جداسازی بيمار از دستگاه ونتیلاتور و مراقبت‌های آن

جداسازی بيمار از دستگاه تهويه مکانيکی یا ونتیلاتور، به قطع تدريجی تهويه حمايتی، در بيمارانی که قسمت زیادی از نيازهای تنفسی آنان به واسطه تهويه خود به خودی انجام می‌گيرد، اطلاق می‌شود. در برخی از بیماران اين فرآيند به سرعت انجام می‌گيرد (کمتر يا مساوی 3 روز) و در بعضی ديگر از بيماران، اين فرآيند طولانی‌تر از 3 روز می‌باشد؛ به طوری که گاهی اوقات جدا کردن بيمار از دستگاه تهويه مکانيکی هفته‌ها و حتی ماه‌ها طول می‌کشد.

بدون شک تعيين آمادگی بيماران قبل از شروع فرآيند جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی، از اهميت بالایی برخوردار است و بيشترين مسئوليت تعيين آمادگی بيماران برای جداشدن از دستگاه تهويه مکانيکی، به عهده پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت‌های ويژه می‌باشد. پرستاران می‌بايست شاخص‌های پيش بينی کننده جدا سازی موفق از دستگاه تهويه مکانيکی را مورد بررسی قرار داده تا امکان جدا شدن بيمار از دستگاه تهويه مکانيکی در سريع ترين زمان ممکن و بدون بروز هر گونه عارضه احتمالی صورت پذیرد.

به دلیل اینکه شاخص‌های پيش بينی کننده‌ی واحدی برای جداسازی بيماران از دستگاه تهويه مکانيکی در کتب و مقالات پزشکی و پرستاری وجود ندارد، کوشیده‌ایم تا از نظریات مختلف افراد صاحب نظر در این زمینه، به طور خلاصه استفاده کنیم.

بیشتر بخوانید: دانلود نرم افزار آموزش کار با دستگاه ونتیلاتور مدل اویتا دراگر

جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی فرآيند حرکت از وابستگی تهويه‌ای به سمت تنفس ارادی است؛ که بلافاصله بعد از قرار دادن بيمار بر روی دستگاه تهويه مکانيکی بايد به دنبال بررسی آمادگی بيماران برای جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی بود. جداسازی بيمار از دستگاه تهويه مکانيکی تحت تأثير عواملي چون طول مدت تهويه مکانيکي، وضعيت فيزيکی بدن بيمار، نظير قدرت عضلات تنفسی، وجود بيماری‌های تنفسی زمينه‌ای، وابستگی روانی به دستگاه تهويه مکانيکی، وجود اضطراب، سوءتغذيه و بی حرکتی می‌باشد. لذا قبل از شروع فرآيند جداسازی بايد آمادگی بيمار برای جداسازی ازدستگاه ونتیلاتور را بررسی نمود.

آمادگی برای جداسازی بيماران از دستگاه تهويه مکانيکی با حصول اطمينان از ثبات وضعيت فيزيولوژيک، ثبات وضعيت هموديناميک، عملکرد ريه‌ها، وضعيت تبادلات گازی، ظرفيت تهويه خود به خودی و سطح هوشياری بيماران تعيين می‌شود. شاخص‌های دیگری نیز به‌عنوان ميعارهای جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی ذکر شده‌اند که شامل وضعيت بالينی و اندازه گيری عينی می‌باشند. در بررسی وضعيت بالينی، جهت جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکي بايستی بيمار از نظر آمادگی سرفه موثر، عدم وجود ترشحات زياد در راه هوايی، بهبود مشکلات زمينه‌ای که سبب لوله گذاری وی می‌شود، بررسی شود.

همچنين اندازه گيری‌های عينی شامل بررسی بيماران از نظر ثبات بالينی، ثبات وضعيت قلبی–عروقی (فشار سيستوليک 90 تا 160 ميلی‌متر جيوه)، ثبات وضعيت متابوليکی، اکسيژناسيون کافی، اشباع اکسيژن شريانی (بيشتر از 90 باfio2[2] 40)، PEEP (کمتر از 8 سانتی‌متر آب)، عملکرد ريوی کافی، تعداد تنفس (کمتر از 35)، حداکثر فشار بازدمی (کمتر از 20- تا 25- سانتی‌متر آب)، حجم جاری (بيشتر از 5 ميلی‌ليتر بر کيلوگرم)، ظرفيت حياتی (بيشتر از 10 ميلی‌ليتر بر کيلوگرم)، نسبتRF[3] به VT[4] (کمتر از 105 تنفس در دقيقه)، عدم وجود اسيدوز تنفسی قابل ملاحظه، وضعيت هوشياری و عدم نياز به دريافت آرامبخش می‌باشد.

در مطالعه ديگری که جهت بررسی آمادگی بيماران برای جداسازی از دستگاه ونتیلاتور انجام شد، شاخص‌هايی نظير عدم وجود درد، رفلکس سرفه مناسب جهت تخليه ترشحات، نسبت  pao2 به fio2 (بيشتر از 24 کيلو پاسکال)، PEEP (کمتراز 10 سانتی‌متر آب)، درجه حرارت (بين 36 تا 38/5 درجه سانتی‌گراد)، غلظت پتاسيم پلاسمايی (بيشتر از 3 و کمتر از 5 ميلی‌مول بر ليتر)، غلظت سديم پلاسمايی (بيشتر از 128 و کمتر از 150 ميلی‌مول بر ليتر)، تعداد تهويه خودبخودی (بيشتر از 6 دقيقه) ،هماتوکريت (بيشتر از 25 درصد) ،کنترل کافی درد، اضطراب و بيقراری به عنوان شاخص‌های پيش بينی کننده جداسازی موفق معرفی شده‌اند.

اگرچه دليل محکمی برای برتری شاخص‌های پيش بينی کننده جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی وجود ندارد، اما بيمارانی که تعداد بيشتری از شاخص‌ها را داشته باشند می‌توانند جهت جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی مورد توجه قرار گيرند.

در مورد آموزش تنظیمات و کار با ونتیلاتور در NICU بیشتر بخوانید.

پس از بررسی آمادگی بيماران برای جداسازی از دستگاه ونتیلاتور و مثبت شدن شاخص‌های جداسازی موفق از دستگاه تهویه مکانیکی، بايد اقدام به جداسازی بیمار نمود.

در استفاده از قطعه T می‌توان به طور متناوب بيمار را از دستگاه تهويه مکانيکی جدا نمود تا به طور خودبخودی تنفس نمايد. جهت تسهيل در تنفس خودبخودی، بيمار از دستگاه جدا شده و لوله T شکل به لوله تراکئوستومی و يا لوله تراشه بيمار متصل می‌گردد. يک انتهای لوله T شکل به مخزن اکسيژن متصل شده و سر ديگر آن آزاد می‌باشد. در اين حالت بيمار بدون اتصال به دستگاه تهويه مکانيکی و در حالی که از اکسيژن اضافی استفاده می‌کند، تنفس می‌نمايد. بطور متناوب قطعه T برداشته شده و بيمار با استفاده از مد CPAP به دستگاه تهويه مکانيکی متصل می‌گردد. به تدريج با افزايش زمان استفاده از قطعه T و کاهش زمان استفاده از دستگاه تهويه مکانيکی با مد CPAP، بيمار به مرحله‌ای خواهد رسيد که می‌تواند در مدت طولانی تری با استفاده از قطعه T و بدون نياز به حمايت تهويه مكانيكی تنفس‌های خودبخودی در حد کفايت و بدون خستگی تنفسی داشته باشد.

در روش استفاده از مد SIMV براي جداسازی، هدف، کاهش تدريجی تعداد تنفس‌های اجباری به همان ميزان است که تعداد تنفس‌های خودبخودی بيمار افزايش می‌يابد؛ به طوری که در انتها تعداد تنفس‌های اجباری دستگاه تهويه مکانيکی به صفر رسيده و بيمار دارای تعداد تنفس‌های کافی خودبخودی باشد.

استفاده از مد PSV، در بيماران با تعداد تنفس خودبخودی طبيعی مورد استفاده قرار می‌گيرد. لازم به ذكر است كه اين بيماران بايستی فاقد ديسترس تنفسی بوده و حجم جاری تنفس‌های خودبخودی آنان در حد مطلوب (8-10سی سی بر کيلو) باشد. به تدريج در طول جداسازی ميزان حمايت فشاری کاهش داده شده و در صورتی که بيمار بدون کاهش يافتن حجم جاری، توانايی تنفس خودبخودی و بدون ديسترس تنفسی را داشته باشد، کاهش تا سطح 3-5 سانتی متر آب ادامه می‌يابد. در اينجا می‌توان بيمار را بطور کامل از دستگاه تهويه مکانيکی جدا نمود.

لازم به يادآوری است كه مد PSV اغلب به طور مکمل با مد SIMV برای کاهش کار تنفسی در بيمار مورد استفاده قرار می‌گيرد.

در صورت بروز اين علائم و نشانه‌ها، می‌بایست بيمار مجدداً بر روی دستگاه تهويه مکانيکی قرار داده شود.

افزايش تعداد تنفس به 30 تا 35 بار در دقيقه، الگوي تنفس غير طبيعی، تنفس پارادوکسيکال، استفاده ازعضلات کمکي تنفس، حجم جاری بازدمی کمتر از 5 ميلی‌ليتر بر کيلوگرم، کاهش اشباع اکسيژن شريانی به کمتر از 85 درصد، کاهش يا افزايش co2، افت pao2 به کمتر از 60 ميلی‌متر جيوه.

تغيير در تعداد ضربان قلب، بروز آنژين صدری، بروز ديس ريتمی‌های جديد مثل فيبريلاسيون دهليزی با پاسخ بطنی سريع، بروز اختلالات هدايتی، بروز تغييرات در قطعه ST، تغيير درفشارخون، بروز تغيير در درجه حرارت و تعريق زياد.

بروز اضطراب، بيقراری و خواب آلودگی که می‌تواند نمايانگر هيپوکسی يا هيپرکاپنی باشد.

در مطالعه دیگری، شاخص‌های نشان دهنده عدم موفقيت در فرآيند جداسازی به دو دسته تقسيم بندی شده است.

• شاخص‌های ذهنی: شامل بيقراری و اضطراب، وضعيت خلقی افسرده، تعريق زياد، سيانوز، شواهد افزايش تلاش، علائم ديسترس تنفسی (تعريق و تنفس با عضلات کمکی)، تنگی نفس
• شاخص‌های عینی: شامل pao2 (کمتر از 60-50)، fio2 (بيشتر از 50 درصد يا اشباع خون شريانی کمتر از 80)، paco2 (بيشتر از 50)، PH (کمتر از 7/32)، نسبت تعداد تنفس به VT (بيش از 105)، تعداد تنفس (بيش از 35 تنفس در دقيقه، FR (بيشتر از 140 ضربه در دقيقه)، فشار سيستوليک (بيش از 180 ميلی‌متر جيوه) يا افزايش بيش از 20 درصد در فشارخون پايه