ثابت سازی شکستگی دنده در افراد مسن

ثابت سازی شکستگی دنده در افراد مسن موضوع یک مقاله پژوهشی است که در یک مرکز پذیرش بیماران تروما در آمریکا انجام شده است.

عنوان کامل این مقاله “ثابت‌کردن شکستگی دنده در افراد 65 سال و مسن‌تر (تغییر الگو در استراتژی مدیریت در یک مرکز ترومای سطح یک” است که به فارسی ترجمه و برای اولین بار در این سایت منتشر شده است.

شکستگی دنده بعد از ترومای قفسه سینه یک آسیب رایج و معمول است. این  بیماری معمولا با  آسیب‌ها و عوارض جانبی و خطر مرگ و میر همراه است و می‌­تواند منجر به ناتوانایی‌های طولانی مدت، استفاده طولانی مدت از داروهای مسکن، پنومونی و مشکلات تنفسی ­شود که توانبخشی سایر آسیب‌ها را مختل می‌­کند.

تاکنون گزینه‌های قبلی درمان این آسیب باعث محدودشدن عملکرد بدن در حالت بی­حسی، مشکلات ریوی، اختلال در اکسیژن‌رسانی کافی و تاخیر در بهبود و ترمیم زخم شده‌است.

تاثیر شکستگی دنده در افراد 65 سال و نیز بیماران مسن‌­تر به همراه میزان مرگ و میر، میزان پنومونی به خوبی ثبت و مستند شده‌است. با پیشرفت روش‌­های پلاتین‌گذاری برای ثابت سازی (فیکساسیون) شکستگی‌های دنده و همچنین ثابت‌سازی قفسه سینه، الگوی مدیریت شکستگی دنده تغییریافته است که اکنون به عنوان درمان موثر وعملکردی مورداستفاده است.

اما علائم مطلق و معیار انتخاب بیمار برای این درمان هنوز قطعی نشده‌است، گرچه تحقیقات قبلی پیشرفت‌هایی را در کم شدن میزان مرگ ومیر و بیماری‌های مربوط به پنومونی پس از پلاتین‌گذاری دنده (Rib Plating) (RP) نشان داده­‌اند؛ اما این بررسی­‌ها از موارد نسبتا کوچکی هستند و نتایج مربوط به افراد 65 سال و افراد  مسن­‌تر به طور ویژه آنالیز نمی‌شود.

هدف از انجام این تحقیق بررسی تاثیر کلینیکی RP بر روی افراد 65 سال و بیماران مسن‌تر بعد از آسیب در مقایسه با درمان سنتی می‌­باشد. این روش میزان مرگ‌ومیر و میزان پنومونی کمتری را نشان می‌دهد و همچنین به بهبودی سریع‌تر کمک می‌­کند.

با تایید رسمی کمیته تحقیق در مرکز ترومای سطح یک، یک تحقیق گذشته نگر جهت تحلیل و آنالیز پیامد­های شکستگی دنده دربیماران 65 سال و مسن‌تر که با یک روش جراحی (RP) (نفر 23) و یا روش غیرجراحی (Non Operation) (NO) 50 نفر که روش‌های  قدیمی و ترکیب شده با شیوه‌های چندمدلی کنترل درد و توزیع اکسیژن مکمل مدیریت شدند، انجام‌شد.

داده‌­های کلینیکی از لیست تروما جمع‌آوری شدند. داده‌ها مربوط به شیوه‌­ی زندگی و رضایت عملکردی بیماران از طریق پرسشنامه حاصل شده و گروه تحت جراحی به شیوه آینده نگر بررسی‌شدند به این صورت که در طی دو هفته، دو ماه بعد و سپس چند ماه بعد از ترخیص موردبررسی قرارگرفتند. داده ‌های پرسشنامه بازتابی از رضایت بیماران از وضعیت عملکردی، استفاده از داروهای مسکن، وضعیت خوابیدن و دراز کشیدن و فقدان مشکل  تنفسی را مشخص نمود.

گروه (NO) با پرسشنامه مشابه به روش گذشته ‌نگر مورد بررسی قرارگرفتند. از بیمارانی که مصاحبه شدند خواسته شده بود تا مفهوم سوالات را در فاصله زمانی و به طور جزئی و مختصر در پرسشنامه بیان کنند.

بیمارانی که از سال 2009 -2015 پذیرش شدند و درمان RP دریافت نمودند با گروه NO از نظر میانگین سنی و نوع آسیب همسان شدند. گروه کنترل (NO) از بیماران  پذیرش شده از سال 2003 تا 2008 بودند. حدود 50 بیمار از لیست تروما که معیارهای زیر را داشتند انتخاب شدند:

سن  65 سال و بالاتر- شکستگی دنده به عنوان تشخیص پذیرفته شده- امتیازهای ثبت شده از شدت آسیب (ISS) که با گروه RP برابر بودند. مرفولوژی شکستگی دنده و میزان جابجایی شکستگی نیز در دو گروه برابر بوده است. منظور از جابجایی تغییر حداقل یک دوم عرض دنده است. داده‌­های دموگرافیک بدست آمدند.

متغیرهای وابسته­‌ای که آنالیز شدند شامل ISS، تعداد شکستگی دنده، میزان مرگ و میر، تعداد روزهای بستری، نیاز به مراقبت ویژه (ICU)، شدت پنومونی، مشکلات تنفسی، دفعات بستری مجدد، مدت زمان لازم برای بهبودی و توانبخشی بوده است.

جهت مقایسه دو گروه در قسمت‌­های مختلف از آزمون‌­های آماری X² یا  تست دقیق فیشر برای اعداد کوچک استفاده  گردید و همچنین جهت بررسی توزیع نرمال متغیرها از آزمون T استفاده شد. میانگین و انحراف معیار نیز گزارش گردید. توزیع غیرنرمال داده‌­ها با استفاده از آزمون ویلکاکسون بررسی گردید و میانگین و میانه گزارش شد.

نتایج: از سال 2003 تا 2008 انتخاب تصادفی 50 بیمار با شکستگی دنده که تحت جراحی پلاتین‌گذاری قرارنگرفته‌اند و با محدوده سنی 65 تا 97 سال و میانگین نمره مقیاس 19= ISS ،(14-23) با 23 نفر از بیماران با  شکستگی دنده که تحت عمل جراحی پلاتین‌گذاری قرارگرفتند؛ مقایسه شدند. که  میانگین سنی 63 -89 سال و نمره مقیاس 21ISS=(16-26) داشتند. تعداد پیچیدگی شکستگی دنده نیز در هر دو گروه آنالیز گردید (جدول 1).

مرفولوژی شکستگی که در قسمت جلویی و عقبی با جابجایی کمتر از 1/2 عرض دنده در تمامی بیماران مورد بررسی قرارگرفت.

میانگین تعداد روزهای  بستری در بیمارستان 17 روز (10-23)، در گروه NO و 18روز (14-23) در گروه RP بوده است. میانگین روزهای بستری درICU در گروه NO و RP به ترتیب 12روز (7-17) و 8 روز (5-11) بوده است (جدول 2). چهار مورد بستری مجدد به علت مشکلات تنفسی، دو مورد مرگ، هفت مورد پنومونی و هفت مورد پلورال افیوژن و 19 مورد پنوموتراکس عودکننده در گروه NO مشاهده گردید که این موارد در گروه RP  صفر بوده است (P<0/01) (جدول 2).

گرچه در گروه RP بروز مشکلات تنفسی، مرگ، پنومونی، پلورال افیوژن مشاهده نشد ولی اختلاف آماری معنی‌دار نبوده است و شیوع  پنومونی مراجعه مشاهده شده در گروه NO از نظر آماری معنی‌دار بوده است.(P< 0/01) فاصله  اطمینان 99%.

درصد برابری از بیماران درهر دو گروه بعد از ترخیص توانبخشی شدند. میانگین زمانی حدود 19 و 29 روز برای گروه RP وNO  بوده است. متوسط روزهای توانبخشی بیماران گروه RP  ده روز کمتر بوده است. (جدول 2).

کیفیت زندگی نیز در بیماران موردبررسی قرارگرفت که در آن رضایت بیماران از  بهبودی عملکرد در گروه RP بیشتر بوده است (جدول 3 ).

شانزده نفر از پنجاه بیمار در گروه NO  در مقایسه با 18نفر از 23 نفر گروه RP پاسخ­گو بودند. ده نفر از 18 بیمار در گروه تحت جراحی در مدت 4 ماه نیاز به مسکن نداشتند. درحالیکه 4 نفر از 16 بیمار در گروه غیرجراحی اینگونه بودند. 18 نفر از 18 بیمار گروه RP در طی دو ماه هیچگونه مشکل تنفسی نداشتند. در حالیکه 4 نفر از 16 بیمار NO  در 4 ماه اینگونه بودند.

18 نفر از 18 بیمار گروه RP  پس از دوهفته خواب راحت را گزارش دادند در حالیکه تنها 8 نفر از 16 بیمار گروه NO پس از 4 ماه خواب راحت داشتند. 18 نفر از 18 بیمار گروه RP از فعالیت فیزیکی خود در طی دو هفته رضایت داشتند در حالیکه 4 نفراز 16 نفرگروه NO پس از 4 ماه آن را عنوان کردند.

میزان پاسخ گروه RP و رضایتمندی از عملکرد و خواب راحت پس از دوهفته در مقایسه  با گروه NO از نظر آماری معنی‌دار بوده است. میزان پاسخ گروه RP از رضایت عملکردی، خواب راحت و عدم وجود مشکلات تنفسی و خستگی در طی دو ماه و همچنین 4 ماه پس از ترخیص در مقایسه با  گروه NO از نظر آماری اختلاف معنی‌داری داشته است.

شکستگی دنده در سن 65 سال یا بالاتر می‌­تواند تا 20 درصد خطر مرگ داشته باشد و خطر پنومونی ریوی 19 درصد است. همچنین میزان مرگ‌ومیر تا 10 درصد افزایش یافته و بعد از آن برای هر شکستگی اضافی در دنده ‌ها میزان زنده ماندن برای فرد کمتر می‌­شود.

محققان گروه RP به این نتیجه رسیدند که ثبات قفسه سینه در بیمارانی که دنده‌­هایشان شکسته است؛ باعث می‌­شود که میزان مراقبت پزشکی و نیز مراقبت­‌های ویژه ICU درآنها  به حداقل برسد. شواهد از تثبیت شکستگی دنده برای بهبود وضعیت بیمار حمایت می‌­کند و این باعث می‌­شود بیماران سریع‌تر به حالت نرمال بدنی خود برسند.

کاهش در مصرف داروهای مسکن، ممانعت‌کردن از تراکئوستومی، مقیاس کیفیت بهتر زندگی چندین نکته جهت بررسی و تحقیق در مورد ثابت‌سازی شکستگی دنده می‌باشد که به نظر می­‌رسد کامل است.

از نظر محقق هیچ مطالعه‌­ای در مورد بررسی تاثیرات RP برروی افراد 65 سال یا بیماران مسن­‌تر و در مورد دسته‌بندی بیماران با نتایج داده‌­های ثبت شده مخالف نبوده است. بنابراین اعتقاد ما براین است که ما داده ­های بیشتری از مدیریت­ اجرایی مربوط به بیماران 65 سال به بالا مبتلا به شکستگی دنده ارائه دهیم.

در این تحقیق ما مشخص کردیم که RP در بیماران 65 سال و افراد مسن­‌تر باعث عملکرد بهتری در مراقبت‌­های ویژه ICU طی دوره توانبخشی آنها می­‌شود که این در مقایسه با  گروه کنترل آسیب دیده انجام  شده است، علی­رغم اینکه بیماران در مجموع ISS بالاتری داشتند.

این مطالعه گذشته ­نگر نشان می­‌دهد که ارتباطی بین کاهش مدت زمان بستری در ICU و  توانبخشی در بیماران مسن مبتلا به شکستگی دنده وجوددارد. گرچه هیچکدام از  بیماران گروه RP مجددا پذیرش نشدند در گروه جراحی مشخص گردید که مدت زمان بستری در بیمارستان به نسبت گروه کنترل 1/6 بوده است که این تفاوت تاثیرات چند فاکتوری دربردارد.

برخی بیماران که ایمپلنت داشتند؛ بعد از پذیرش سریعا جراحی نشدند و جایگذاری RP دیرتر صورت گرفت و در زمانیکه روش  قدیم موثر نبود؛ مجددا به بیمارستان مراجعه نمودند.

بنابراین مدت زمان بستری در بیمارستان طولانی­‌تر گردید. همچنین بهبود وضعیت بدنی بعد از عملکرد بالقوه RP در این بیماران در افرادی ایمپلنت دنده داشتند باعث شد که آنها به مراقبت­های شدید در خانه نیازمند نباشند که این به نسبت انتقال ضروری و فوری بیمار برای بهره مندی از امکانات توانبخشی موثرتر بوده است.

امتیازات کلی ISS در گروه جراحی بالاتر بوده است و به طور بالقوه  مدت زمان ترخیص را کمتر کرده است به گونه­‌ا­ی  که  در سایر جراحات ممکن است این برروی وضعیت ترخیص تاثیرگذار باشد. بعلاوه نواحی تحت پوشش سازماندهی مرکز تروما ما که در طی مدت زمان گروه جراحی آنالیز شد، نه تنها منجر به انتقال بیماران به سطح سوم مراقبتی شد، بلکه مشکلاتی جهت ترخیص به موقع ایجادکرد زیرا  بسیاری از بیماران مجبوربودند مسافت طولانی را طی کنند.

منطقه ما در طی دوره زمانی جراحی جهت کاهش مقیاس‌های امکانات توانبخشی برای تمام سطوح روانشناسی ثانویه ایالات متحده و موضوعات مالی فدرال مدنظر قرارگرفت به خصوص در موضوع کم‌کردن مسافت بیماران و افزایش مدت زمان اقامت در بیمارستان. همچنین در گروه کنترل که در آن شکستگی دنده عمده‌­ترین علت پذیرش بوده‌است؛ ترخیص بیماران موقتا به خاطرنبود مداخلات جراحی و زمان ریکاوری، سریعتر انجام شده است.

گروه PR در مقایسه با گروه کنترل هیچگونه مشکلات پس از تروما و پس از جراحی را نداشتند. همچنین در گروه PR هیچگونه مرگ ومیری مشاهده نشد. این نتایج از بررسی داده­‌های قدیمی پیش‌بینی شده است. نتایج ما نشان می‌­دهد که ثابت‌سازی اولیه قفسه سینه با کاهش وقوع پنوموتراکس و هموتراکس، پنومونی و بستری مجدد در بیماران گروه سنی 65 سال به بالا که تحت درمان با PR هستند مرتبط می­‌باشد.

پرسشنامه‌­ای جهت بررسی میزان مسکن مصرفی بیماران یا مشکلات تنفسی و رضایت از شیوه‌ی زندگی آنها طراحی شده است. گرچه میزان پاسخگویی به تحقیق در هردو گروه 100 درصد نبوده است. پاسخ‌های یکسان شامل کاهش مصرف مسکن، نبود اولیه مشکلات تنفسی و دستیابی به رضایت اولیه از شیوه ­ی زندگی در گروهی که کاشت دنده داشتند؛ در مقایسه با گروه کنترل (NO) بوده است.

تحقیق ما چند محدودیت دارد: مثلا  اعتبار مالی پایین این مطالعه به علت مطالعه کوهورت. اگرچه قدرت تحقیق محدود می‌باشد و نتایج ما بیانگر آن است که مغایرتی در نتایج اصلی وجودندارد و این منجر به این شده است که باورکنیم نتایج ما معنی دار است.

محدودیت دیگر نبود معیار استاندار بیماران است. تصمیم برای انتخاب PR در تحقیق ما براساس ارزیابی چندحالتی از ناراحتی بیماران  از مشکلات تنفسی، اشباع اکسیژن بیمار، عملکرد تنفسی، تجهیزات پزشکی موجود از قبل و تعداد شکستگی دنده در بازسازی سه بعدی از توموگرافی‌های قفسه سینه می‌­باشد.

ما قصدداریم پروتکلی ایجاد کنیم تا زمان پذیرش شکستگی دنده را معین کرده و به این شکل زمان بهبودی و ترخیص را سرعت ببخشیم.

تمامی الگوهای شکستگی در گروه کنترلی ونیز گروه PR آنالیزشد و معلوم گردید که توزیع یکسانی از چندگانگی، دوطرفه بودند. یکجانبه بودن و پیچیدگی دربردارند (جدول 1 ). گرچه هیچگونه مقیاس رسمی یا امتیازی به عنوان مقیاس کیفی از شدت شکستگی‌ها هنوز ارائه نشده است. که این امر باید در تحقیقات آینده موردتوجه قراربگیرد .

تحقیق پایلوت ما توسط چند گزارش از بیمار محدودشده‌است. ولی این تحقیق بیانگر نتایج مهمی است که ارزیابی‌­های بعدی را دربرخواهدداشت. افراد 65 سال و بیماران مسن تر اغلب مشکلات فیزیولوژیک حساسی را خواهندداشت که با بیماری‌های زمینه‌ای موجود از قبل معرفی می‌­شوند که این باعث می‌شود؛ شکستگی دنده در آنها منجر به یک جراحی خطرناک شود.

ما در گروه جراحی  خود هیچ  مرگ و میر و مشکلات تنفسی را مشاهده نکردیم و شاهد ترخیص سریع از حوزه توانبخشی بودیم. نتایجی که براساس ارزیابی‌های گذشته نگر از نیاز به مصرف کوتاه مدت مسکن، دستیابی به خواب راحت و نبود اولیه مشکلات تنفسی در بیماران تحت درمان پیش‌بینی می‌­شوند که براساس ارزیابی کوهورت از میزان مرگ ومیر و میزان التهاب ریوی در این بیماران است.

همچنین PR در افراد مسن منجر به ترخیص سریع و بدست آوردن سلامت می‌­شود که براساس ارزیابی و احتمال کم‌شدن نیاز به داروهای مسکن، دستیابی به خواب راحت و نبود اولیه مشکلات تنفسی در بیماران موردنظر بوده‌است.

ثبات شکستگی دنده یک موضوع مهم در امر جراحی در استراتژی مدیریت سنتی در جراحات موجود در قفسه سینه می‌­باشد. وقتی که داده‌های پژوهشی تاثیر مثبتی را منعکس کنند؛ مبنی براینکه ثابت‌سازی قفسه سینه در حفظ حیات بیمار و بهبود جراحت بیمار مثبت عمل کرده است؛ در نهایت عملکرد PR به عنوان مانوردرمانی مقدماتی برای درمان شکستگی دنده به کار می‌­آید .

 اختصارات متن:

[1] Rib Plating

[2] Non Operation

[3] Injury Severity Scores

[4] Student T Test

ترجمه مقاله پژوهشی:

1- فاطمه زینعلی (کارشناسی ارشد  پرستاری گرایش آموزش داخلی جراحی- دانشگاه علوم پزشکی استان سمنان)

2- معصومه کرکه آبادی (کارشناس پرستاری- دانشگاه علوم پزشکی استان سمنان)

جهت دریافت اصل مقاله با ما تماس بگیرید.