تا ۳۰ سانتیمتر بالا می آوریم. بگذارید اکسیژن به راحتی به شخص برسد و اطراف آن را شلوغ نکنیم. پس از هوشیاری کامل می توانیم به وی مایعات یا آب قند بدهیم. امکان دارد این بیهوشی ۴ یا ۵ دقیقه طول بکشد. اگر بیشتر از این زمان بود، حتماً اقدامات ارزیابی اولیه را انجام می دهیم و به وی را مراکز درمانی انتقال می دهیم.

نبایدها: به صورت مصدوم سیلی نمی زنیم. تا هوشیاری کامل مایعات به وی نمی دهیم. به صورتش آب نمی پاشیم.

این نوع شوک که از نوع خفیف آن و شدید آن می تواند برای بدن انسان خطرآفرین باشد نیاز به کمکهای اولیه خاص دارد. این نوع شوک می تواند توسط نیش حشرات، افزودنیهای غذایی یا داروهای خاص صورت گیرد. اصولاً این نوع شوک به خاطر اختلال در سیستم تنفس باعث مرگ زودهنگام می شود. علایم آن سرفه، کوتاهی تنفس، تورم صورت و زبان، گیجی، عدم هوشیاری، خارش شدید، تهوع و استفراغ.

بیشتر بدانیم: تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی

ارزیابی اولیه ABC و مشکلات تنفسی را حل کنیم. از داروهایی مانند دوپاین یا اپی نفرین استفاده می نماییم.

شوک قلبی یکی از شایعترین مشکلات سیستم گردش خون به حساب می آید و می تواند به طور خلاصه و ساده به ۲ بحث آن پرداخت. فشار خون بالا و فشار خون پایین.

فشار خون بالا: علائم این عارضه در اثر گرفتگی رگها یا واردشدن ویروس به بدن و نشانه های آن احساس سردرد و سرگیجه، احساس درد نقطه، بیشتر از ۲ دقیقه در قلب و دست چپ، احساس ویزویز گوش و درد در پشت قلب می باشد.

کمکهای اولیه: شخص را به حالت نشسته قرار می دهیم طوری که زاویه سر از ۹۰ درجه کاهش پیداکند و سپس در صورت فشار بالاتر از ۱۶۰ به او قرصهای کاهش دهنده فشارخون زیرزبانی می دهیم تا ۲۰ دقیقه. فشار وی را چک کرده و در صورت پایین نیامدن دوباره از این روش استفاده می نماییم. برای بار سوم حتماً به سمت مرکز درمانی حرکت می نماییم و در آنجا تحت درمان شخص را قرارمیدهیم.

فشار خون پایین: علایم احساس سرگیجه، ضعف و سیاه و تاریکی چشمها.

کمکهای اولیه: جلوگیری از زمین نخوردن شخص. بالا بردن کف پاها بین ۲۰ تا ۳۰ سانتیمتر. استفاده بعد از هوشیاری کامل از آب قند و مواد قندی. در صورت کاهش خیلی کم فشار خون می توانیم از اپی نفرینها استفاده کنیم.

 نکته:

استفاده از بعضی از داروهای ذکرشده باید با گذراندن دوره ان صورت گیرد درغیراینصورت امدادگر مجاز به استفاده نیست.

 

کاهش جریان خون اعضاء حیاتی مثل قلب و مغز می‌تواند در عرض چند دقیقه، آسیب غیرقابل‌برگشتی به آنها واردکند. به منظور جلوگیری از چنین آسیبی، بدن یک سری مکانسیم‌های جبرانی در جهت برقرارساختن جریانی مداوم و ثابت از خون به سمت مغز و قلب فعال می‌کند؛ که این به خرج کاهش جریان خون اعضاء کم اهمیت‌تر و غیرحساس‌تر بدن مثل پوست و عضله (در مرحله اول) و در مراحل بعدی، کلیه‌ها و دیگر احشاء شکمی و روده‌ها انجام می‌شود. در همان زمان به منظور کمک بیشتر به افزایش جریان خون سیستم عروقی، ضربان قلب نیز افزایش می‌یابد. این مکانیسم‌های جبرانی تحت اثر دستگاه عصبی سمپاتیک و هورمون‌های غده فوق کلیه (اپی نفرین و نوار پی‌نفرین) می‌باشند. عکس‌العمل بدن در برابر خون رسانی ناکافی به بافتها و اندامهای بدن (شوک) باعث بروز علایم اولیه شوک می‌شود.

کفایت مکانیسم‌های جبرانی به مقدار و سرعت از دست رفتن خون بستگی دارد و معمولاً تا حدی مکانیسم‌های جبرانی قادرند فشار خون را در محدوده طبیعی نگه دارند که خون از دست رفته بیش از ۱۵ تا ۲۰ درصد کل حجم خون و به عبارتی بیش از حدود یک لیتر نباشد. علایم شوک بطور خلاصه عبارتند از:

1. تشنگی شدید در مراحل اولیه.
2. رنگ پریدگی و سردشدن پوست به علت تنگ شدن عروق خونی پوست.
3. نبض سریع به علت تندتر زدن قلب برای جبران شوک و بعد ضعیف شدن نبض.
4. احساس ضعف و غش در بیمار به علت کاهش خون رسانی به مغز و عضلات.
5. افت فشار خون، در مراحل اول فقط در حالت ایستاده افت می‌کند ولی با پیشرفت شوک در حالت دراز کشیده نیز پایین است.
6. تنگی نفس شدید و تندشدن تنفس به علت ناکافی بودن خون از اکسیژن.
7. کاهش هوشیاری به علت کاهش خونرسانی به مغز.

قلب و رگهای خونی، در بدن انسان مخزن عروقی را تشکیل می‌دهند. که خون را در خود جای می‌دهند و جریان خون طبیعی تحت اثر سه عامل قدرت انقباضی قلب، حجم خون و قطر عروق خونی می‌باشد. اگر هر یک ازاین سه عامل فشار، پمپاژ قلب، میزان خون و انبساط و انقباض رگهای خونی دچار اختلال شده و درست عمل نکنند، خون رسانی به بافتهای بدن به میزان کافی صورت نخواهدگرفت و شوک اتفاق می‌افتد. از اینرو شوک را به سه نوع کلی می‌توان تقسیم کرد.

1. شوک ناشی از کاهش حجم خون
2. شوک ناشی از کاهش قدرت قلب
3. شوک ناشی از گشاد شدن رگهای خونی
4. شوک ناشی از کاهش حجم خون
   

ایجاد شوک به علت از دست دادن مایعات به هر دلیل شوک کمبود حجم (هیپوولمیک، هیپو= کمبود، ولمیک= حجم) نامیده می‌شود. در مصدومین رایجترین نوع شوک که خطرناک نیز است، شوک هیپوولمیک (Hypovolemic) یا شوک ناشی از کاهش حجم خون است. کاهش حجم خون می‌تواند مستقیماً به علت از دست رفتن خون (مثلاً در خونریزی‌های خارجی و داخلی) یا پلاسما (مثلاً در سوختگیهای وسیع و…) باشد. در اکثر موارد، شوک کمبود حجم به علت خونریزی است که به آن شوک خونریزی یا شوک هموراژیک می‌گویند.

باید تاکید شود که خون فقط بخش کوچکی از کل مایعات بدن را تشکیل می‌دهد. تمام مایعات بدن با هم حدود ۶۰ درصد وزن کل بدن را شامل می‌شوند. کاهش پلاسمای خون و بدنبال آن کاهش حجم خون ممکن است به دنبال از دست رفتن جبران نشده مایعات از راههای دیگر مثل اسهال، استفراغ، تعریق زیاد، سوختگی، دهیدراتاسیون (کم آبی بدن) و … باشد.
اگر بدن از قبل دچار کمبود آب نیز باشد؛ این عکس العمل زودتر بروز می‌نماید. در مکانهایی که درجه حرارت بالایی دارند مانند انبارها و کارخانه ها و یا اگر مصدوم قبل از جراحت، به شدت عرق کرده است (مثلاً حوادثی که ضمن ورزش کردن و یا شکار رخ می‌دهند) و یا بعضی کارهای سخت و سنگین، مانند باربری و آهنگری ممکن است قبل از وقوع حادثه، آب بدن را کاهش داده، در نتیجه اثرات کاهش حجم خون سریعتر آشکار شود.

اگر قلب نتواند بخوبی عمل پمپاژ خون را انجام داده و رگهای بدن را پر از خون نگه دارد، شوک ایجاد می‌شود. قلب، پمپی است که خون را از طریق رگها به درون بدن می‌فرستد و هرگونه اختلال در برون‌ده آن فوراً به صورت کاهش جریان خون اعضای مختلف بدن تظاهر می‌کند. برون‌ده قلب محصولی از دو عامل است:

• ضربان قلب، یعنی تعداد ضربان در دقیقه.
• حجم ضربه‌ای، یعنی حجمی از خون که در طی هر ضربه از قلب خارج می‌شود.

شوک قلبی معمولاً در اثر صدمه به قلب، حمله قلبی و سایر بیماریهای قلبی ایجاد می‌شود. اکثر بیماریهای قلبی که درمان آن به تعویق می‌افتد، سرانجام آن قدر به قلب صدمه می‌رساند تا این که شوک قلبی رخ می‌دهد.

ظرفیت رگهای بدن در مقایسه با حجم خون نباید خیلی بزرگ باشد. انبساط رگهای خونی، بدون انقباض کافی دیگر رگهای خونی (به منظور جبران این انبساط) ایجاد شوک می‌کند. سرخرگها و سیاهرگهای بدن می‌توانند در پاسخ به تاثیرات هورمونی (شیمیایی) و عصبی قطر خود را تغییر دهند. دستگاه عصبی سمپاتیک (جزئی از دستگاه عصبی خودکار بدن) مسوولیت کنترل کشش عضلات موجود در جدار رگها رابه عهده دارد و فعالیت این دستگاه سبب افزایش انقباض سرخرگها می شود. اثر مشابهی نیز توسط هورمونها مترشحه از غده فوق کلیوی (ادرنال)، یعنی اپینفرین و نوراپی نفرین ایجاد می‌شود.

انقباض سرخرگها، مقاومت آنها را در برابر خون بطور قابل توجهی افزایش می‌دهد. در نتیجه جریان خون به بافتها کاهش یافته و در همان زمان فشار خون سرخرگی افزایش می یابد. به عکس، کاهش فعالیت دستگاه سمپاتیک منجر به گشادشدن (انبساط) سرخرگها و افزایش جریان خون بافتها می‌شود که به موازات آن فشار خون کاهش می‌یابد. در بعضی از شرایط خاص، موقعی که رگهای خونی، انبساط بسیار زیادی پیدا می‌کنند، فشار خون بطور حاد کاهش یافته و مصدوم دچار شوک می‌شود.

انقباض سیاهرگها نیز می‌تواند با مکانیسمی متفاوت، سبب افزایش فشارخون شود. در هر لحظه معین، اکثر حجم خون موجود در گردش، در سیاهرگها باعث می شود حجم زیادی از خون از سمت سیاهرگها به سوی قلب به حرکت درآید که با افزودن برون ده قلب، فشار خون را افزایش خواهد داد.

مدت زمانی را که فرصت دارید تا اقدامات اورژانس را برای مصدوم با شرایط خطرناک (خونریزی شدید و شوک) به اجرا درآورید، بسیار اندک است. لذا اقدامات درمانی باید هرچه سریعتر شروع شوند. مصدومینی که دچار شوک شده‌اند و یا احتمال شوک در آنها وجود دارد، باید سریع به بیمارستان منتقل شوند. مصدوم را در موقعیت مناسب قراردهید. با توجه به مشکلات و صدمات مصدوم می‌توان وی را در وضعیت مناسب قرار داد:

1. بلند کردن پا بهترین روش است. پاهای مصدوم را ۲۵ سانتیمتر بلندکنید. در موارد صدمه در ناحیه گردن و یا ستون فقرات، صدمه در ناحیه سر، صدمه به قفسه سینه و شکم، دررفتگی و یا شکستگی استخوان لگن و یا شکستگی لگن خاصره از این روش استفاده نکنید.
2. بدن مصدوم را به حالتی که سر و سینه‌اش از سطح بدن پایینتر قرار گیرد، قرار ندهید، زیرا باعث می‌شود احشاء شکمی به دیافراگم فشار بیاورد. هدف این است که مصدوم در وضعیتی (طاق باز یا نیم نشسته) قراربگیرد. که کاملاً راحت باشد و به راحتی تنفس کند.
3. مصدوم را در هر موقعیتی که قرار می‌دهید، باید علائم حیاتی را در او بررسی کنید و مراقب باشید زیرا امکان استفراغ وجود دارد.
4. راه تنفس مصدوم را باز کنید. جهت این کار یک دست را بر پییشانی مصدوم و دست دیگر را زیر چانه او قرار دهید. سر مصدوم را به عقب خم کنید. این کار سبب می‌شود دهان او اندکی باز شود.
5. اگر مصدوم نفس می‌کشد، مجاری تنفسی او را باز نگه دارید. اگر مصدوم نفس نمی‌کشد به او تنفس مصنوعی بدهید.
6. مراقب مواد مترشحه و استفراغ مصدوم باشید و در صورت وجود آنها را پاک کنید. اگر تنفس و گردش خون مصدوم متوقف شده است، اقدامات احیاء قلبی – ریوی (CPR) را انجام دهید.
7. خونریزی را با روشهای فشار مستقیم، بالانگه داشتن عضو مجروح، اعمال فشار نقطه‌ای و یا دیگر راههای لازم مهار کنید. کاهش حجم خون برای مصدومی که دچار شوک شده خطرناک است.
8. در صورت در دسترس بودن، از لباسهای ضدشوک نیز استفاده کنید. اگر چنین لباسی در دسترس ندارید؛ می‌توانید با استفاده از باندهای کشی سرتاسر اندام تحتانی را با فشار متوسط بانداژ نمایید.
9. هرچه سریعتر به مصدوم اکسیژن برسانید. کمبود اکسیژن در اثر کاهش جریان خون ایجاد می‌شود. به مصدوم اکسیژن خالص برسانید.
10. در صورت وجود آسیب احتمالی در ناحیه ستون فقرات، مصدوم را بی‌حرکت نگه دارید.
11. شکستگیها را آتل‌بندی کنید. این کار باعث می‌شود که خونریزی و درد که هر دو شوک را تشدید می‌کنند، تخفیف یابد. مصدوم را به تندی و با شدت تکان ندهید چرا که حرکت بدن، شوک را تشدید می‌کند.
12. به مصدوم اطمینان و قوت قلب دهید و او را بی‌حرکت نگه دارید. اگر مصدومینی که دچار شوک شده‌اند، بی‌حرکت و آرام باشند، شانس بیشتری برای زنده ماندن خواهندداشت.
13. از کاهش دمای بدن جلوگیری کنید. باید دمای بدن مصدوم را تا حد امکان نزدیک به میزان طبیعی نگهدارید. ولی مصدوم را بیش از حد گرم نکنید.
14. اگر امکان دارد؛ لباسهای خیس را از تن مصدوم در آورید. مصدومینی را که از ناحیه سر، ستون فقرات و گردن آسیب دیده‌اند، آنها را برای گذاشتن پتو در زیرشان تکان ندهید.
15. هیچ چیز به مصدوم نخورانید. مصدومی که دچار شوک شده است، دهانش خشک می‌شود و احساس تشنگی می‌کند. همچنین ممکن است در اثر اکسیژن رسانی به مصدوم، دهان و مجاری بینی مصدوم خشک شوند. مصدوم نباید چیزی بنوشد. هیچ نوع دارو و غذا و مایعی را از طریق دهان به مصدوم ندهید. اگر چنین کنید، احتمال وقوع استفراغ را در مصدوم افزایش می‌دهید.
16. هدف درمان اولیه در شوک کمبود حجم، جلوگیری از تداوم از دست دادن خون است. درمان جایگزینی خون از دست رفته با دادن مایع است.
17. در مرحله اول درمان در صحنه حادثه یک سرم فیزیولوژیک (که جزئی از وسایل هر امدادگری می‌باشد) یا محلول رینگرلاکتات می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. محلول رینگرلاکتات حاوی نمک در غلظتی معادل غلظت خون است و با وجود اینکه گلبولهای خونی را ندارد و نمی‌تواند تمام اعمال خون را انجام دهد، می‌تواند در مراحل اولیه درمان جایگزینی حجم خون و بالاآوردن فشار آن نقش موثری ایفا کند. با این کار رینگرلاکتات در حفظ جریان خون به تمام اعضای بدن کمک می‌کند.
18. انتقال خون تنها با دستور پزشک و در مراحل درمان انجام می‌شود.

این اختلال به سه دلیل می‌تواند بروز و یا پیشرفت کند:

1. کاهش قدرت قلب
2. تغییر ناگهانی قطر رگ‌های خونی
3. ناکافی بودن حجم مایع داخل عروقی

1. شوک ناشی از کاهش حجم خون (هایپوولمیک)
2. خونریزی
3. از دست رفتن مایعات (غیرخونریزی مثل اسهال و استفراغ)
4. شوک توزیعی– شوک عصبی
5. شوک روانی (غش)
6. شوک عفونی
7. شوک آنافیلاکتیک
8. شوک قلبی– سکته قلبی
9. انسداد داخل یا خارج قلبی گردش خون

۶۰% وزن بدن انسان را مایعات تشکیل می‌دهد. از بین رفتن ۱۰% این حجم با مکانیسم‌های جبرانی، جبران می‌شود ولی اگر حجم خون در گردش، ۲۵-۲۰ درصد کاهش یابد، مکانیسم‌های جبرانی قادر به جبران نبوده و شوک هیپوولمیک رخ می‌دهد. این نوع شوک از شایع‌ترین علل شوک می‌باشد که می‌تواند به عللی مثل اسهال، استفراغ، تعریق شدید، کم آبی، خونریزی داخلی و خارجی، سوختگی وسیع و وقایع حاد داخل شکم مثل پاره شدن آپاندیس ایجاد شود.

شایع‌ترین علت آن بیماری‌هایی نظیر سکته قلبی، صدمات قلبی، پرفشاری عروقی در ریه، تنگی دریچه آئورت می‌باشد که ۱۰۰- ۹۰ درصد بیماران دارای شوک قلبی می‌میرند.

در این شوک، جریان خون بافت‌های بدن طبیعی بوده ولی به دلیل ترشح واسطه‌های شیمیایی که منجر به اختلال در نفوذپذیری و انقباض عروق می‌شود، حجم خون در گردش کم به نظر می‌رسد. این نوع شوک بر اثر عوامل زیر ممکن است بروز کند:

بر اثر آسیب‌های نخاعی، ضربه محکم به ستون فقرات یا سر و ایجاد درد و درک آن توسط سیستم عصبی و نهایتاً گشادشدن ناگهانی عروق و سقوط شدید فشارخون ایجاد می‌شود.

به علت اختلال موقت و گذرای خون‌رسانی به مغز برای چند لحظه ایجاد می‌شود مثل شنیدن خبر ناگهانی، خستگی مفرط، ایستادن طولانی و… .

شایع‌ترین و مهم‌ترین نوع شوک وازوژنیک است که ارگانیسم‌های بیماری‌زا با آزادکردن سم در تمام بافت‌های بدن از طریق افزایش نفوذپذیری عروق و اتساع آنها و اختلال در کارکرد قلب، موجب بروز این شوک می‌شوند. مرگ و میر در شوک عفونی پیشرفته زیاد است (حدود ۵۰ درصد) که اکثراً به دلیل کاهش شدید فشارخون و نارسایی چند عضو اتفاق می‌افتد.

علایم شوک وازوژنیک:

در مراحل مختلف شوک و انواعی از شوک نظیر شوک عفونی یا حساسیتی نشانه‌ها و علائم متفاوتند ولی به طور کلی علائم شوک عبارتند از:

1. رنگ‌پریدگی پوست
2. پوست سرد و مرطوب
3. نبض تند و ضعیف
4. تنفس تند و سطحی
5. کاهش فشارخون (علامت دیررس)
6. کاهش درجه حرارت بدن
7. مردمک‌های گشاد
8. تهوع و استفراغ
9. اضطراب و بی‌قراری
10. کاهش سطح هوشیاری یا بیهوشی
11. تشنگی
12. گیجی و منگی

کمک‌های اولیه شوک وازوژنیک:

بهترین درمان شوک پیشگیری از آن است. بنابراین اگر برای کسی حادثه‌ای اتفاق افتاده (مثلاً تصادف کرده) که احتمال می‌دهید دچار شوک شود ولی هنوز علائم شوک را نشان نمی‌دهد، با این حال اقدامات درمانی شوک را در مورد وی اجراکنید تا دچار شوک نشود.
این اقدامات عبارتند از:

• کنترل و بازنگه داشتن راه‌های هوایی مصدوم و جلوگیری از آسپیره کردن مواد استفراغی.
• دادن اکسیژن.
• کنترل خونریزی.
• آتل‌بندی محل شکستگی.
• مریض را به پشت دراز کرده و پاهایش را حدود ۳۰- ۲۰ سانتی‌متر بلندکنید. نکته مهم اینکه اگر با این کار تنفس مصدوم مشکل شد؛ فوراً پاها را پائین بیاورید و یا اگر احتمال شکستگی پا یا ستون فقرات می‌رود، پاها را بلند نکنید.
• جلوگیری از دفع حرارت بدن مصدوم به وسیله پیچیدن وی درون پتو یا لحاف یا هر چیز مشابه آن، توجه داشته باشید که با حرارت خارجی (بخاری) مصدوم را گرم نکنید.
• درصورتی که مصدوم بیهوش نبوده و استفراغ ندارد به او مایعات بدهید.
• کنترل علائم حیاتی را هر ۵ دقیقه یک بار به عمل آورید.

اغلب مردم فکر می‌کنند حساسیت تنها باعث التهاب، خارش یا دیگر مشکلات کوتاه مدت می‌شود که با رفع عامل ایجادکننده برطرف می‌گردند ولی واکنش‌های شدیدتری به بعضی مواد خوراکی یا تزریقی وجود دارد که شوک آنافیلاکتیک نامیده می‌شود. این شوک می‌تواند در عرض چند دقیقه یا حتی چند ثانیه ایجادشده و اگر فوراً درمان نشود می‌تواند به مرگ بیانجامد. بعضی خوراکی‌های خاص مانند آجیل، صدف، ماهی یا بعضی داروها مانند پنی‌سیلین خوراکی، نیش زنبورعسل یا زنبورقرمز، تزریق داروهایی مانند پنی‌سیلین یا واکسن کزاز می‌توانند در افراد حساس باعث واکنش‌های شدید و سریع شوند. تقریباً یک درصد مردم حساسیت شدیدی نسبت به نیش حشرات دارند.
پاسخ حساسیتی شدید (شوک آنافیلاکتیک) زمانی ایجاد می‌شود که فرد با ماده حساسیت‌زایی برخورد کند و قبلاً نیز سابقه برخورد با آن را داشته و بدن فرد آن را به عنوان مهاجم بشناسد. در این صورت پادتنی به نام IgE تولید می‌گردد. سپس پادتن‌ها و دفاع میزبان با ماده حساسیت‌زا که برای بار دوم وارد بدن شده، برخورد کرده و مواد شیمیایی (مانند هیستامین) آزاد می‌شوند. این مواد در ریه‌ها، عروق خونی، روده‌ها و پوست اثرات ناخوشایندی را ایجاد می‌کنند. این شوک یکی از شرایط تهدیدکننده حیات به شمار می‌آید. ۸۰-۶۰% مرگ‌های ناشی از شوک آنافیلاکتیک به علت ناتوانی در تنفس می‌باشد و علت آن تورم و انسداد راه‌های هوایی است. علت دوم این مرگ‌ها (حدود ۲۴% مرگ‌ها)، شوک است که به علت کافی نبودن خون در گردش می‌باشد.

• سطح هوشیاری: بی‌قراری که معمولاً به دنبال آن غش و بیهوشی پیش می‌آید.
• تنفس: مشکل می‌شود و با خس‌خس سینه همراه است.
• نبض: تند و ضعیف می‌شود و یا کاملاً نامحسوس است.
• فشار خون: در ابتدا بالاتر از حد طبیعی است ولی ممکن است بعداً تا حدی که ایجاد شوک کند کاهش یابد.
• پوست: آثار حساسیت به صورت قرمزی و کهیر بر روی آن مشخص می‌شوند.
• صورت: زبان و صورت ورم می‌کند، لبها کبود شده اطراف زبان و دهان بی‌رنگ می‌شوند.
• استفراغ
• تورم مچ پا و مچ دست

بیمار مبتلا به شوک حساسیتی معمولا از موارد زیر شکایت می‌کند:

1. خارش و سوزش پوست خصوصاً پوست صورت، سینه و پشت
2. انقباض دردناک سینه و سختی تنفس
3. سرگیجه
4. بیقراری و آشفتگی
5. حالت تهوع، دل درد و یا اسهال
6. سردرد
7. عطسه، خارش، احساس مرگ و خشونت صدا ممکن است؛ علایم آغازگر شوک باشند.
8. بثورات یا کهیر پوستی متمایل به آبی شدن (سیانوز) اطراف لب‌ها و دهان.

این نوع شوک، موقعیت خطرناک و اورژانسی است که برای جلوگیری از واکنشهای حاد احتیاج به تزریق دارو دارد. در شوک حساسیتی علاوه بر انجام سایر کمک‌های اولیه شوک، تزریق آدرنالین (اپی‌نفرین) توسط امدادگران مجاز است.

پنی‌سیلین و مشتقات آن از شایعترین علت شوک آنافیلاکتیک بوده و پس از آن مارگزیدگی و خصوصا زنبورگزیدگی قراردارند. شایعترین علت شوک آنافیلاکتیک پنی‌سیلین (و سایر داروها)، غذاها (بادام زمینی، تخم مرغ، غذاهای دریایی و شیر)، عصاره گرد ، لاستیک و سم حشرات می‌باشند. شوک حساسیتی در اثر عکس العمل شدید بدن به مواد حساسیت‌زا ایجاد می‌شود و بسیار خطرناک است. انواع گوناگونی از مواد می‌توانند حساسیت‌زا باشند.

مثلاً موی گربه حساسیت‌زا است. شخصی که نسبت به موی گربه حساسیت داشته باشد، هرگاه گربه‌ای در نزدیکی آن باشد عطسه کرده و احساس خارش می‌کند. این واکنش، بسیار جزئی است. در مورد نیش زنبور، بعضی اشخاص تنها واکنشی که از خود نشان می دهند، احساس درد و تورم در ناحیه نیش زنبور است. بعضی از افراد نیز واکنشهای شدیدتری از خود نشان می‌دهند و یا دچار شوک حساسیتی می‌شوند. در این نوع شوک ، ماده حساسیت‌زا باعث می‌شود که رگهای خونی سریع متسع شوند و فشار خون کاهش یابد. همچنین بافتهایی که در مسیر دستگاه تنفس قراردارند، ورم می‌کنند و مجاری تنفسی را مسدود می‌نمایند.

1. نیش حشرات: نیش زنبور عسل و زنبورهای سرخ ایجاد حساسیت سریع و حاد می‌کنند.
2. مواد خوراکی: مانند میوه با دانه های روغنی، ادویه، میوه‌هایی مانند (خانواده توت مانند توت فرنگی و …)، ماهی، صدف و بعضی از داروها ایجاد حساسیت می‌کنند. در اکثر موارد این نوع حساسیت خفیفتر از حساسیت نیش حشرات است.
3. مواد استنشاقی: گرد و خاک، گرده گل و پودرهای شیمیایی اکثراً حساسیت شدید و حادی ایجاد می‌کنند.
4. مواد تزریقی: داروهایی مانند پنی سیلین ایجاد حساسیت شدید می‌کنند.
5. مواد جذبی: تماس بعضی از مواد شیمیایی با پوست بدن، حساسیتهای شدیدی ایجاد می‌کند. این نوع شوک را نمی‌توان دقیقاً پیش بینی کرد.

قبل از هر چیز عامل حساست‌زا باید شناخته شده و تماس با آن قطع شود.
اقدامات اولیه شامل اقدامات اصول احیا (BLS) است. مجرای تنفسی بیمار را بازنموده و اقدام به تنفس مصنوعی یا CPR نمایید.
اکسیژن خالص (با غلظت بالا) به مصدوم برسانید و اقدام به درمان شوک نمایید.
مصدوم را فوراً به مراکز پزشکی برسانید اگر مصدوم بیهوش نیست، او را به حالت طاق باز و یا به پهلو بخوابانید. در صورت آگاهی از ماده آلرژی‌زا و یا علت حساسیت (مثلاً نیش حشرات و غیره) به کادر پزشکی نیز اطلاع دهید. ضمن انتقال مصدوم، اصول اولیه احیاء را انجام دهید.

از مصدوم بپرسید که آیا به ماده خاصی حساسیت دارد یا خیر، از جمله حساسیت نسبت به بعضی از غذاها، عوامل محیطی، بعضی از داروها و دیگر عوامل. عوامل نامشخص از طریق واکنشی که مصدوم نشان می‌دهد، مشخص می‌شوند. مصدومینی که نسبت به بعضی عوامل، واکنش شدید از خود نشان می‌دهند، در صورت تماس با آن عوامل، باید فوراً داروهای لازم را مصرف کنند.

اولین داروی تزریقی جهت درمان شوک حساسیتی آمپول اپی نفرین است که حدود ۰٫۰۱mg/kg و حداکثر تا ۰٫۳ میلیگرم به صورت زیر جلدی تزریق می‌شود. داروهای بعدی عبارتند از آمپولهای ضدحساسیت مثل کلرفنیرامین که داخل رگ تزریق می‌شود. داروهای گشادکننده راههای هوایی مثل آمینوفیلین و داروهای تعدیل کننده سیستم ایمنی مثل هیدرو کورتیزون نیز استفاده می‌شوند. شروع دادن مایع داخل رگی مثل سرم رینگرلاکتات نیز اهمیت زیادی دارند.

شوک ناشی از برخی بیماری های نسبتا شایع دوران کودکی است از جمله : گاسترو آنتریت دیابت ملیتوس، تروما عفونت و خوردن اتفاقی دارو.

نکته: بهترین نتایج بالینی شوک بستگی به تشخیص زودرس و درمان مناسب و سریع دارد. در شیرخوار کودک، میوکارد بافت انقباضی کمتری دارد، افزایش نیاز به برون ده قلب، ابتدا با افزایش تعداد ضربان قلب توسط مکانیسم های عصبی برآورده می شود؛ در کودک بزرگتر یا فرد بزرگسال، زیاد شدن حجم ضربه ای به طور بسیار کارآمدی، برون ده قلب را افزایش می دهد.

توجهات پرستاری در شوک کودکان باید روی سیتسم قلبی تنفسی و نورولوژیک متمرکز شود.

 تغییر سطح هوشیاری از اولین عواملی است که نشان دهنده وخیم ترشدن شرایط می باشد.

 تشخیص به موقع و درمان سریع شوک در نوزادان و کودکان میزان مرگ و میر را کاهش می دهد. در درجه اول باید از بازبودن راه هوایی مطمئن شویم و بیمار را از نظر تنفسی مانیتورینگ کنیم. همچنین باید از بازشدن ریه در زمان تنفس اطمینان حاصل شود. جریان خون مرکزی بوسیله چک کردن نبض های فمورال، براکیال یا کاروتید بررسی شود.

 شایع ترین علت شوک در کودکان بوده و علل آن عبارتند از: اتلاف خون، کاهش مایعات و الکترولیت های بدن به دنبال استفراغ و اسهال، از دست دادن مایع به داخل فضای سوم که ناشی از سندرم های نشت مویرگی است.

با مشاهده هیپوتانسیون و تاکی کاردی و عدم وجود علایم نارسایی قلب ( مانند هپاتومگالی، رال، ادم، اتساع وریدهای ژوگولر یا گالوپ) یا سپت سمی (تب، لوکوسیتوز یا کانون عفونت) می توان شوک هیپولمیک را از سایر علل شوک افتراق داد.

 بهبود شوک هیپولمیک به شدت هیپولمی، وضعیت قلبی بیمار و تشخیص و درمان سریع وابسته است. پیش آگهی شوک هیپولمیک بدون عارضه خوب بوده و مرگ و میر آن کمتر از ۱۰ درصد است. مکانیسم های جبرانی در شوک هیپولمیک عبارتند از: افزایش فعالیت سمپاتیک و آدرنال که سبب افزایش تعداد ضربان قلب و قدرت انقباض میوکارد می گردند.

 کودکان با تشخیص شوک هایپولمیک نیاز به بررسی علائم حیاتی، چک کردنBP هر ۱۵ تا ۶۰ دقیقه است. رنگ و تورگور پوستی، درجه حرارت نیز باید مرتبا چک شود. فونتانل قدامی نیز باید از نظر تورفتگی یا برجستگی بررسی شود. یک فونتانل تورفته ممکن است دلیل بر کم آبی کودک باشد.از طرفی برجسته بودن فونتانل معمولا نشان دهنده سطح کافی مایعات بدن است. به علاوه پرستار باید مرتبا علائم نورولوژیک بیمار را بسنجد. کاهش سطح هوشیاری باید سریعا گزارش شود پرستار باید مرتبا قلب و ریه های بیمار را سمع کند و نبض های محیطی را لمس کند. زمان پرشدن مجدد مویرگی، چسبندگی غشاءهای موکوسی و تونوسیته و قدرت عضلات چک شود، میزان برون ده ادراری بررسی شود. اگر کودک اسهال دارد باید کیسه ادراری یا سوندفولی استفاده شود. شکم لمس شود. صداهای روده سمع گردد. صدمه شکم باید رد شود. هر نوع صدمه یا ترومای وارد آمده به شکم باید سریعا گزارش شود.

اختلالات توزیع خون ممکن است باعث عدم تکافوی شدید خون رسانی بافتی، حتی در صورت طبیعی یا بالابودن برون ده قلبی شود. این موارد توزیع غلط جریان معمولا ناشی از اختلالات در تونوس است. شوک سپتیک شایع ترین شوک توزیعی در کودکان است و معمولا عارضه سپتی سمی باکتری های گرم منفی و گرم مثبت و نیز عفونت ناشی از ریکتزیا و ویروس ها است. این بیماران معمولا تب، خواب آلودگی، پتشی و پورپورا داشته و یک کانون عفونی در بدنشان یافت می شود. علامت اولیه شوک توزیعی یا منتشر افزایش درجه بدن (هایپرترمی) یا کاهش درجه بدن (هایپوترمی) می باشد. در جه حرارت باید هر یک تا دو ساعت کنترل شود. در شوک زودرس (فاز هایپردینامیک) پوست معمولا گرم و براق می شود. در شوک دیررس (فاز هایپودینامیک) پوست معمولا سرد و خاکستری میشود.

 یک استثنا وجوددارد که در صدمه به طناب نخاعی اتفاق می افتد و بدن نمی تواند در درجه حرارت نرمال قرارگیرد. شوک با هراتیولوژی که باشد و به هر دلیلی که اتفاق بیافتد ممکن است باعث اختلال در عملکرد گرد ش خون شود در نتیجه عملکرد فاکتورهای انعقادی خون و پلاکت ها مختل می شود بنابراین پرستاران باید به دقت پوست بیمار را از نظر پتشی تراوش خون از لاین های تهاجمی، صدمه پورپورا بررسی کنند. وجود پتشی های پراکنده روی پوست ممکن است نشان دهنده یک سبسیس شدید باشد در کودکان کاهش فشار خون یک نشانه دیررس در انواع مختلف شوک می باشد.

این نوع شوک ناشی از اختلال کارکرد میوکارد بوده و به صورت تضعیف قدرت انقباضی و برون ده قلب و خون رسانی ناکافی بافتی خود را نشان می دهد. شوک کاردیوژنیک اولیه در کودکانی که بیماری مادرزادی قلب دارند؛ رخ می دهد. در اکثر بیمارانی که بیماری مادرزادی قلبی دارند (به غیر از سندروم قلب چپ هیپوپلاستیک) نارسایی قلبی پیش از شوک کاردیوژنیک ایجاد می شود. کودکان با شوک کاردیوژنیک باید از نظر قلبی و تنفسی مانیتورینگ شوند و صداهای قلبی و ریوی سمع شود، کبد باید دق شود و سایز آن سنجیده شود. تنفس کودک باید بررسی شود، ادم دور چشم یا ادم محیطی ممکن است اتفاق بیافتد، چک مرتب نبض های محیطی و پرشدن مجدد مویرگی بسیار مهم است.

 علت اصلی انسداد تامپوناد قلبی است. از نظر بالینی هرگاه در زمینه تروما یا جراحی اخیر قلب فشار نبض مریض کاهش یافته، صداهای قلبی گنگ شده، قلب در دق یا کلیشه رادیوگرافی بزرگ شده یا انفکاک مکانیکی، الکتریکی وجودداشته باید به تامپوناد شک کرد. درمان شامل برطرف کردن انسداد به وسیله آسپیراسیون سوزنی فوری فضای پریکارد است.

نکته: اکوکاردیوگرافی ممکن است تشخیص دهنده باشد لیکن آسپیراسیون سوزنی را نباید به تاخیر انداخت.

این اصطلاح حالتی را توضیح می دهد که در آن خونرسانی بافتی طبیعی بوده اما اکسیژن نمی تواند به وسیله سلول ها استفاده شود مانند مسمومیت با مونواکسیدکربن یا مت هموگلوبینمی.

نوع	اختلال اولیه در گردش خون	اتیولوژی شایع
شوک هیپوولمیک	کاهش حجم خون در گردش	خونریزی، اسهال، دیابت  بی مزه، دیابت قندی، سوختگی، سندرم آدرنوژینال، سندرم نشت مویرگی،
شوک توزیعی	اتساع عروق موجب احتباس خون در ورید ها شده که در نهایت منجر به کاهش پیش بار می گردد. توزیع کاهش قدرت انقباض قلب	سپتی سمی، آنافیلاکسی، آسیب به CNS یا نخاع، مسمویت دارویی
شوک کاردیوژنیک	کاهش قدرت انقباض قلب	بیماری های مادرزادی قلب، نارسایی شدید قلب، آریتمی، آسیب هیپوکسیک – ایسکمیک، کاردیومیوپاتی، اختلالات متابولیک، میوکاردیت، مسمومیت دارویی، بیماری کاواساکی
شوک انسدادی	انسداد مکانیکی در برابر جریان خروجی بطن	تامپوناد قلبی، آمبولی حجیم ریوی، پنوموتوراکس فشاری، تومور قلبی
شوک انفکاکی	اکسیژن از هموگلوبین آزاد نمی شود	مسمومیت با مونواکسید کربن، مت هموگلوبینمی

 

تشخیص های پرستاری زیر ممکن است پس از یک بررسی و ارزیابی دقیق از شوک حاصل شود:

•  پرفیوژن بافتی غیرموثردر رابطه با کاهش حجم مایعات بدن (در شوک هایپولمیک)، انتشار غیرمعمولی جریان خون، اسیدوز متابولیک و یا هر دو (در شوک منتشر)، کاهش انقباضات قلبی در (شوک قلبی کاردیوژنیک) می شود.

 نتیجه قابل انتظار:

 کودکان پرفیوژن بافتی مناسبی خواهندداشت در نتیجه نبض های محیطی قوی، تورگور پوستی مناسب، زمان کافی پرشدن مجدد مویرگی، غشای موکوسی گرم و صورتی رنگ، بستر ناخنی صورتی رنگ، علایم حیاتی نرمال با توجه به سن خواهیم داشت. همچنین هیچ موردی دال بر دیس پنه یا مشکل مغزی وجودنخواهدداشت.

• تبادل گازی غیرموثردر رابطه با کاهش جریان خون ریوی، کاهش خونرسانی به الوئول ها و التهاب الوئول ها.

نتیجه قابل انتظار:

 کودک تبادل گازی کافی خواهدداشت. میزان اکسیژن خون شریانی حدود ۹۵ تا ۱۰۰ درصد خواهدبود.

• ریسک عفونت در رابطه با لاین های وریدی و شریانی تهاجمی، کاتترها، لوله داخل تراشه، وجود زخم و… .

نتیجه قابل انتظار:

 کودک از خطر عفونت دور می ماند. هیچ قرمزی یا علامتی دال بر عفونت نمی باشد. کشت خون منفی است.

• اضطراب در رابطه با امکان وجود پیش آگهی های بدخیم در یک کودک بیمار دچار بحران .

نتیجه قابل انتظار:

  کودک و خانواده علایم اضطراب را نخواهندداشت. اطلاعات کامل در رابطه با اتفاق ایجادشده و با مهارت سازگاری دارند.

مداخلات برای شوک مستقیما در ارتباط با نگهداری پرفیوژن بافتی، تامین کافی اکسیژن، پیشگیری از عفونت، حمایت روانی از خانواده بیمار می باشد.

مشاهده دقیق و مداوم سیستم قلبی و عروقی کودک از ضروریات است. علایم حیاتی کنترل شود، جریان خون بیمار هر یک تا دو ساعت بررسی شود. لاین وریدی مناسب گرفته شود و جایگزینی مناسب مایعات شروع شود. کنترل I&O به دقت انجام شود. برون ده ادراری کمتر یا بیشتر از حد نرمال گزارش شود. بیمار روزانه وزن شود اضافه وزن سریع کودک، به پزشک اطلاع داده شود. به علت این که نوزادان نیاز بالایی به گلوکز و ذخائر گلیکوژن دارند باید مراقب متابولیسم مناسب گلوکز بود. سطح گلوکز خون هر۲- ۴ ساعت اندازه گیری شود.

دستورات دارویی با دستگاه سرم پمپ شروع شود، چون داروهای فعال کننده عروق می تواند باعث نکروزه شدن بافت شوند بنابراین سعی شود این داروها از طریق وریدهای مرکزی، انفوزیون شود.

 تعداد تنفس مشاهده وثبت شود. رنگ پوست، بازشدن قفسه سینه به دقت بررسی شود. علایم دیسترس تنفسی یادداشت شود و فورا به پزشک اطلاع داده شود. اکسیژن طبق دستور پزشک شروع شود و از این که مود دستگاه با شرایط کودک متناسب است؛ اطمینان حاصل شود. میزان اکسیژن خون شریانی و سطح گازهای خون شریانی و سطح هموگلوبین اندازه گیری شود. تجهیزات اینتوبیشن و تهویه مکانیکی در دسترس باشد. کودک از نظر درد، تب، اضطراب و کاهش تقاضای اکسیژن بررسی شود.

 در مقاله “اکسیژن درمانی” مفصل در مورد این روش بخوانید.

 از آن جایی که کودکان مستعد ابتلا به عفونت هستند استفاده از تکنیک های اسپتیک در حین گرفتن IV line  لوله گذاری و… لازم الاجراست. درجه حرارت مرتبا کنترل شود. درجه حرارت مقعدی بیش از ۱/۳۸ درجه سانتی گراد یا کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد گزارش شود. محل بخیه ها از نظر ترشح، التهاب و قرمزی چک شود. نتیجه کشت های مثبت گزارش شود. اگر بیمار قادر به تحمل تغذیه از راه NGT نمی باشد از پزشک در مورد نوع روش تغذیه سوال شود.

به سوالات صادقانه پاسخ دهید. با کودک همدردی کنید. کودک را از نظر روانی حمایت کنید. نگرانی و اضطراب را از او دور نمایید. والدین کودک را تشویق به همکاری کنید مانند حمام دادن، شانه کردن موها و غذا دادن. این همکاری تحت کنترل خودتان باشد. از منابع قابل دسترس استفاده کنید (مانند مددکاران اجتماعی) تا والدین را از نظر عاطفی یاری نمایند. خانواده را تشویق کنید تا خود را با شرایط موجود سازگار کنند.

 کلید درمان شوک، تشخیص آن در مراحل اولیه است. درمان شوک بیشتر از آنکه در جهت اصلاح علت اولیه یا مکانیسم های ایجادی آن باشد در جهت رفع علایم و نشانه های بالینی است. اساس درمان به حداقل رساندن کار قلبی – ریوی در ضمن حفظ برون ده قلب، فشارخون و تبادل گازی است. ضمنا درمان شوک نیازمند اندازه گیری مکرر گازهای خون شریانی است از نظر اکسیژن رسانی، تهویه (CO2) و اسیدوز بوده و اغلب سدیم، پتاسیم، کلسیم، منیزیم، فسفر و BUN نیز اندازه گیری می شوند.

 نکته: در کودکان مبتلا به شوک باید فشارخون ورید مرکزی و فشارخون سیستمیک دائما به کمک یک کانتر چک شود.

 تلاش در جهت بهبود برون ده قلب اساس درمان شوک را تشکیل می دهد. هدف از درمان قلبی – عروقی شامل جایگزین نمودن مایعات، اصلاح برون ده قلبی، تعداد ضربان قلب، ریتم قلب، پیش بار، پس بار و قدرت انقباض می باشد.

داروی انتخابی در درمان تاکی کاردی حاد بطنی، لیدوکائین است. در تاکی کاردی بطنی مقاوم به لیدوکائین از برتیلیوم یا پروکائین آمید می توان استفاده کرد. در موارد فیبریلاسیون بطنی از شوک الکتریکی استفاده می شود.

در شوک هیپوولمیک و توزیعی، کاهش پیش بار باعث اختلال شدید برون ده قلب می شود. اما در شوک کاردیوژنیک، افزایش پیش بار موجب جبران ناپذیرشدن اختلال کارمیوکارد می شود. حجم پلاسما را می توان با استفاده از محلول های کریستالوئید به طور موفقیت آمیزی جبران نمود. محلول های کولوئیدی حاوی مولکول های درشت تر بوده و مدت باقی ماندن آنها در فضای داخل عروقی طولانی تر از متسع کننده حجم را می توان به عنوان انتخاب اول تجویز نمود زیرا این مایعات ارزان و موثر هستند .

در اغلب کودکانی که دچار شوک حاد شده اند می توان مقدار ۲۰mg/kg کریستالوئید ایزوتونیک را به صورت یکجا (بلوس) در طی ۳۰-۱۵ تجویز کرد. ولی در درمان شوک کاردیوژنیک باید مراقب افزایش حجم خون بود چرا که ممکن است فشار پرشدگی بطن ها افزوده شود بدون این که عملکرد قلب بهبود یافته باشد. مونیتورینگ دقیق برون ده قلب یا فشار ورید مرکزی راهنمای بسیار خوبی برای جبران بی خطر مایعات باشد ولی برای حفظ فشار قابل قبول خونرسانی به مغز می بایست فشار داخل جمجمه ای آنها را کاهش داد. در این وضعیت جایگزینی سریع مایعات ممکن است فشار داخل جمجمه ای را افزایش داده و موجب ایجاد ادم مغزی گردد.

 برای بهبود برون ده قلب بعد از اصلاح مایعات با زمانی که جایگزینی بیشتر مایعات خطرناک باشد میتوان از انواع داروهای گشادکننده عروقی و کاردیوتونیک استفاده کرد.

 نکته: درمان با داروهای کاردیوتونیک باید به ترتیب در جهت افزایش قدرت انقباضی قلب و کاهش بار بطن چپ باشد.

درمان معمولا با دوپامین یا دوبوتامین شروع می شود. دوبوتامین اساسا یک داروی اینوتروپیک است، در حالیکه دوپامین ممکن است گشادکننده عروق، اینوتروپیک یا تنگ کننده عروق باشد.

 نکته: در کودکانی که با افزایش مکرر سرعت انفوزیون دوپامینی یا دوبوتامین پاسخی به درمان نمی دهند، می بایست از داروهای کاردیوتونیک قویتر مثل اپی نفرین یا نوراپی نفرین استفاده نمود.

 نکته: داروهای دیگری که مورداستفاده قرارمی گیرند عبارتند از: اپی نفرین یا نوراپی نفرین، نیتروپروساید و نیتروگلیسیرین.

 ریه عضوی است که هدف واسطه های شیمیایی مضر حاصله از شوک قرارمی گیرد. نارسایی تنفسی ممکن است سریعا ایجادشده و پیشرونده باشد. در این حال باید لوله داخل تراشه ای گذاشته و تهویه مکانیکی برقرارنمود که شامل استفاده از اکسیژن و فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) است. سندرم زجرتنفسی بالغین ممکن است در کودکانی که در شوک هستند، رخ دهد.

نکته: نارسایی شدید قلبی – ریوی را می توان با اکسیدنیتریک استنشاقی و در نهایت با اکسیژن رسانی غشایی در خارج تنه ای (ECMO) درمان کرد. مکانیسم ایجادکننده ARDS افزایش نفوذپذیری عروق به دلیل آزادشدن واسطه های شیمیایی است.

کم شدن ادرار در جریان شوک ممکن است ناشی از نکروز توبولی حاد (ATN) یا عوامل قبل از کلیه ای باشد. کاهش برون ده قلبی که توام با افت جریان خون کلیوی باشد می تواند ازوتمی پیش از کلیوی (prerenal azotemia) بوجود آورد. از سوی دیگر کاهش فشارخون شدید می تواند سبب نکروز حاد توبولی شود. ازوتمی pererenal را می توان با جبران مایع از دست رفته یا افزایش قدرت انقباضی قلب اصلاح نمود. لیکن ATN prerenal نسبت BUN سرمی در حد۱۰ و مقدار سدیم ادرار کمتر از ۴۰-۶۰meg/L می باشد. بنابراین، پس از جایگزینی حجم داخل عروقی، برای افزایش ادرار باید از داروهای دیورتیک استفاده کرد. استفاده از دیورتیک های موثر برقوس هنله (loop diuretic) مانند فوروسماید و بومتانید (bumetanide) مانیتول یا مصرف ترکیبات حاوی یک دیورتیک موثر بر قوس هنله همراه با یک تیازید، ادرار را زیاد  می کنند. چنانچه هیپرکالمی، اسیدوز مقاوم، هیپرولمی یا تغییر وضعیت روانی ایجاد شود، دیالیز صفاقی یا خونی را باید شروع کرد.

کریستالوئیدها	کولوئیدها
کلرید سدیم ۹/۰ درصد رینگر لاکتات سالین هیپرتونیک (۳%)	آلبومین سرم انسانی ۵ درصد در کلرید سدیم ۹/۰ درصد آلبومین سرم انسانی ۲۵ درصد در کلرید سدیم ۹/۰ درصد Hyderoxyethyl Starch 6 درصد در کلرید سدیم ۹/۰ درصد دکستران ۴۰ به صورت ۱۰ درصد در محلول قندی ۵ درصد پلاسمای منجمد تازه (FFP) خون کامل

 

• آیا غشاء موکوسی بیمار صورتی رنگ می باشد؟ آیا پرشدن مجدد مویرگی و علایم حیاتی مناسب وجوددارد؟
• آیا میزان اکسیژن خون شریانی و سطح گازهای خون شریانی در حد نرمال می باشند؟
• آیا الگوی تنفسی، مناسب می باشد؟
• آیا جواب کشت بیمار مثبت است یا خیر؟
• آیا والدین و کودک به خوبی با شرایط موجود سازگاری پیدا کرده اند؟

  نخست ارزیابی اولیه را که شامل ABCH  بود را انجام می دهیم. شخص را گرم نگه داریم. در حالت ریکاوری شخص را قراردهید و یا زیر پای بیمار را حدود cm30 از سطح زمین بالا بیاورید و شخص را به مراکز درمانی برسانید. در صورتی که این کاهش مایعات بدن از طریق اسهال که شایعترین علت مرگ در کودکان می باشد؛ صورت گرفت حتماً باید از پودرهای D.R.S استفاده نماییم و مصدوم را به مراکز درمانی برسانیم.