کنترل سطح هوشیاری بیمار با معیار GCS و AVPU

کنترل سطح هوشیاری در بیماران مختلف به روش‌های گوناگون مورد ارزیابی قرار می‌گیرد که در این مطلب آموزشی سعی شده به طور خلاصه به آن اشاره شود

هوشیاری حالتی از  آگاهی عمومی از خود و محیط بوده و شامل توانایی آگاه بودن نسبت به زمان، مکان و شخص می‌باشد. هوشیاری حساس‌ترین نشانگر تغییرات نورولوژیک می‌باشد. تغییر در سطح هوشیاری معمولاً اولین نشانه در نشانه‌های نورولوژیک هنگام درگیری و آسیب مغزی است.

در مرحله اولیه، لازم است که تنها میزان کلی سطح هوشیاری را به ترتیب زیر بیان کنید:

• بیمار هوشیار و کاملاً آگاه است و سطح هوشیاری او تغییر نیافته
• بیمار هوشیار است اما سطح هوشیاری او تغییر یافته
• بیمار بیهوش است

هنگامی که بیمار هوشیار است ولی دچار اختلال در سطح هوشیاری باشد، ممکن است مکانیزم دفاعی بدن دیگر قادر به جبران کافی نباشد و احتمالاً منجر به خون رسانی و اکسیژن رسانی ناکافی یا ایجاد مشکلات عصبی یا بیوشیمیایی شده و اثرات نامطلوبی روی مغز و توانایی عملکرد آن می‌گذارد. اختلال سطح هوشیاری در بیمار هوشیار همچنین می‌تواند به علت مسمومیت با الکل، مواد مخدر یا داروها باشد.

بررسی سطح هوشیاری در بیمارانی که آسیبی به سر آن‌ها وارد نشده باشد بر اساس آیتم‌های زیر بررسی می‌شود:

بیمار بیدار نمی‌شود، حرکت خودبخودی ندارد، محرک دردناک را به شکل هدفمند دور میکند. معمولاً رفلکس‌های ساقه مغزی مثل گگ، قرنیه و مردمک دست نخورده باقی می‌مانند.

در حالت کما بیمار بیدار نمی‌شود ، محرک دردناک را به شکل غیر هدفمند دور می کند. از بین رفتن رفلکس‌های ساقه مغز مشخص نمی‌باشد. ممکن است دکورتیکه یا دسربره وجود داشته باشد .

بیمار بیدار نمی‌باشد، به محرک دردناک پاسخ نمی‌دهد. رفلکس‌های ساقه مغز از بین رفته‌اند. دسربره یا دکورتیکه معمولاً وجود دارد.

تقریباً همه بیماران کوماتوز، بدون توجه به شدت صدمه مغزی، ظرف 2 تا 4 هفته بعد از صدمه، از حالت کوماتوز شروع به بیدار شدن می‌کنند. حالت‌های ویژه‌ای از تغییر سطح هوشیاری در بالین نیز دیده می‌شود که این شرایط شامل :

زندگی گیاهی، شرایط بالینی عدم آگاهی کامل به خود و محیط، با دوره‌هایی از خواب – بیداری و با حفظ کامل یا نسبی عملکرد آناتومیکی هیپوتالاموس و ساقه مغز است. این بیماران پاسخ رفتاری به محرکات بینایی، شنیداری و لمس یا تحریک دردناک ندارند. اگر حالت زندگی گیاهی بیش از یک ماه بعد از صدمه مغزی تروماتیک یا غیر تروماتیک طول بکشد و اگر مالفورماسیون‌های پیشرفته یا اختلالات متابولیکی و دژنراتیو برای حداقل یک ماه ادامه داشته باشد، آن را حالت گیاهی پایدار گویند. در این حالت، بهبودی هم برای بزرگسالان و هم کودکان، نادر می‌باشد.

حالتی است که هوشیاری و شناخت کامل دست نخورده باقی می‌ماند اما فلج شدید سیستم حرکتی ارادی، حرکت و برقراری ارتباط را غیر ممکن می‌سازد.

‹‹معیار AVPU›› یک روش سریع ارزیابی سطح هوشیاری بیمار است که با استفاده از یک سری واژه‌های مشخص می‌شود.

• A: بیدار، هوشیار (ALERT)
• V: عکس العمل به محرک کلامی (Responsive to Verbal Stimulus)
• P: عکس العمل به محرک دردناک (Responsive to Pain)
• U: بدون عکس العمل یا بیهوش (Unresponsive)

• A: کودک هوشیار و بیدار و ارتباط با والدین و مراقبین برقرار می‌کند.
• V: زمانی که والدین و مراقبین با صدای بلند با او صحبت کنند، ارتباط برقرار می‌کند.
• P: کودک فقط به تحریک دردناک پاسخ می‌دهد.
• U: کودک به هیچ تحریکی پاسخ نمی‌دهد.

ژانت و همکارانش در انستیتوی علوم اعصاب دانشگاه گلاسکو، معیاری را جهت تعیین شدت آسیب ضربه‌ای مغز (Traumatic brain injury or TBI) که به اختلالات عملکرد مغز منجر می‌گردد، مطرح کردند که معیار کمای گلاسکو (Glasgow coma scale or GCS) نامیده می‌شود.

GCS رایج‌ترین ابزار ارزیابی LOC می‌باشد و برای تعیین شدت، مدت و عمق Traumatic brain injury (TBI) مورد استفاده قرار می‌گیرد. GCS قابل قبول‌ترین و گسترده‌ترین ابزار برای پیش‌گویی نتایج می‌باشد. با این وجود، محدودیت‌های زیادی مثل پاسخ مردمکی و تغییرات ظریف در قدرت و حرکت اندام در استفاده از این ابزار وجود دارد. اگر چه GCS برای تعیین LOC مفید است، اما نیاز است که با سایر روش‌های ارزیابی نورولوژیکی همراه باشد.

مقیاس اغمای گلاسکو (Glasgow coma scale) GCS بر سه پایه استوار است که عبارتند از:

• پاسخ چشمی (Eye opening or Eye response) به صورت باز بودن یا باز کردن چشم (در بهترین حالت ۴ نمره)
• پاسخ کلامی (Verbal response) (در بهترین حالت ۵ نمره)
• پاسخ حرکتی (Motor response) (در بهترین حالت ۶ نمره)

• چشم‌ها را به صورت ارادی و خودبخود باز می‌کند= ۴
• چشم‌ها را در واکنش به صدا زدن باز می‌کند=۳
• چشم‌ها را با محرک‌های دردناک باز می‌کند= ۲
• عدم واکنش (چشم‌ها در واکنش به تحریک باز نمی‌شود)= ۱

• هوشیار است (پاسخ صحیح به سوالات مربوط به مکان، زمان و شخص می‌دهد)= ۵
• پاسخ‌های نامناسب به سوالات می‌دهد و گیج است= ۴
• در پاسخ به تحریکات کلامی کلمات نامربوط بکار می‌برد= ۳
• در پاسخ به تحریکات کلامی صداهای نامفهوم بکار می‌برد= ۲
• عدم واکنش به تحریکات کلامی= ۱

• اجرای دستورات (انجام حرکات صحیح در پاسخ به معاینه کننده)= ۶
• حرکات را لوکالیزه می‌کند (عامل تحریک دردناک را از خود دور می‌کند)= ۵
• خود را از محرک دردناک دور می‌کند= ۴
• فلکسیون (جمع شدن) غیر طبیعی اندام‌ها (دکورتیکه) در پاسخ به تحریکات= ۳
• اکستانسیون (باز شدن) غیرطبیعی اندام‌ها (دسربره) در پاسخ به تحریکات= ۲
• عدم واکنش حرکتی به تحریکات= ۱

میزان آسیب مغزی را با استفاده از این معیار می‌توان تخمین زد:

• آسیب خفیف: 13 تا GCS 15
• آسیب متوسط: 9 تا GCS 12
• آسیب شدید: زیر GCS 9

در این مقیاس حداکثر امتیاز 15 و حداقل آن 3 است. معمولاً در شرایطی که این معیار کمتر از 8 باشد، انتوباسیون توصیه می‌شود. در صورتیکه فرد انتوبه باشد، امکان بررسی کلام وجود ندارد و لذا حداقل 2T و حداکثر 10T است.

قطر و واکنش مردمک به نور، وضعیت خون رسانی، اکسیژن رسانی و سایر شرایط سیستم عصبی مرکزی را نشان می‌دهد. قطر طبیعی مردمک‌ها 4-3 میلی متر می‌باشد.

مردمک‌ها به طور معمول گرد و تقریباً هم اندازه هستند و مثل دیافراگم بینایی عمل می‌کنند و تنظیم اندازه‌هایشان بستگی به میزان نور دارد. هنگامی که نوری را به یک چشم بتابانید،‌ می‌بایست هر دو مردمک منقبض شوند و اندازه‌شان مساوی باشد. اگر فقط مردمک چشمی که به آن نور تابانده‌اید، ‌منقبض شود یعنی مشکلی در سیستم عصبی وجود دارد.

اگر مردمک‌ها یکی از حالت‌های زیر را نشان داد باید فرض کنید که بیمار دچار کاهش عملکرد مغزی به علت کاهش فعالیت سیستم عصبی مرکزی یا آسیب است:

• بدون عکس العمل به نور و ثابت هستند.
• با دریافت نور زیاد، باز و هنگام حذف نور،‌ کوچک شوند.
• بر خلاف حالت طبیعی به آهستگی عکس العمل نشان می‌دهند.
• اندازه‌هایشان نامساوی است.
• هنگام برخورد نور زیاد یا حذف آن از یک چشم، اندازه‌شان نامساوی شده است.

مردمک کوچک دو طرفه ۲٫۵-۱ میلی متر می باشد و نشان دهنده آسیب راه‌های سمپاتیکی در هیپوتالاموس یا آنسفالوپاتی متابولیک می‌باشند.

مردمک‌ها کمتر از ۱ میلی متر می‌باشند که نشان دهنده اثرات مورفین، هروئین و سایر نارکوتیک‌ها می‌باشد.

مردمک‌ها ثابت، متسع و دو طرفه می‌باشند که ممکن است در اثر آنوکسی شدید و اثرات سمپاتومینیتیک باشد. همچنین می‌تواند اثرات آتروپین، فنوتیازین، یا ضد افسردگی سه حلقه‌ای باشد.

مردمک‌هایی هستند که در خط وسط قرار گرفته‌اند و کمی متسع می‌باشند و در واکنش به نور اندازه ثابت دارند و در آسیب مغز میانی دیده می‌شوند.