آشنایی با داروهای بیهوشی

[bws_captcha]هوشبرهای استنشاقی:
هوشبرهای استنشاقی نوین به صورت ناکامل یا کامل توسط فلور هالوژن دار شده اند که باعث پایداری بیشتر و سمیت کمتر می شود. ویژگی قابل اندازه گیری و عمومی این داروها بی تحرکی و آثار فراموشی آور است.

هالوتان:
مزیت هالوتان نسبت به هوشبرهای قدیمی تر شامل: غیر قابل اشتعال بودن، بوی مطبوع، سمیت پایین و خواص فارماکوکینتیک بود که اجازه القا و به هوش آمدن سریعتر را می داد. گزارش هایی از نکروز کبدی برق آسا به دنبال مصرف هالوتان در بیماران مشاهده شده است. هالوتان با حساس کردن میوکارد به اپی نفرین، موارد PAC و ریتم جانکشنال را افزایش می دهد.

متوکسی فلوران:
برای اولین بار در سال ۱۹۶۰ میلادی حلالیت بالای این دارو در خون به عنوان یک ویژگی سودمند بالینی در نظر گرفته شد. حضور طولانی هوشبر در بافت ها باعث خواب آوری و عدم حس درد توسط بیماران به صورت مداوم در دوره پس از عمل می شود.

 انفلوران:
بر خلاف هالوتان این دارو قلب را نسبت به کاتکول آمین ها حساس نمی کند و با سمیت کبدی مرتبط نیست. اما می تواند شواهدی از فعالیت تشنجی را در الکتروانسفالوگرام خصوصا در صورت تجویز در غلظت های بالا و در حضور هیپوکاپنی باعث شود.

 ایزوفلوران:
این دارو باعث شروع سریع تر بیهوشی جراحی و به هوش آمدن سریعتر در مقایسه با داروهای قبل از خود می شود. بوی تند این دارو آن را برای القای استنشاقی بیهوشی غیر قابل استفاده ساخت.

 سو وفلوران و دسفلوران:
این داروها در خون حلالیت کمتری دارند و اجازه به هوش آمدن سریع تر را می دهند. به علت سرعت القای سریع، سووفلوران داروی سودمندی برای القای بیهوشی استنشاقی در کودکان است.

 اکسید نیترو:
در دمای محیط به صورت گاز است ولی سایر هوشبرهای استنشاقی در دمای محیط به صورت مایع هستند. N2O مقاومت عروق ریوی را به خصوص در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون ریوی افزایش می دهد.

 همه هوشبرهای استنشاقی به صورت وابسته به دوز فشار خون شریانی و حجم ضربه ای را کاهش می دهند ولی N2O تاثیری بر آن ندارد.
 همه هوشبرهای استنشاقی موجب اتساع وریدهای سطحی و افزایش جریان خون مغز می شوند.
 هالوتان و انفلوران با کاهش برون ده قلبی و ایزوفلوران و دسفلوران با کاهش مقاومت عروقی سیستمیک موجب کاهش فشار خون می شوند.

هوشبرهای داخل وریدی:
با معرفی پروپوفول، بیهوشی داخل وریدی به عنوان جزء نگهدارنده بیهوشی نیز رایج شده است. اما هوشبرهای داخل وریدی که در حال حاضر در دسترس هستند، از نظر ایجاد اثرات مطلوب (خواب آوری، فراموشی، عدم حس درد و بی تحرکی) داروهای هوشبر ایده آل نیستند. بنابراین عموما از بیهوشی متعادل توسط چندین دارو استفاده می شود.

 پروپوفول:
بیشترین داروی تجویز شونده برای القای بیهوشی است. به علاوه در طی نگهداری بیهوشی نیز استفاده شده است، انتخابی رایج برای رخوت زایی در اتاق عمل و واحد مراقبت های ویژه است. در سیستم عصبی مرکزی (CNS) عمدتا به عنوان خواب آور عمل می کند و ویژگی ضد درد ندارد. این دارو باعث کاهش در جریان خون مغزی و کاهس فشار درون جمجمه ای (ICP) و فشار درون چشمی، همچنین با گشاد کردن رگ ها باعث کاهش فشار خون سیستمیک می شود.
برادیکاردی شدید و آسیستول پس از تجویز پروپوفول در افراد بزرگسال و سالم علیرغم استفاده پیشگیرانه از آنتی کولینرژیک ها توصیف شده است.
پروپوفول یک مضعف تنفسی قوی است و عمدتا پس از یک دوز القایی باعث آپنه می شود.
در مقایسه با تیوپنتال میزان بروز خس خس سینه را پس از القای بیهوشی و لوله گذاری تراشه در افراد سالم و مبتلا به آسم کاهش می دهد.

 باربیتورات ها:
باربیتورات های مورد استفاده در القای بیهوشی بر اساس جایگزینی شان در موقعیت۲ به تیوباربیتورات ها (تیوپنتال) یا به اکسی باربیتورات ها (متوهگزیتال) تقسیم بندی می شوند. اثرات خواب آوری، رخوت زایی و ضد تشنجی و نیز قابلیت انحلال در چربی و زمان شروع اثر، توسط نوع و موقعیت جایگزینی تعیین می شود.
این داروها باعث مهار سیستم عصبی مرکزی به صورت وابسته به دوز می شوند، به طوری که پس از تجویز دوز های القا، قادرند از رخوت زایی تا بیهوشی عمومی را ایجاد کنند. این داروها خواص ضد درد ندارند. باربیتورات ها بجز فنو باربیتال تحت متابولیسم کبدی قرار می گیرند. فنوباربیتال عمدتا بدون تغییر از طریق دفع کلیوی حذف می شوند.
باربیتورات ها تنگ کننده قوی عروق مغزی بوده، باعث کاهش جریان خون و حجم خون مغز و فشار درون جمجمه ای همچنین کاهش فشار خون سیستمیک می شوند.
کاربرد بالینی اصلی باربیتورات ها القای سریع بیهوشی به صورت داخل وریدی و درمان افزایش فشار درون جمجمه
است..
پس از تجویز متوهگزیتال هوش آوری سریع تر و کامل تر است. تجویز تیوپنتال با متوهگزیتال باعث القای بیهوشی (عدم هوشیاری) در کمتر از ۳۰ ثانیه می شود. بیمار ممکن است در طی القای بیهوشی طعم سیر یا پیاز را تجربه کند.

بنزودیازپین ها:
بنزودیازپین های پر استفاده در حول و حوش عمل جراحی شامل دیازپام، میدازولام، لورازپام و نیز فلومازنیل است که آنتا گونیست انتخابی بنزودیازپین هاست.
مطلوب ترین اثرات این داروها اثرات ضد اضطرابی و فراموشی پیش گستر است.
درد در هنگام تزریق داخل وریدی و ترومبوفلبیت پس از تزریق با دیازپام بیشتر دیده می شود و نشان دهنده قابلیت انحلال اندک این بنزودیازپین در آب است.

کاربردهای بالینی بنزودیازپین ها:
۱- دارو درمانی و رخوت زایی قبل از عمل:
میدازولام در مقایسه با دیازپام شروع اثر سریعتر، فراموشی آوری بیشتر و رخوت زایی پس از عمل کمتر دارد. میدازولام پرکاربردترین پیش داروی خوراکی برای کودکان است که باعث رخوت زایی قابل اطمینان و اثرات ضد اضطرابی می شود، بدون اینکه تاخیری در به هوش آمدن ایجاد کند. تنها بنزودیازپین فاقد درد تزریق و دارای جذب منظم میدازولام است (به علت محلول بودن در آب). استفاده توام از بنزودیازپین ها به میزان زیادی تضعیف تنفسی آنها را افزایش داده و ممکن است به انسداد راه هوایی یا آپنه بیانجامد.
۲- القای داخل وریدی بیهوشی:
هرچند میدازولام عموما به عنوان داروی القای داخل وریدی استفاده نمی شود بیهوشی عمومی را می توان با تجویز میدازولام (۳/۰-۱/۰میلی گرم بر کیلوگرم داخل وریدی) القا کرد.
اما عدم هوشیاری با میدازولام دیرتر آغاز می شود. تاخیر در به هوش آمدن یک اشکال بالقوه تجویز بنزودیازپین برای القای بیهوشی است.
۳- مهار فعالیت تشنجی:
اثربخشی بنزودیازپین ها خصوصا دیازپام (۱/۰ میلی گرم بر کیلوگرم داخل وریدی) اغلب در رفع فعالیت تشنجی ناشی از بی حس کننده های موضعی، ترک الکل و حمله پایدار صرعی موثر است.

 کتامین:
پس از یک دوز القایی کتامین، چشم های بیمار با یک نیستاگموس آهسته باز می ماند (حالت کاتالپتیک) که به نام بیهوشی انفکاکی شناخته می شود.
خواص منحصر به فرد کتامین از جمله خاصیت ضد دردی شدید، تحریک سیستم عصبی سمپاتیک، گشادکنندگی برونش و تضعیف تنفسی ناچیز این دارو را جانشین مهم برای هوشبرهای داخل وریدی ساخته است.
به علاوه کتامین را می توان از راه داخل وریدی، داخل عضلانی، خوراکی، رکتال و خارج سخت شامه ای که آن را انتخابی مفید برای پیش دارو درمانی در بیماران مبتلا به مشکلات ذهنی و کودکانی که همکاری نمی کنند، ساخته است.

 اتومیدیت:
اتومیدیت به خاطر القای بیهوشی داخل وریدی سریع خصوصا در بیمارانی که قدرت انقباضی میوکارد آنها به خطر افتاده، جایگزینی برای پروپوفول و باربیتورات هاست. در طی تزریق داخل وریدی اتومیدیت میزان بروز درد بالاست و ممکن است باعث آزردگی وریدی شود. بیدار شدن پس از یک دوز منفرد داخل وریدی سریع بوده و احتمال باقی ماندن اثرات تضعیف کنندگی اندک است. اتومیدیت باعث ایجاد بی دردی نمی شود و تهوع و استفراغ پس از عمل رایج تر از موقعی است که تیوپنتال یا پروپوفول تجویز شود.

 دگزمدتومیدین:
به صورت اولیه برای رخوت زایی کوتاه مدت در بیماران دارای لوله تراشه و تحت تهویه در شرایط مراقبتی ویژه استفاده می شود. در اتاق عمل، ممکن است به عنوان یک داروی کمکی بیهوشی عمومی یا برای ایجاد رخوت زایی در طی لوله گذاری تراشه توسط فیبر نوری در حالت بیداری یا در طی بی حسی ناحیه ای استفاده شود.
ایجاد اثرات رخوت زایی و ضد درد ی توسط دگزمدتومیدین به خاطر نداشتن تضعیف تنفسی باعث می شود که به هوش آمدن و انتقال بیماری به شرایط پس از عمل تسهیل شود.

اوپیوئیدها
اوپیوئید اصطلاحی است که برای توصیف همه مواد اگزوژن (برون زاد) چه طبیعی و چه صناعی که به گیرنده های اوپیوئید متصل می شوند و اثر آگونیستی (شبه مورفینی) ایجاد می کنند، به کار می رود.

آگونیست های اوپیوئیدی مورد استفاده به صورت بالینی و مقایسه قدرت آنها

دارو	قدرت نسبی
مورفین	1
مپریدین	1/0
فنتانیل	۱۲۵-۷۵
سوفنتانیل	۱۰۰۰- ۵۰۰
آلفنتانیل	۲۵- ۱۰
رمی فنتانیل	۲۵۰

کاربرد بالینی اوپیوئیدها:
۱- بی دردی
۲- شروع و نگهداری بیهوشی در بیماران قلبی
۳- مهار سمپاتیک
۴- داروی کمکی برای حفظ سطح بیهوشی
عوارض جانبی اوپیوئیدهای محور مغزی- نخاعی:
خارش، حالت تهوع و استفراغ، احتباس ادراری، تضعیف تهویه، رخوت زایی، تحریک سیستم عصبی مرکزی، فعال شدن عفونت های ویروسی نهفته، اختلال عملکرد جنسی، احتباس آب
تنفس اوپیوئیدی سرعت کم و عمق زیاد دارد، اوپیوئیدها با ایجاد اسپاسم در عضلات قفسه سینه و شکم موجب تضعیف تهویه ریوی می شوند. مرگ ناشی از آنها به همین علت اتفاق می افتد.
اوپیوئیدها موجب اسپاسم عضلات صفراوی و کولیک صفراوی می شوند که با آنژین صدری قابل اشتباه است. اوپیوئیدها تون اسفنکتر پیلور، اودی و مثانه را زیاد کرده، موجب تاخیر در تخلیه دستگاه گوارش و ادرار می شوند.
آگونیست های اوپیوئید:
 مورفین:
در انسان ایجاد بی دردی، سرخوشی، رخوت زایی و کاهش قدرت تمرکز می کند. طول مدت اثر آن حدود ۴ ساعت است.اثر ضد درد زمانی از همه برجسته تر است که اوپیوئیدها قبل از تحریک دردناک تجویز شوند (بی دردی پیشگیرانه) . مورفین در حوالی عمل جراحی به صورت داخل وریدی تجویز می شود. حداکثراثر پس از تجویز داخل وریدی حدود ۱۵ تا ۳۰ دقیقه است.

 مپریدین:
از نظر ساختاری شبیه آتروپین است و اثر ضد اسپاسم خفیف شبیه به آتروپین دارد. مپریدین (پتیدین) به صورتی منحصر به فرد در مهار لرز پس از عمل موثر است. هیپوتانسیون وضعیتی شایع تر و شدیدتر از دوزهای معمول مورفین است. برخلاف مورفین به ندرت برادیکاردی ایجاد میکند اما ممکن است ضربان قلب را افزایش دهد.
دوزهای بالای مپریدین قدرت انقباضی میوکارد را کاهش می دهد که این اثر در میان اوپیوئیدها منحصر به فرد است.
 فنتانیل:
به عنوان یک ضد درد ۷۵ تا ۱۲۵ بار قوی تر از مورفین است. دوزهای اندک آن (۱ تا ۲ میکروگرم بر کیلوگرم داخل وریدی) برای ایجاد بی دردی تزریق می شود. تزریق آن قبل از تحریک جراحی دردناک، ممکن است میزان اوپیوئید بعدی مورد نیاز در دوره پس از عمل برای ایجاد بی دردی را کاهش دهد. (بی دردی پیشگیرانه)
دوزهای زیاد فنتانیل (۵۰ تا ۱۵۰ میکروگرم بر کیلوگرم داخل وریدی) به تنهایی برای ایجاد بیهوشی جراحی به کار می رود.

 سوفنتانیل:
قدرت ضد دردی آن ۵ تا ۱۰ برابر بیشتر از فنتانیل است. تضعیف تهویه و برادیکاردی ناشی از آن شدیدتر از فنتانیل است. استقاده از دوزهای زیاد آن ممکن است سفتی عضلات اسکلتی ایجاد کند که تهویه ریه ها را دشوار می سازد.

 آلفنتانیل:
قدرتی به اندازه یک پنجم تا یک دهم و طول مدت اثری به اندازه یک سوم فنتانیل دارد. یک مزیت منحصر به فرد آن شروع اثر سریعتر پس از تجویز داخل وریدی است.

 رمی فنتانیل:
در بیمارانی که یک اثر ضد درد به صورت گذرا مطلوب است، ممکن است مفید باشد. با تجویز آن (۱ میکروگرم بر کیلوگرم داخل وریدی) در طی ۶۰ تا ۹۰ ثانیه می توان بیهوشی را القا کرد. می توان به عنوان جزء ضد درد بیهوشی عمومی ۰۵/۰ تا ۰/۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه داخل وریدی یا روش رخوت زایی با قابلیت بهبودی سریع از اثرات نا مطلوب، استفاده کرد.
پس از پایان انفوزیون آن، برای اطمینان از بی دردی در موقع بیدار شدن بیمار باید یک اوپیوئید طولانی اثر تجویز شود. ترکیب رمی فنتانیل و پروپوفول، هم افزاست که باعث تضعیف شدید تهویه می شود. تجویز رمی فنتانیل به صورت متناوب برای بی دردی تحت کنترل بیمار، یک ضد درد موثر و قابل اعتماد در طی لیبر و زایمان است. شروع و تعادل اثر سریع رمی فنتانیل تنظیم سریع سطح لازم برای رخوت زایی در بیماران شدیدا بدحال تحت تهویه مکانیکی را ممکن می سازد.

آنتاگونیست های اوپیوئید:
 نالوکسان:
نالوکسان (۱ تا ۴ میکروگرم بر کیلوگرم داخل وریدی) به سرعت بی دردی و تضعیف تهویه ناشی از اوپیوئیدها را رفع می کند. مدت عمل آن کوتاه (۳۰ تا ۴۵ دقیقه) می باشد. انفوزیون مداوم نالوکسان (۳تا ۵ میکروگرم بر کیلوگرم در ساعت داخل وریدی) ممکن است جایگزینی برای دوزهای متناوب داخل وریدی این دارو باشد. تحریک قلبی- عروقی پس از تجویز داخل وریدی، به صورت افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک ممکن است با تاکیکاردی، هیپوتانسیون سیستمیک، ادم ریوی و دیس ریتمی های قلبی از جمله فیبریلاسیون بطنی تظاهر کند.
بی حس کننده های موضعی:
بی حسی موضعی را می توان به صورت از دست دادن احساس در ناحیه مجزا از بدن در نتیجه قطع تولید یا انتشار تکانه (ایمپالس) تعریف کرد. بی حس کننده های موضعی موجب بلوک برگشت پذیر ایمپالس های عصبی می شوند.
اثرات نا مطلوب:
 عوارض سیستم عصبی مرکزی به صورت کرختی دور دهان، گزگز کردن صورت، بی قراری، سرگیجه، وزوز گوش و تکلم بریده بریده و در نهایت تشنج های تونیک – کلونیک می باشد.
لوله گذاری زودهنگام تراشه برای تسهیل ریه های بیمار و حفظ اکسیژن رسانی ممکن است از روی احتیاط انجام شود.
درمان:
دیازپام (۱/۰ میلی گرم بر کیلوگرم داخل وریدی) یک داروی موثر است به همان اندازه ای که دوزهای اندک تیوپنتال (۱ تا ۲ میلی گرم بر کیلوگرم داخل وریدی)، موثرند.
تهویه شدید ریوی باید مورد توجه باشد زیرا قادر است فشار نسبی شریانی دی اکسید کربن را کاهش داده، کاهش جریان خون مغزی حاصل، ممکن است تحویل بی حس کننده موضعی را به مغز کاهش دهد.

 عوارض سیستم قلبی- عروقی:
غلظت های بالای بی حس کننده های موضعی قادر به ایجاد هیپوتانسیون شدید است. خودکاری قلبی مختل شده به صورت طولانی شدن فاصله PR و پهن شدن کمپلکس QRS تظاهر می کند.

 واکنش های آلرژیک معمولا نادر است. اکثر پاسخ های نا مطلوب به جای این که واکنش آلرژیک باشند، تطاهرات مسمومیت سیستمیک ناشی از غلظت های بیش از حد پلاسمای این داروهاست.
هیپوتانسیون همراه با غش، ممکن است روان زاد (سایکوژنیک) یا به واسطه واگ باشد در حالی که تاکی کاردی و تپش قلب ممکن است در نتیجه جذب سیستمیک اپی نفرین رخ دهد.
اثبات آلرژی بی حس کننده های موضعی اساسا بر پایه شرح حال بالینی (مثل بثورات، ادم حنجره ای، هیپوتانسیون و اسپاسم برونش) است. تست درون پوستی ممکن است به اثبات این که آنتی ژن مشکل آفرین، بی حس کننده های موضعی است، کمک کند.

 بی حس کننده های موضعی آمینواستری
 پروکائین:
اولین بی حس کننده موضعی قابل تزریق به عنوان یک بی حس کننده نخاعی، کاربردی گسترده پیدا کرد. ناپایداری و توانایی قابل جهش برای ایجاد واکنش های ازدیاد حساسیتی باعث کاربرد محدود آن پس از معرفی لیدوکائین شد.
استفاده از پروکائین به صورت نخاعی با میزان بروز تهوع بیشتری همراه است.

 تتراکائین: هنوز به صورت رایج برای بی حسی نخاعی به کار می رود. طول اثر نسبتا طولانی دارد خصوصا اگر با یک تنگ کننده عروق استفاده شود.
این ترکیب به صورت شگفت آوری باعث افزایش خطر ایجاد علائم گذاری عصبی می شود.
تتراکائین تنها دارویی است که نمی توان برای بی حسی موضعی به کار برد.

 کلروپروکائین:
عمدتا برای ایجاد بی حسی خارج سخت شامه ای برای مدت نسبتا کوتاه مورد استفاده قرار می گیرد. اخیرا به عنوان بی حس کننده نخاعی مورد ارزیابی قرار گرفته که نشان دهنده نگرانی ناشی از سمیت احتمالی لیدوکائین قرار گرفته در فضای زیر عنکبوتیه ای است و این که دوز های اندک لازم برای بی حسی نخاعی احتمال داده نمی شود مسمومیت ایجاد کند.

 بی حس کننده های آمینوآمیدی:
 لیدوکائین:
 رایج ترین بی حس کننده موضعی مورد استفاده است. سمیت عصبی احتمالی (سندرم دم اسب) زمانی پدیدار می شود که لیدوکائین برای بی حسی نخاعی (خصوصا مداوم) تجویز شود.
علائم گذرای عصبی (TNS) نشان دهنده سندرمی از درد و یا اختلال حس است که اغلب حتی به دنبال دوزهای نسبتا کم لیدوکائین ایجاد می شود.
این علائم عموما در طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت اول پس از عمل جراحی ظاهر می شود و ظرف مدت ۳ روز بهبود می یابد. درد اگرچه خود محدود شونده است اما ممکن است واقعا شدید باشد.
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی برای کنترل درد نسبتا موثرند.

 مپیواکائین:
کاربرد بالینی آن هم تراز با لیدوکائین است با این تفاوت که مپیواکائین به صورت بی حس کننده موضعی سطحی نسبتا بی اثر است.
 پریلوکائین:
تجویز دوزهای بالا(بیش از ۶۰۰ میلی گرم) ممکن است مت هموگلوبینمی ایجاد کند. این مت هموگلوبینمی به صورت خود به خود فروکش می کند و با تجویز متیلن بلو قابل برگشت است.
داده های موجود پیشنهاد می کنند که پریلوکائین طول مدت اثر مشابه با لیدوکائین و با میزان بروز بسیار پایین تر علائم گذرای عصبی دارد.
 بوپیواکائین:
رایج ترین بی حس کننده موضعی مورد استفاده برای بی حسی خارج سخت شامه ای در طی لیبر و برای اداره درد پس از عمل جراحی است. همچنین به صورت رایج برای بلوک عصبی- محیطی استفاده می شود و پیشینه ای نسبتا بی نقص به عنوان یک بی حس کننده نخاعی دارد.
بوپیواکائین سمیت قلبی زیادی ایجاد می کند. زمانی که انفوزیون محلول های رقیق به صورت خارج سخت شامه ای برای لیبر یا برای درد پس از عمل تجویز شود یا زمانی که دوزهای اندک برای بی حسی نخاعی تجویز گردد، نگرانی از سمیت قلبی وجود ندارد. بوپیواکائین لقب یک بی حس کننده موضعی سریع وارد شونده و آهسته خارج شونده را گرفته است.

بیحس کننده های موضعی تک انانیتومری:
نگرانی از سمیت قلبی بوپیواکائین باعث جلب توجه به ایزومرهای فضایی بوپیواکائین و همولوگ آن روپیواکائین شد.
شیمی فضایی:
ایزومرها ترکیبات متفاوتی اند که فرمول مولکولی یکسان دارند. زیر مجموعه ای از ایزومرها که با توالی یکسان پیوندها متصل شده اما موقعیت های فضایی متفاوتی دارند،ایزومرهای فضایی نامیده می شوند.
انانیتومرها طبقه ای ویژه از ایزومرهای فضایی اند که به صورت تصاویر آینه ای وجود دارند. همچنین خواص فیزیکی یکسانی به جز جهت چرخش صفحه نور قطبیده (پلاریزه) دارند.
این خاصیت برای طبقه بندی انانیتومرها استفاده شده به این صورت که اگر چرخش نور به سمت راست یا در جهت حرکت عقربه ساعت باشد، راست گردان (+) و اگر به سمت چپ یا در خلاف جهت حرکت عقربه ساعت باشد، چپ گردان (-) است.
ترکیبات کایرال (تصاویر آینه ای غیر قابل سوار شدن) را می توان بر اساس پیکربندی مطلق آنها طبقه بندی کرد که عموما R (سمت راست) و S (سمت چپ) نامیده می شوند. انانیتومرS (-) بوپیواکائین ذاتا سمیت قلبی کمتری از آینه ای R (+) خود دارد.
 روپیواکائین:
انانیتومر S (-) همولوگ مپیواکائین و بوپیواکائین است. گرایش بیشتری برای ایجاد تنگی عروقی دارد که ممکن است در کاهش سمیت قلبی آن دخیل باشد.
 لووبوپیواکائین:
انانیتومر S (-) منفرد بوپیواکائین است. سمیت قلبی این دارو مانند روپیواکائین کاهش یافته است اما در رابطه با بلوک افتراقی مزیتی بر بوپیواکائین ندارد.

مخلوط زودگداز بی حس کننده های موضعی:
لایه شاخی پوست سدی موثر در برابر انتشار بی حس کننده های موضعی ایجاد می کند که ایجاد بی حسی را در پوست سالم با استفاده از دارو به صورت سطحی مشکل ساز می سازد. اما مخلوطی از لیدوکائین ۵/۲درصد و کرم پریلوکائین ۵/۲درصد (EMLA) برای این منظور در دسترس است. این مخلوط نقطه ذوب پایین تری از هر کدام از این ترکیبات داشته و در دمای اتاق به صورت روغن است که آن را قادر به غلبه بر سد پوست می سازد.
کرم EMLA به خصوص در کودکان برای رفع درد ناشی از خون گیری یا تعبیه کاتتر داخل وریدی مفید است اگرچه ممکن است برای ایجاد بی حسی موضعی کافی تا یک ساعت زمان ببرد.
داروهای مسدود کننده عصبی- عضلانی:
این داروها باعث ایجاد وقفه در هدایت تکانه های عصبی در پیوستگاه عصبی- عضلانی (NMJ) شده، باعث ایجاد ضعف حرکتی یا فلج عضلات اسکلتی
می شود.
این داروها را می توان به انواع دپلاریزان (که اعمال استیل کولین(ACH) را تقلید می کنند) و غیر دپلاریزان (که با اعمال استیل کولین تداخل می کنند) طبقه بندی کرد.
طبقه بندی داروهای مسدود کننده عصبی- عضلانی:

دپلاریزان (شروع اثر سریع و بسیار کوتاه اثر)          سوکسینیل کولین
غیر دپلاریزان	طولانی اثر                     پانکرونیوم
متوسط الاثر                   وکورونیوم                                      روکرونیوم                                    آتراکوریوم                                    سیس آتراکوریوم
کوتاه اثر                        میواکوریوم

کاربردهای بالینی:
کاربرد اصل این داروها شل کردن عضلات اسکلتی برای تسهیل لوله گذاری تراشه و فراهم نمودن شرایط مطلوب برای کار جراحی است. همچنین ممکن است در بخش اورژانس به موقعیت های احیای قلبی- ریوی در واحد مراقبت ویژه برای تسهیل تهویه مکانیکی ریه های بیمار تجویز شوند.
این داروها فاقد اثرات ضد درد و بیهوشی هستند و نباید برای ایجاد فلج در بیمارانی که به صورت ناکافی بیهوش شده اند، استفاده شود.
داروهای مسدود کننده عصبی- عضلانی دپلاریزان
 سوکسینیل کولین:
تنها داروی مسدود کننده عصبی- عضلانی است که به صورت بالینی استفاده می شود. هم شروع اثر سریع و هم طول اثر بسیار کوتاه دارد. معمولا دوزهای ۵/۰ تا ۵/۱ میلی گرم بر کیلوگرم داخل وریدی تجویز می شوند و باعث شروع سریع فلج عضله ای اسکلتی (۳۰تا۶۰ ثانیه ای) می شود که ۵ تا ۱۰ دقیقه به طول می انجامد. این ویژگی برای تسهیل لوله گذاری ایده آل است.

عوارض جانبی:
 هیپرکالمی
سوکسینیل کولین معمولا نباید در ۲۴ ساعت تا ۷۲ ساعت پس از سوختگی ماژور، ضربه و عصب زدایی گسترده عضلات اسکلتی به بیمار داده شود زیرا ممکن است باعث هیپرکالمی حاد یا ایست قلبی شود.
در بیماری که برای چندین روز بی تحرک است (تحت مراقبت های ویژه) اگر تجویز شود نیز هیپرکالمی ایجاد می کند. همچنین هنگامی که برای لوله گذاری داخل تراشه ای اورژانسی در واحد مراقبت های ویژه به کار رفته، نیز ایست قلبی رخ داده است.
در پسر بچه های مبتلا به دیستروفی عضلانی تشخیص داده نشده منجر به هیپرکالمی حاد و ایست قلبی شده است. به این دلیل استفاده در کودکان به جز برای کنترل اورژانسی راه هوایی هشدار داده شده است.
 دیس ریتمی های قلبی به صورت برادیکاردی سینوسی، ریتم جانکشنال و حتی ایست سینوسی ممکن است ایجاد شود. دیس ریتمی های قلبی موقعی بیشتر احتمال رخ دادن را دارد که یک دوز داخل وریدی دوم از سوکسینیل کولین پس از ۵ دقیقه از دوز اول تجویز شود.
تجویز داخل وریدی آتروپین یا دوزهای کمتر از حد فلج داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان ۳-۱ دقیقه قبل از تجویز سوکسینیل کولین احتمال این پاسخ های قلبی را کاهش می دهد.

 درد عضلانی:
درد عضلانی-اسکلتی پس از عمل جراحی خصوصا در عضلات گردن، پشت و شکم تظاهر می کند. درد عضلانی محدود به عضلات گردن ممکن است توسط بیمار به صورت گلودرد توصیف شود و به غلط به حضورقبلی لوله تراشه نسبت داده شود. یک داروی مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان (پیش درمان) یا لیدوکائین باعث کاهش میزان بروز درد عضلانی می شود.
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی در درمان درد عضلانی موثرند.
منیزیوم از فاسیکولاسیون پیشگیری می کند اما از درد عضلانی پیشگیری نمی کند.
 افزایش فشار درون چشم:
که ۲ تا ۴ دقیقه پس از تجویز ایجاد می شود و گذرا می باشد.
 افزایش فشار درون جمجمه (ICP)
افزایش فشار درون معده ای که ممکن است باعث آسپیراسیون شود.

 تریسموس:
شل شدن ناکامل فک همراه با سفتی جونده فک پس از تجویز توالی هالوتان- سوکسینل کولین، ناشایع نیست و یک پاسخ طبیعی در نظر گرفته می شود.

داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیردپلاریزان
این داروها عمل خود را با رقابت با استیل کولین اعمال می کنند در نتیجه دپلاریزاسیون نمی تواند اتفاق افتد و فلج عضله اسکلتی ایجاد می شود. این داروها محلول در آب هستند و قابلیت انحلال محدودی در چربی دارند. این داروها بر سیستم عصبی مرکزی اثری ندارند، باز جذب لوله ای کلیوی ناچیز است و تجویز این داروها به مادر اثر نامطلوب روی جنین ندارد.
علاوه بر هوشبرهای فرار، آمینوگلیکوزیدها، بی حس کننده های موضعی، لیتیوم و تاموکسیفن (داروی ضد استروژنی) ممکن است بلوک عصبی-عضلانی ناشی از داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان را افزایش دهند.
آسیب سوختگی باعث ایجاد مقاومت نسبت به اثرات داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان می شود.

اثرات قلبی-عروقی:
هیپوتانسیون گذرا می تواند با آتراکوریوم رخ دهد اما معمولا با دوزهای بالا (به ترتیب بیش از ۴/۰ و ۱۵/۰ میلی گرم بر کیلوگرم) اتفاق می افتد.

واکنش های آلرژیک:
این داروها، داروهای راه انداز برای بیش از ۵۰درصد واکنش های آنافیلاکتیک و آنافیلاکتوئید رخ دهنده در طی بیهوشی هستند. سوکسینیل کولین معمول ترین مقصر در ایجاد آن است. واکنش های آلرژیک متعاقب اولین تماس با داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی ممکن است نشان دهنده حساس شدن در اثر تماس قبلی با مواد آرایشی یا صابون هایی که حاوی گروه های آنتی ژنی آمونیوم چهار ظرفیتی هستند، باشد.

مراقبت های ویژه پزشکی و میوپاتی و پلی نوروپاتی بیماری وخیم:
کسر کوچکی از بیماران مبتلا به آسم (که کورتیکواستروئید دریافت می کنند) یا به بیماری آسیب دیده به صورت حاد دچار شده اند و نیاز به تهویه مکانیکی ریه ها برای مدت طولانی دارند ممکن است ضعف عضلانی اسکلتی طولانی را موقع بهبود نشان دهند که با فلج عضله اسکلتی ایجاد شده توسط داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی تشدید می شود. این بیماران ضعف حرکتی ۴ اندام نشان می دهند. داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی باید برای ۲ روز یا کمتر و فقط پس از این که ضد دردها، رخوت زاها و تنظیمات وضعیت ونتیلاتور به حداکثر میزان استفاده شد، به کار روند.
داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان طولانی اثر:
 پانکورونیوم:
جزء این دسته داروهاست که شروع اثرش ۳ تا ۵ دقیقه و طول مدت اثرش ۶۰ تا ۹۰ دقیقه است. حدود ۸۰% یک دوز منفرد آن بدون تغییر از ادرار دفع می شود.
اثرات قلبی-عروقی:
پانکرونیوم معمولا باعث افزایش متوسط ۱۰ تا ۱۵ درصدی ضربان قلب، متوسط فشار شریانی و برون ده قلبی می شود.
داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان متوسط الاثر:
وکورونیوم، روکورونیوم، آتراکوریوم و سیس آتراکوریوم در این دسته قرار دارند.
بر خلاف پانکورونیوم، داروهای فوق الذکر مکانیسم پاک سازی موثری دارند که احتمال اثرات تجمعی قابل توجه را با تزریق پیاپی یا انفوزیون های داخل وریدی مداوم به حداقل می رساند.

 وکورونیوم:
شروع اثر ۳ تا ۵ دقیقه و طول اثر آن ۲۰ تا ۳۵ دقیقه است. هم دفع کبدی و هم کلیوی دارد.
 روکورونیوم:
شروع اثر ۱ تا ۲ دقیقه و طول اثر ۲۰ تا ۳۵ دقیقه است.
کم بودن قدرت اثر آن در مقایسه با وکورونیوم عامل مهمی در تعیین شروع سریع بلوک عصبی-عضلانی ناشی از این داروست. پاکسازی این دارو به میزان زیادی از طریق صفراست.
اثرات قلبی-عروقی یا آزاد سازی هیستامین به دنبال تجویز داخل وریدی سریع حتی دوزهای بالای روکورونیوم اتفاق نمی افتد.

 آتراکوریوم:
شروع اثر ۳ تا ۵ دقیقه و طول مدت اثر ۲۰ تا ۳۵ دقیقه است.
اثرات قلبی-عروقی:
تجویز داخل وریدی سریع با دوز ۳ برابر ED95 ممکن است باعث افزایش ضربان قلب و کاهش فشار خون سیستمیک شود.
 سیس آتراکوریوم:
شروع اثرش ۳ تا ۵ دقیقه و طول مدت اثرش ۲۰ تا ۳۵ دقیقه است.
این دارو برخلاف آتراکوریوم فاقد اثرات آزادسازی هیستامین است بنابراین تغییرات قلبی-عروقی با تجویز داخل وریدی سریع حتی دوزهای بالای سیس آتراکوریوم همراهی ندارد.
داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان کوتاه اثر:
 میواکوریوم:
شروع اثر ۲ تا ۳ دقیقه و طول اثر ۱۲ تا ۲۰ دقیقه است.
مدت اثر آن تقریبا دو برابر سوکسینیل کولین و ۳۰ تا ۴۰ درصد داروهای متوسط الاثر این دسته است.
اثرات قلبی-عروقی:
تجویز سریع میواکوریوم در مقادیر ۳ برابر ED95ممکن است آزادسازی مقدار کافی از هیستامین را برای کاهش گذرای فشار خون سیستمیک و افزایش ضربان قلب برانگیزد.

آنتاگونیسم داروهای مسدود کننده عصبی-عضلانی غیر دپلاریزان:
نئوسیتگمین، ادروفونیوم یا پروستیگمین جزء این دسته داروها هستند.

تهیه مطلب: آذر بابایی (سوپروایزر آموزشی)

منبع مورد استفاده:
اصول بیهوشی میلر۲۰۰۷-مترجم:دکتر فرهاد اعتضادی- انتشارات ارجمند-سال۸۸