انواع آتل بندی و روش‌های مختلف آن کدامند؟

بیماران ترومائی به طور شایعی با آسیب‌های عضلانی اسکلتی به مراکز مراقبت‌های اولیه،‌ درمانگاه‌های مراقبت‌های اورژانس و بخش‌های اورژانس مراجعه می‌کنند. بسیاری از آسیب‌های دیستال اندام‌ها را می‌توان در ابتدا در شرایط سرپایی با استفاده از روش‌های پایه آتل‌بندی درمان نمود. آتل‌بندی، اندام‌های آسیب دیده را بی‌حرکت می‌سازد و از آسیب بیشتر جلوگیری می‌کند، درد و خونریزی را کاهش می‌دهد و اجازه می‌دهد که ترمیم آغاز شود.

شایع‌ترین اندیکاسیون‌های استفاده از آتل در شرایط سرپایی عبارتند از: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها. ثابت کردن شکستگی اندام با استفاده از آتل در امتداد هم قرار گرفتن استخوان را حفظ خواهد کرد و ناراحتی بیمار را تخفیف می‌بخشد. پس از جا انداختن یک مفصل در رفته، وضعیت آناتومیک با به کارگیری یک آتل حفظ می‌شود. همچنین آتل‌بندی ممکن است به منظور قرار دادن اندام در وضعیت عملکردی و به‌منظور تخفیف درد برای بیماران دچار پیچ‌خوردگی‌های لیگامانی مورد استفاده قرار گیرد.

اگرچه کنتراندیکاسیون مطلقی برای به کار بردن یک آتل موقتی برای یک اندام آسیب دیده وجود ندارد، چند موقعیت منحصر به فرد وجود دارد که باید لحاظ شوند. تورم طبیعی اندام که پس از یک آسیب ایجاد می‌شود می‌تواند چالش‌هایی را در تعیین اینکه ایمن‌ترین روش برای بی‌حرکت‌سازی کدام است به وجود آورند. تورم اغلب مانع از گچ‌گیری دور تا دوری یک اندام شکسته در دوره ابتدایی پس از آسیب می‌شود زیرا در درون یک قالب سفت ادامه تورم می‌تواند به آسیب عصبی‌ ـ‌ عروقی منجر ‌شود. آتل‌ها جایگزینی عالی هستند، زیرا ساختار باز آنها بی‌حرکتی کافی را فراهم می‌سازد، در حالی که این امکان را نیز ایجاد می‌کند که فرایند تورم طبیعی بدون آسیب عصبی ـ عروقی بارز روی دهد. در آسیب‌هایی که مستعد تورم شدید هستند،‌ حتی یک آتل نیز می‌تواند با افزایش تورم محدودکننده شود. در صورتی که تورم وسیعی مورد انتظار است، قراردادن پدهای اضافی در زیر آتل فضایی برای اتساع را فراهم می‌سازد. اگرچه کنتراندیکاسیون مطلقی برای به کار بردن یک آتل موقتی برای یک اندام آسیب دیده وجود ندارد، چند موقعیت منحصر به فرد وجود دارد که باید لحاظ شوند. تورم طبیعی اندام که پس از یک آسیب ایجاد می‌شود می‌تواند چالش‌هایی را در تعیین اینکه ایمن‌ترین روش برای بی‌حرکت‌سازی کدام است به وجود آورند. تورم اغلب مانع از گچ‌گیری دور تا دوری یک اندام شکسته در دوره ابتدایی پس از آسیب می‌شود زیرا در درون یک قالب سفت ادامه تورم می‌تواند به آسیب عصبی‌ـ‌عروقی منجر ‌شود. آتل‌ها جایگزینی عالی هستند، زیرا ساختار بازِ آنها بی‌حرکتی کافی را فراهم می‌سازد در حالی که این امکان را نیز ایجاد می‌کند که فرایند تورم طبیعی بدون آسیب عصبی ـ عروقی بارز روی دهد. در آسیب‌هایی که مستعد تورم شدید هستند،‌ حتی یک آتل نیز می‌تواند با افزایش تورم، محدودکننده شود. در صورتی که تورم وسیعی مورد انتظار است، قراردادن پدهای اضافی در زیر آتل فضایی را برای اتساع فراهم می‌سازد.

هنگامیکه آسیب عصبی ـ عروقی در نتیجه یک شکستگی یا دررفتگی ایجاد شده است،‌ پیش از اقدام و تلاش اولیه برای جااندازی فوری نباید آتل‌بندی انجام گیرد. پزشکان باید در مورد نقایص حرکتی، اختلالات حسی و فقدان یا کاهش نبض‌ها که نشانه‌های اختلال در خونرسانی کافی یا کارکرد اعصاب محیطی هستند، هوشیار باشند. این یافته‌ها انجام جااندازی را به منظور بازگرداندن جریان عروقی یا کارکرد عصبی قبل از تعبیه آتل اجباری می‌سازند. برای شکستگی‌های نیازمند ارزیابی جراحی اورژانس، نظیر شکستگی‌های باز که ممکن است به درمان جراحی احتیاج داشته باشند، باید با یک متخصص ارتوپدی مشاوره انجام داد. از آتل‌های موقتی می‌توان به منظور تخفیف درد و پیشگیری از آسیب اضافی حین انتقال مجروح به یک مرکز اورژانس یا هنگام انتظار برای انجام ارزیابی یک پزشک متخصص ارتوپد استفاده نمود.

در هنگام وجود یک زخم باز اصول حفاظت همگانی مناسب را برای مواجهه بالقوه با مایعات بدن به کار ببندید. مواد و وسایل موردنیاز برای آتل‌بندی ابتدایی اندام عبارتند از: آسترکشی، پدهای پنبه‌ای، رول‌ها یا ورقه‌های گچ یا فایبرگلاس، باندهای کشی به همراه گیره یا نوار چسب، قیچی بزرگ و یک سطل آب. در صورت امکان از پارچه یا پد برای حفظ لباس‌های بیمار (از کثیف شدن) در طی آتل‌بندی استفاده کنید. انواع متنوعی از آتل‌های از پیش آماده به عنوان جایگزینی برای رول‌ها و ورقه‌های گچی به صورت تجاری در دسترس هستند. پیش از شروع فرایند تعبیه آتل، اطمینان حاصل نمایید که تمامی موارد و وسایل لازم به راحتی در دسترس شما هستند.

بیشتر بخوانید: آشنائی با انواع پیچ و پلاک ارتوپدی

پیش از آتل‌بندی، به دقت اندام آسیب دیده را مورد معاینه قرار دهید. قصور در نمایان ساختن کامل محل آسیب دیده ممکن است به عدم شناسایی آسیب‌های همراه با پیامدهای وخیم منجر گردد. نبض‌ها، کارکرد حرکتی و کارکرد حسی را ارزیابی نمایید تا مشخص شود که آیا نیازی به مداخله اورژانس یا ارزیابی توسط یک پزشک متخصص وجود دارد یا خیر. پیش از قرار دادن آتل، آسیب‌های پوست یا بافت نرم را به طور مناسبی مورد مداوا قرار دهید.

پیش از ساخت آتل، بیمار را با یک پارچه یا گان بپوشانید تا لباس‌هایش کثیف نشوند. هرگونه جااندازی فوری شکستگی‌ها یا دررفتگی‌ها را به طور کامل انجام دهید و تمامی جواهرات را از اندام بیمار خارج نمایید. ممکن است استفاده از داروهای مسکن یا بی‌حس کننده به منظور کنترل درد حین آتل‌بندی ضرورت یابد،‌ به ویژه در صورتی که پیش از قراردادن آتل به جااندازی نیاز باشد. بیمار را در یک وضعیت راحت قرار دهید به طوری که این امکان برای شما فراهم شود که به راحتی به تمامی نقاط اندام آسیب دیده و نیز به مواد و وسایل مورد نیاز برای کار دسترسی داشته باشید.

اولين قدم در ساخت آتل قراردادن يک لايه محافظ با استفاده از يک آستر پارچه‌اي کشي است. از چين خوردن آستر اجتناب کنيد و طول مناسبي از آن را ببريد. اولین قدم در ساخت آتل قراردادن یک لایه محافظ با استفاده از یک آستر پارچه‌ای کشی است. از چین خوردن آستر اجتناب کنید و طول مناسبی از آن را ببرید به طوری که از هر دو انتهای آتل، مقداری آستر بیرون بماند. برای آتل اندام فوقانی، سوراخ کوچکی را بر روی آستر ببرید تا انگشت شست از آن عبورکند. سپس آستر را از روی انگشت بیمار به پایین بکشید تا سوراخ ایجاد شده در قاعده انگشت شست قرار گیرد. برای راحتی بیمار و به منظور ایجاد فضا برای تورم احتمالی، پدهای پنبه‌ای را روی آستر قرار دهید. پد را دور اندام بپیچید به طوری که هر لایه 5– 5/2 سانتی متر از لایه قبلی را بپوشاند و دو لایه پد قرار دهید. در نواحی برجستگی‌های استخوانی یا مناطقی که احتمال آزردگی وجود دارد یا در صورتی که تورم قابل توجهی مورد انتظار است، از لایه‌های اضافی پد استفاده نمایید. برای ایجاد یک لایه یکنواخت از پد پنبه‌ای می‌توان آن را کمی کشید یا پاره نمود ولی از کشیدن بیش از حد آن اجتناب کنید که ممکن است موجب فشار محیطی خیلی زیادی شود. از قراردادن مقدار زیادی پد در سطح قدامی مفصل آرنج اجتناب کنید،‌ زیرا این کار ممکن است به ایجاد نقاط فشار پوستی و تورم در زیر آتل منجر گردد. هنگام آتل‌بندی یک مفصل تحت یک زاویه،‌ پد را به دور اندام در وضعیت‌ نهایی مورد انتظار بپیچید. این کار از چین‌خوردگی که می‌تواند به ایجاد نقاط فشار پوستی در زیر آتل منجرشود جلوگیری می‌کند.

قطعه‌ای از گچ خشک را انتخاب کنید که عرض آن مختصری بیش از اندام باشد،‌ طول آتل مورد نیاز را اندازه‌گیری نمایید و سپس باند گچی خشک را به آن اندازه ببرید. به منظور محدود کردن ناراحتی ایجاد شده در اثر حرکت اندام آسیب دیده، برای تعیین طول گچ مورد نیاز، اندام غیر درگیر را اندازه‌گیری نمایید. برای آتل‌های اندام فوقانی حداقل از ۸ لایه گچ و برای آتل‌های اندام تحتانی حداقل از ۱۲ لایه گچ استفاده کنید تا مطمئن شوید آتل آماده شده، به اندازه کافی قوی است. در صورتی که لازم است آتل استحکام بیشتری داشته باشد، از لایه‌های اضافی استفاده کنید.

یک سطل را پر از آب ولرم نمایید و گچ را در آن غوطه‌ور سازید تا از آب اشباع شود. آب‌گرم به زودتر خشک شدن گچ منجر می‌شود در حالی که آب سرد زمان بیشتری را برای قالب‌گیری فراهم می‌سازد. یک واکنش اگزوترمیک سبب آزاد شدن حرارت در هنگام خشک شدن گچ می‌شود و می‌توان از ایجاد آسیب‌های حرارتی با اجتناب از استفاده از آب بسیار داغ (بیش از ۵۰ درجه سانتیگراد)، به کارگیری آتل‌هایی با ضخامت کمتر از ۲۴ لایه واجتناب از به کارگیری مواد عایق نظیر بالش در زمان فرایند خشک شدن پیشگیری نمود.

ورقه‌های گچ خیس را به صورت عمودی بالای سطل نگه دارید، و با استفاده از ۲ انگشت دست و با حرکت رو به پایین آنها را فشار دهید. با این کار از لایه لایه ماندن ورقه‌ها در هنگام از بین بردن چین‌ها و خارج کردن آب اضافی اطمینان حاصل می‌شود.

گچ را روی پدهای پنبه‌ای قرار دهید. گچ را به آرامی روی محیط اندام و در یک وضعیت آناتومیک مناسب قالب‌گیری نمایید. یک لایه اضافی پد پنبه‌ای را به منظور نگه داشتن آتل در محل مورد استفاده قرار دهید و انتهاهای آسترکشی را روی آتل تا بزنید. از یک باندکشی برای ثابت کردن آتل در محل استفاده کنید به این صورت که آن را از جهت دیستال به پروگزیمال در آتل بپیچید و دقت نمایید که فشار بیش از حد بر اندام اعمال نشود.

پيش از آنکه گچ خشک شود، اندام را در موقعيت آناتوميک مورد نظر قرار دهيد. براي قالب‌گيري آتل روي اندام به آرامي از کف دست‌ها استفاده کنيد و مواظب باشيد تا از ايجاد دندانه و برجستگي که ممکن است به نقاط فشار منجر شوند اجتناب نماييد. بدون دستکاري بيشتر يا حرکت اندام بيمار اجازه دهيد تا خشک شود. زمان مورد نياز براي خشک شدن براساس ضخامت آتل، دماي آب و ميزان آب خارج شده در هنگام ساختن آتل متغير است. هنگامي که آتل به طور کامل خشک شد،‌ بي‌حرکت شدن کافي، وضعيت آناتوميک، قدرت آتل و راحتي بيمار را کنترل نماييد. در اين مرحله، براي شکستگي‌ها يا دررفتگي‌هايي که نيازمند جااندازی پيش از قراردادن آتل هستند، ممکن است به کليشه‌هاي راديوگرافي نياز باشد.

از آتل وولار می‌توان به منظور بی‌حرکت کردن پیچ‌خوردگی مچ، شکستگی استخوان تریکتروم یا دررفتگی استخوان لونیت (Lunate) یا شکستگی سر استخوان‌های متاکارپ دوم تا پنجم استفاده نمود. این آتل باید در امتداد سطح وولار ساعد از سر استخوان‌های متاکارپ تا نقطه‌ای درست پروگزیمال به سر استخوان رادیوس امتداد یابد، به طوری که امکان خم شدن بدون مشکل مفصل آرنج را فراهم سازد. ساعد را در وضعیت خنثی قرار دهید، در حالتی که شست رو به بالا و مچ در وضعیت اکستانسیون ۲۰ درجه است.

آتل ناودانی (guther) اولنار به منظور بی‌حرکت کردن شکستگی‌های واقع در امتداد سطح اولنار دست، شامل آسیب‌های استخوان‌های فالانژ و متاکارپ‌های چهارم و پنجم طراحی می‌شود. این آتل از مفصل اینترفالانژیال دیستال انگشت کوچک تا پروگزیمال ساعد امتداد می‌یابد. ساعد را در وضعیت خنثی و در حالتی که مچ ۲۰ درجه اکستانسیون دارد قرار دهید. مفاصل متاکارپوفالانژیال باید تحت زاویه ۵۰ درجه خم شوند در حالی که مفاصل اینترفالانژیال پروگزیمال و دیستال مختصراً خم شده‌اند.

آتل اسپایکای شست در سطح رادیال ساعد به منظور بی‌حرکت کردن شست و جلوگیری از فلکسیون واکستانسیون مچ قرار می‌گیرد. این آتل برای شکستگی‌های اسکافویید و لونیت، متاکارپ اول و شست مفید است. این آتل از نوک انگشت شست تا پروگزیمال ساعد امتداد می‌یابد. ساعد را در وضعیت خنثی قرار دهید در حالی که مچ ۲۰ درجه اکستانسیون پیدا کرده و شست مختصراً خم شده است.

آتل بلند بازو شکستگی‌های پروگزیمال ساعد و آرنج را بی‌حرکت می‌کند. این آتل همچنین قادر است شکستگی‌های داخل مفصلی دیستال استخوان بازو و اوله‌کرانون را در دوره‌ای که بیمار در انتظار جراحی است ثابت نماید. آتل مذکور از فلکسیون واکستانسیون آرنج جلوگیری می‌کند و سوپیناسیون (گردش به خارج) و پروناسیون (گردش به داخل) ساعد را محدود می‌نماید. این آتل در امتداد سطح خلفی بازو از مچ تا پروگزیمال استخوان بازو امتداد می‌یابد. آرنج را درحالیکه ساعد و مچ وضعیت خنثی را حفظ می‌کنند، در وضعیت خم شدن ۹۰ درجه قرار دهید .

آتل قندگیر (شکل ۸، E) برای شکستگی‌های مچ و دیستال ساعد به کار می‌رود. این آتل مچ و ساعد را بی‌حرکت می‌کند و از سوپناسیون و پروناسیون ساعد جلوگیری می‌کند. آتل مذکور از مفاصل متاکارپوفالانژیال روی سطح پشتی دست، در امتداد بازو، دور آرنج امتداد یافته سپس تا سطح وولار چین میانی کف دست برمی‌گردد. آرنج را در حالی که ساعد و مچ در وضعیت خنثی نگه داشته می‌شوند، در فلکسیون با زاویه ۹۰ درجه قرار دهید.

آتل خلف ساق به منظور ثابت کردن پیچ‌خوردگی‌های شدید، دررفتگی‌های جا انداخته شده مچ و شکستگی‌های دیستال ساق، مچ و پا مورد استفاده قرار می‌گیرد. این آتل از سر استخوان‌های متاتارس تا درست زیر سر استخوان فیبولا امتداد می‌یابد در حالی که در ناحیه مچ یک زاویه ۹۰ درجه را حفظ می‌کند. اطمینان حاصل کنید که سر استخوان فیبولا آزاد است تا از تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال اجتناب شود. آتل‌های اندام تحتانی برای نگهداشتن وزن طراحی نمی‌شوند و بیمار باید از عصا استفاده نماید.

افزودن یک بخش رکابی جانبی به آتل خلف ساق ثبات آن را افزایش می‌دهد و از خم شدن به داخل (inversion) و خم شدن به خارج (eversion) مچ پا جلوگیری می‌کند. این آتل، بی‌حرکت‌سازی و ثبات بیشتری را برای شکستگی‌های نزدیک مچ فراهم می‌سازد. آتل رکاب‌دار مشابه آتل قندگير براي اندام فوقاني است. آتل را در قسمت‌های مديال و لترال ساق به کار مي‌گيرند؛ اين آتل از برجستگي (tuberosity) تيبيا شروع شده، پا را دور ميِ‌زند و درست زير سر استخوان فيبولا پايان مي‌يابد. آتل را در حالي که مچ در زاويه 90 درجه است قالب‌گيري نماييد.

اندام را بلافاصله پس از تکميل آتل‌بندی، مورد ارزيابي مجدد قرار دهيد. کارکرد حرکتي و حسي ديستال اندام را ارزيابي کنيد. نبض‌ها را لمس کنيد، رنگ ديستال اندام را ارزيابي نماييد و پر شدن مجدد مويرگي را مورد بررسی قرار دهيد. اطمينان حاصل کنيد که آتل تکميل شده راحت است و محدود کننده نيست و درد بيمار کنترل شده است. هرگونه ناراحتي را مورد توجه قرار دهيد و آن را با به کارگيري پدهاي پنبه‌اي اضافي در زير آتل، شل کردن باند‌کشي يا در نظر گرفتن استفاده از يک آويز گردني در مورد آتل‌هاي بلند بازو برطرف نماييد.

مراقبت روتين پس از به کارگيري آتل بايد شامل بالا نگه داشتن اندام، استفاده از کيسه‌هاي يخ،‌ تجويز دارو براي درد يا خارش و برقراري ارتباط مناسب به منظور ارائه دستوراتي براي پيگيري طبي بيمار باشد. به بيمار گوشزد کنيد که آتل را تميز و خشک نگه دارد و آن را پيش از موعد مقرر خارج نکند.

به بيمار دستورات شفاهي و فهرستي از نشانه‌ها و علائمي که مراجعه فوری براي بررسی بيشتر را ايجاب مي‌کنند، ارائه دهيد. ساختار باز آتل نگراني از پيدايش نشانه‌های کمپارتمان را در مقايسه با قالب دورتادوري کمتر مي‌کند. با اين حال، يک آتل نيز مي‌تواند در اثر لايه‌هاي پنبه پيچيده شده و همزمان با پيشرفت تورم سبب فشار و تنگي گردد. در صورتي که هر گونه نشانه‌اي از اختلال عصبي ـ عروقي يا نشانگان کمپارتمان، نظير افزايش تورم، بدتر شدن درد، تغيير رنگ ديستال اندام، حرکت مشکل انگشتان دست يا پا يا تغيير در کارکرد حسي وجود داشته باشد، بيمار بايد فوراً مراجعه نمايد.

آتل‌بندي نقش عمده‌اي را در درمان اوليه آسيب‌هاي عضلاني ـ اسکلتي، به ويژه آنهايي که شامل شکستگي‌هاي اندام، دررفتگي‌هاي مفصل و پيچ‌خوردگي‌هاي شديد هستند بازي مي‌کند. يک آتل به درستي تعبيه شده، اندام آسيب ديده را ثابت مي‌کند، ناراحتي را تخفيف مي‌دهد و اجازه مي‌دهد که فرايند بهبود آغاز گردد. براساس نوع آسيب، آتل ممکن است تنها درمان مورد نياز باشد يا ممکن است اقدام مهمي براي تخفيف ناراحتي تا زمان انجام بررسي بيشتر يا مداخله جراحي باشد.

جهت دریافت اسلاید آموزشی (پاورپوینت) انواع  روشهای گچ گیری و آتل بندی لطفا اینجا کلیک کنید.

 

منابع:

1)Fitch MT, et al. Basic splinting techniques. New England Journal of Medicine December 25, 2008; 359: e32

2)Body As, et al. Splints and casts: indications and Methods. American Family Physician September 1, 2009; 80: 491-9

3) برونر سودارث، پرستاری داخلی و جراحی، پرستاری بیماریهای اورتوپدی، ترجمه پوران سامی، تهران، نشر بشری، چاپ اول 1386