بیهوشی در بیماری های چشمی

بيهوشي براي جراحي چشم، نيازمند ارزيابي آناتومي و فيزيولو‍‍‍ژی ساختمانهاي موجود در محل تحت عمل جراحي مي باشد. اكثراً روشهاي جراحي ، انتخابي مي باشند و اغلب بيماران در انتهاي طيف سني قرار دارند، يعني خيلي پير يا خيلي جوان هستند.

اداره ي بيهوشي براي بيماران تحت عمل جراحي چشم نيازمند فهم عواملي است كه بر روي فشار داخل چشم (IOP) تاثير گذاشته و توجه به تداخلات مضرّ دارويي بين داروهاي چشمي و داروهاي تجويزي پيرامون عمل و ارزيابي واكنش چشمي- قلبي (Oculo – Cardiac  reflex) مي باشد.

ميزان طبيعي IOP بين 10 تا 22 ميلي متر جيوه است كه شاخص تعادل بين توليد زلاليه توسط جسم مژگاني وبرداشت آن توسط كانال شلم و نهايتاً شبكه وريدي مي باشد. بيشترين افزايش  IOPبه ميزان 35 تا 50 ميلي متر جيوه به هنگام افزايش ناگهاني فشار وريدي، مثلاً زور زدن حين استفراغ يا سرفه، رخ مي دهد. لارنگوسكوپي مستقيم براي لوله گذاري تراشه ميتواند  IOPرا حتي در غياب سرفه يا هيپرتانسيون بالا ببرد. اگر چه يك افزايش در IOP به هنگام سرفه همراه لوله گذاري تراشه محتمل است. فشار روي كره چشم با دست يا پدهاي نامناسب، گير كردن غذا در حلق، حبس نفس، هيپوكسي، هيپركاپني، افزايش مقاومت بازدمي به دليل انسداد راههاي هوائي و آپنه و هيدراتاسيون بيش از حد كه منجر به افزايش فشار وريدي شده باشد، ممكن است IOP را بالا ببرد.

داروي شل كننده عضلاني دپلاريزان مثل سوكسينيل كولين يك پيك متوسط افزايش IOP درحدود 8 ميلي متر جيوه در عرض 1 تا 4 دقيقه بعد از تجويز وريدي ايجاد مي نمايد، كه با برگشت به خط پايه ، ظرف 7 دقيقه، دنبال ميگردد. اين پاسخ پرفشاري چشم به هنگام تجويز سوكسينيل كولين چه بصورت تزريق منفرد داخل وريدي ، چه انفوزيون مداوم داخل وريدي و چه تزريق داخل عضلاني باشد ، رخ مي دهد و در مواري كه چشم باز شده، يادر موقع خارج كردن عدسي ويا در زخم هاي عميق چشمي ممكن است به خروج محتويات چشم بيانجامد. بر عكس تجويز وريدي سوكسينيل كولين ، تجويز عضلاني آن منجر به افزايش طولاني  IOPمي گردد كه نيازمند 15 دقيقه تامل قبل از باز كردن كره چشم لازم است. محتمل ترين مكانيسم براي افزايش IOP ناشي از سوكسينيل كولين ، انقباض تونيك طول كشيده عضلات خارج چشمي مي باشد. برعكس داروهاي شل كننده عضلاني غيردپلاريزان، IOP را كاهش مي دهند ، كه شايد بخاطرا ثرات شل كنندگي بر عضلات خارج چشمي باشد.

داروهاي استنشاقي بيهوشي و شايعترين داروهاي تزريقي يعني باربيتوراتها، بنزوديازپينها، پروپوفول و مخدرها تمايل به كاهش IOP دارند. اثر كتامين روي IOP مورد بحث است. امّا حتي اگر اين دارو IOP رابكاهد، استفاده از آن براي بيهوشي چشم ممكن است به دلايل ديگري چون اسپاسم و نيستاگموس، بايد با احتياط صورت بگيرد.

تغييرات فشار خون شرياني، ياPaCo2  در حد طبيعي اثرات كمي بر روي IOP دارد. مهار كنندههاي آ نزيم كربونيك انيدريد از (استازولاميد با اختلال درترشح زلاليه دركاستن  IOPمداخله مي نمايد) و ديورتيك هاي اسموتيك (مانيتول، اوره وگليسيرين كه آخري از راه خوراكي مؤثراست امّا خطرافزايش مايع معده راموجب مي گردد) در دوره ي قبل از عمل ، جهت كاستن سريع IOP استفاده مي شوند.

داروهاي چشمي كه بطور موضعي براي قرنيه استفاده مي شوند، ممكن است جذب كافي تا حدّ بروز اثرات سيستميك داشته و تداخلات غير منتظره داروئي، در طول وبعد از عمل جراحي ممكن است همراه اثرات سيستميك اين داروها باشد. براي مثال، استعمال موضعي يك آنتاگونيست بتا، نظيرتيمولول كه در درمان گلوكوم مورد استفاده قرار مي گيرد با براديكاردي وبرونكواسپاسم همراه است. همچنين اين دارو بعنوان عامل تشديد مياستني گراو و ايجاد آپنه بعد از عمل در نوزادان قلمداد ميگردد.

ندرتاً يك آنتي كولين استراز طويل الاثر براي درمان گلوكوم استفاده مي شود، چون جذب عمومي آن فعاليِّت كولين استراز را ميكاهد و منجر به طولاني شدن قابل توجه عمل شل كننده هاي دپلاريزان مي گردد مثلاً اگر دوزهاي معمول اين شل كننده هاي عضلاني تجويز شود براي بازگشت فعاليت كولين استراز به 50 % سطح قبل از درمان بايد حداقل سه هفته از شروع درمان با آنتي كولين استراز طويل الاثر گذشته باشد .   

استعمال موضعي فنيل افرين جهت كاهش احتقان مويرگي و ميدرياز ، اگر همراه با جذب سيستميك كافي باشد مي تواند منجر به هيپر تانسيون گردد. يك محلول2/5  درصد فنيل افرين احتمال هيپرتانسيون ناشي از جذب عمومي دارو را به حداقل ميرساند .

يك ميدرياتيك مشهور، سيكلو پنتولات است كه مي تواند علائم مسموميت سيستم اعصاب مركزي را به صورت اختلال تكلم، اختلال درك زمان و مكان و واكنش هاي جنوني ايجاد نمايد .

اپي نفريني كه به صورت موضعي جهت گشاد نمودن مردمك روي قرنيه استفاده مي شود ، احتمال جذب عمومي و حساس شدن بالقوه قلب را در حضور هالوتان زياد مي كند . به هر حال چنين به نظر مي رسد كه جذب عمومي اپي نفرين حداقل باشد.

درمان مزمن با استازولاميد(دياموكس) مي تواند ، با از دست رفتن يون هاي بي كربنات و پتاسيم از راه كليه همراه بوده و منتهي به اسيدوز متابوليك با هيپوكالمي مي گردد .

واكنش چشمي ــ قلبي شامل يك قوس واكنش واگ ــ عصب سه قلو است كه با 10 % تا 50 % كاهش در سرعت ضربان قلب مشخص مي گردد . فشار روي كره ي چشم و كشش جراحي عضلات خارجي چشمي به خصوص عضله ي راست داخلي ، محتمل ترين محرك ها جهت ايجاد اين واكنش مي باشند .

هيپر كربي يا هيپوكسي شرياني نيز ممكن است شيوع و شدّت اين واكنش را افزايش دهد . علاوه بر براديكاردي ساير تظاهرات اين واكنش شامل ريتم جانكشنال و انقباضات زود رس بطني است.  ايست قلبي به واكنش چشمي ــ قلبي نسبت داده شده است امّا شواهد موجود، متقاعد كننده نيست . مهم ترين اصل، مانيتورينگ دائمي قلب جهت كشف براديكاردي و اختلالات ريتم قلب مي باشد . معمولا ً درمان كافي ، برداشتن تحريك جراحي است به علاوه اين واكنش تمايل به خسته شدن دارد بطوري كه تحريك بعدي احتمال كم تري جهت ايجاد همان پاسخ را دارد .

پيش درماني با تزريق عضلاني آتروپين جهت جلوگيري از واكنش ارزشي ندارد يا كم ارزش است به هر حال استفاده پيشگيرانه از آتروپين تجويز شده وريدي ممكن است در كودكان بيمار تحت اصلاح استرابيسم به علت واكنش هاي فعال تر واگي در بچه ها صحيح باشد. اگر بعد از قطع تحريك جراح، براديكاردي همچنان باقي باشد درمان مناسب تجويزآتروپين است.

اداره ي بيهوشي براي جراحي چشم شامل شناخت نيازهاي منحصر به فرد براي درمان موفق اختلالات چشمي مي باشد . ممكن است از قرار دادن مخدر ها در درمان دارويي قبل از عمل به علت همراه بودن با تهوع و استفراغ خودداري شود .

لوله گذاري تراشه جهت اطمينان از كنترل راه هوايي به علت نزديكي محل جراحي و پوشش هاي استريل ضروري مي باشد. بيماري هاي همراه ممكن است اداره ي بيهوشي را به طور مستقل از جراحي چشم تحت تأثير قرار دهد. مثلاً بيماران كهنسال كه به جراحي چشمي نياز دارند غالباً بيماري هاي همراهي چون ديابت، بيماري هاي عروق كرونر ، هيپر تانسيون اوليه يا بيماري هاي مزمن و انسدادي ريه دارند. جهت انتخاب داروها براي بيهوشي بايد تداخلات بالقوه مضر با داروهاي مصرفي جهت درمان بيماري چشمي به خصوص گلوكوم را مد نظر داشت .

در طول جراحي هايي كه در آن ها كره چشم باز نمي شود، مي توان انعطاف بيشتري در شرايط جراحي داشت اما براي اعمال داخل چشمي مهارت بيشتري لازم است. مثلا ً وقتي كه كره چشم باز است هر نوع افزايش كنترل نشده IOP ميتواند به بيرون ريختن محتويات چشم منجر شده و آسيب دائمي به بار آورد. پرهيز از استفاده سوكسينيل كولين در حين عمل وقتي كه گلوب باز است يا در بيماراني كه اخيراً عمل داخل چشمي داشته اند توصيه مي شود از طرف ديگر افزايش IOP ناشي از سوكسينيل كولين گذرا بوده و به اين دارو اجازه مي دهد كه به طور امن در اكثر بيماران تحت عمل جراحي چشم تجويز شود .

اطلاعات در دسترس تفاوت هاي مشهودي را در عوارض چشمي بين بيماران تحت بي حسي مو ضعي و بيهوشي عمومي نشان نداده است. به هر حال يك سابقه ي ايمن مؤثر بي حسي موضعي براي چشم ، در بيماران قلبي وجود دارد .

بلوك خلف كره چشم، باعث ايجاد بي حسي موضعي و بي حركتي مطلوب كره چشم مي گردد. اگر بي حركتي پلك ها لازم باشد، با بلوك كردن شاخه هاي عصب صورتي كه عضلات حلقوي چشم را كنترل مي كنند مي توان به آن دست يافت. عوارض همراه بلوك خلف كره ي چشم شامل برانگيختن واكنش چشمي قلبي، خونريزي، و مسموميت ناشي ازتزريق تصادفي داروي بي حسي به داخل وريد ميباشد.

بيهوشي تصادفي ساقه ي مغز بعد از بلوك رتروبولبر به صورت عدم هوشياري و وقفه تنفسي تظاهر مي كند. تجويز داخل وريدي دارو مثل پروپوفول جهت ايجاد تضعيف گذراي سيستم اعصاب مركزي ممكن است درست قبل از انجام بلوك رتروبولبر جهت ايجاد حداكثر راحتي بيمار توصيه شود .

وقتي كه بي حسي موضعي انتخاب شد مانيتورينگ بيمار الزامي است، لذا ممكن است بيهوشي دهنده مراقبت از علائم حياتي بيمار را به عهده گيرد و با تجويز داروهاي ضد درد وآرام بخش، عوارض حاصله از تسكين قوي و عكس العمل هاي ناشي از بي حسي موضعي را درمان نمايد. هنگامي كه بيهوشي عمومي انتخاب مي شود، اجباراً بيمار نبايد در حين لوله گذاري تراشه سرفه كند زيرا همانگونه كه ذكر شد هرگونه افزايش فشار وريدي، IOP  را بالا خواهد برد. مدت كوتاه لارنگوسكوپي در حضور بيهوشي و شلي كافي عضلات اسكلتي به اضافه استفاده از ليدوكائين موضعي در ناي يا تزريق وريدي آن براي به حداقل رساندن تغييرات IOP  در پاسخ به لوله گذاري تراشه مفيد است .

امروزه با استفاده از لارنژيال ماسك(LMA) و انجام تكنيك صحيح به كارگيري از آن مي توان تحريكات ناخواسته ناشي از لوله گذاري داخل تراشه را به خصوص در اعمال جراحي چشمي به ميزان مؤثري كاهش داد . از آنجايي كه كارگذاشتن LMA در محل مورد نظر با تزريق حداقل داروي شل كننده عضلاني امكان پذير مي باشد و برگشت اثر دارو به سرعت انجام ميگيرد و ريكاوري بيمار نيز به همان اندازه تسريع ميشود، نبايد به هوش آمدن بيمار با هيچ واكنشي همراه باشد. تجويز داخل وريدي ليدوكائين قبل از خارج كردن لوله تراشه يا LMA در تخفيف سرفه به كار مي رود. نگهداري بيهوشي با داروهاي بيهوشي استنشاقي با يا بدون N2O جهت فراهم كردن عمق كافي بيهوشي به همراه بيدار شدن سريع و عدم شيوع تهوع و استفراغ بعد از عمل مفيد است . به منظور سعي در كاهش عواملي كه ممكن است در تهوع و استفراغ بعد از عمل نقش داشته باشند ، ممكن است از مصرف مخدرها خودداري شود . افزايش شيوع تهوع و استفراغ به دنبال جراحي چشم به خصوص جراحي عضله چشمي ، وجود يك واكنش چشمي ــ معدي را مطرح مي سازد . در واقع يك ترميم جراحي ممكن است در اثر استفراغ به مخاطره بيافتد به اين دلايل تجويز داخل وريدي داروهاي ضد استفراغ نزديك به انتهاي بيهوشي عمومي در تلاش جهت به حداقل رساندن تهوع و استفراغ بعد از عمل لازم است . در ميان داروهايي كه براي القاء بيهوشي استفاده مي شود، پروپوفول با اثرات ضد استفراغي خود براي اداره ي بيهوشي بيماران مفيد است . كارگذاري يك OG Tube  جهت دكمپرس نمودن معده قبل از بيدارشدن نيز در كاستن شيوع استفراغ بعد از عمل كمك كنننده است .

اگربراي پايين آوردن IOP يك ديورز اسموتيك تجويز شود جاي گذاري يك سوند در مثانه كاربرد دارد .

چشم يك عضو بسيار پر عصب و حساس به درد است، بنابر اين جراحي روي چشم نياز به بيهوشي سطح بالايي دارد، مانيتورينگ براي تشخيص زودرس واكنش چشمي ــ قلبي ضروري است. تجويز شل كننده هاي عضلاني غير دپلاريزان جهت مهار كامل رفلكس هاي برانگيخته شده ناشي از يك محرك عصب محيطي جهت جلوگيري از حركات غير منتظره سر بيمار مفيد است. استفاده از دوزهاي بالاي آتروپين به همراه داروهاي آنتي كولين استراز جهت با زگرداندن بلوك عصبي ــ عضله اي ، IOP را تغيير نمي دهد .

جراحي چشم در اطفال با بيهوشي عمومي ولوله گذاري تراشه انجام مي گيرد وعبارتند از: پتوز(افتادگي) پلك ها، كاتاراكت مادرزادي، گلوكوم مادرزادي، ضايعات ضربه اي واسترابيسم كه شايعترين عمل جراحي كودكان است. توجهات خاص اداره بيهوشي براي اين عمل شامل:

1) استفاده از سوكسينيل كولين مورد ترديد است چون با ايجاد انقباضات پايداري درعضلات خارجي چشم تنظيمات حين عمل را غير قابل اعتماد مي نمايد . به علاوه استفاده ي روتين از اين دارو در بچه ها به علت خطر پاسخ هاي مضر تحريك شده به وسيله ي دارو ، در حضور بيماري عضلاني ــ اسكلتي تشخيص داده نشده توصيه نمي شود .

2) افزايش شيوع واكنش چشمي ــ قلبي، تجويز آتروپين يا انفيلتراسيون موضعي ليدوكائين به عضله ي خارج چشمي ممكن است در جلوگيري يا درمان واكنش چشمي ــ قلبي مفيد باشد .

3) افزايش شيوع تهوع و استفراغ بعد از عمل با تجويز وريدي داروهاي ضد استفراغ مي توان  شيوع آن را كاهش داده ولي آن را مرتفع نمي سازد .

4) احتمال مستعد بودن به هيپرترمي بدخيم، در واقع هيپرترمي بدخيم در بيماران تحت عمل جراحي استرابيسم گزارش شده است كه اختلال عمومي عضلات اسكلتي را مطرح مي سازد .

ك ديورز اسموتيك تجويز شود جاي گذاري يك سوند در مثانه كاربرد دارد .

چشم يك عضو بسيار پر عصب و حساس به درد است، بنابر اين جراحي روي چشم نياز به بيهوشي سطح بالايي دارد، مانيتورينگ براي تشخيص زودرس واكنش چشمي ــ قلبي ضروري است. تجويز شل كننده هاي عضلاني غير دپلاريزان جهت مهار كامل رفلكس هاي برانگيخته شده ناشي از يك محرك عصب محيطي جهت جلوگيري از حركات غير منتظره سر بيمار مفيد است. استفاده از دوزهاي بالاي آتروپين به همراه داروهاي آنتي كولين استراز جهت با زگرداندن بلوك عصبي ــ عضله اي ، IOP را تغيير نمي دهد

گلوكوم افزايش متناوب يا دائمي فشار داخل چشم است، اما علت اصلي آن اختلال در مكانيسم خارج شدن مايع زلاليه مي باشد كه مي تواند به اشكال مادرزادي، اوليه (زاويه بسته) و ثانويه (زاويه باز) بروز يافته وبه كوري كامل بيانجامد.

در اداره بيهوشي بيماران گلوكومي توجهات خاصي لازم است ، شامل :

1) حفظ ميوز ناشي از دارو در تمام طول عمل جراحي .

2) پرهيز از احتقان وريدي .

3) آگاهي از تداخلات مضرّ بالقوه بين داروهاي استفاده شده در درمان گلوكوم و آن هايي كه در طول بيهوشي استفاده ميشوند.

ادامه استعمال قطره هاي چشمي ميوتيك در صبح روز جراحي مناسب است . وجود يك داروي آنتي كلينرژيك در داروهاي قبل از عمل قابل قبول است ، زيرا مقدار دارويي كه به چشم مي رسد آنقدر كم است كه مردمك را گشاد نميكند ، براي مثال ميزان تخمين 0001/0 ميلي گرم از آتروپين ، بعد از تجويز داخل وريدي 4/0 ميلي گرم به عنوان داروي قبل از عمل ، به وسيله ي چشم جذب مي شود. به هرحال هيوسين نسبت به آتروپين اثر گشاد كنندگي مردمك بيشتري دارد كه نياز به احتياط در تجويز آن به بيماران گلوكومي را مطرح مي سازد .

همچنين استفاده از داروهاي آنتي كلينرژيك همراه با داروهاي آنتي كولين استراز ، جهت بازگرداندن اثر شل كننده هاي عضلاني غير دپلاريزان آزاد است ، زيرا كه تنها مقادير جزئي از دارو به چشم مي رسد .

هنوز دلايل افزايش گذراي IOP در اثر سوكسينيل كولين تجويزي به بيماران گلوكومي شناخته نشده است . احتمالاً بيماران با كنترل طبي كافي گلوكوم با اين افزايش گذرا در اثر دارو ، به خطر نمي افتند . افت فشار طولاني ممكن است اين بيماران را مستعد به ترومبوز شريان شبكيه نمايد .

كاتاراكت (آب مرواريد) كدر شدن عدسي چشم است كه مي تواند بصورت مادرزادي به سبب ابتلاء مادر به سرخجه درمرحله ي اول حاملگي و يا به دلايل اكتسلبي نظير بالا رفتن سن، تابش شديد نور خرشيد، ضربه ويا ابتلا به برخي بيماري ها بروز يابد.

در اداره بيهوشي براي خارج كردن آب مرواريد ملاحظات خاصي لازم است ، شامل :

1) وجود احتمالي بيماري هاي همراه در بيماران پير .

2) احتياج به بي حركتي مطلق در حين عمل جراحي .

3) مراحلي جهت به حداقل رساندن بروز تهوع استفراغ بعد از عمل .

حركات ناگهاني يا تلاش هايي براي سرفه ، به هنگام باز بودن كره چشم مي تواند به بيرون زدگي محتويات چشمي و آسيب دائمي منجر گردد . به همين دلايل وقتي براي جراحي كاتاراكت ، بيهوشي عمومي انتخاب مي شود ، لازم است كه عمق كافي بيهوشي  حفظ گردد. به علاوه اغلب فلج عضلات اسكلتي جهت به حد اقل رساندن شانس حركت ناگهاني بيمار ايجاد مي شود . سوكسينيل كولين جهت تسهيل لوله گذاري تراشه قابل قبول است زيرا تا زمان شروع جراحي ، IOP به حد طبيعي آن بازگشته است . يك شل كننده عضلاني غير دپلاريزان كوتاه اثر ، ممكن است كه جايگزيني مناسب براي سوكسينيل كولين در اين عمل جراحي باشد .

هيپرونتيلاسيون متوسط ريه ها جهت ايجاد هيپوكربي، بالا بردن سر به ميزان 10 تا 15 درجه جهت كمك به تخليه وريدي ، احتمالاً IOP را حين عمل جراحي داخل چشمي خواهد كاست .

مراحل كاهش احتمال تهوع و استفراغ بعد از عمل ممكن است شامل خودداري از مصرف مخدرها در درمان قبل از عمل ، يا تجويز وريدي يك داروي ضد استفراغ در نزديكي اتمام جراحي يا هردو باشد .

كنده شدن شبكيه (Retinal  Detachment) در اثر عواملي مثل ضربه وميوپاتي از يك سوراخ شدگي يا جداشدگي مختصر شروع مي شود و مايع زجاجيه از آنجا به عقب شبكيه راه پيدا مي كند و آن را از صلبيه جدا مي سازد. انجام عمل جراحي  به كاهش IOP نياز دارد ، كه غالباً با تجويز داخل وريدي استازولاميد (دياموكس) يا مانيتول فراهم مي گردد . چرخش كره چشم يا كشش روي عضلات خارج چشمي ، ممكن است واكنش چشمي ــ قلبي را برانگيزد.

در پارگي وسيع شبكيه كه بيش از 90 درجه از محيط چشم را فرا مي گيرد در ميانه ي عمل لزوم تغيير وضعيت بيمار اجتناب ناپذير است. لذا تثبيت بيمار در نواحي پاها، لگن، شكم و توراكس انجام مي گيرد. پس از اتمام عمل مجدداً بيمار بايد در نهايت دقت و به آهستگي به وضعيت عادي برگردانده شود.

عمل جراحي روي شبكيه طولاني است وممكن است تا 5 ساعت يا بيشتر زمان ببرد، لذا القاء بيهوشي به روش وريدي، وسپس لوله گذاري تراشه و استفاده از داروي شل كننده مناسب همراه با مخدر وبه كارگيري تنفس كنترله، و مانيتورينگ بيمار بسيار حائز اهميت مي باشد.

به هنگام يك تزريق داخل زجاجيه (ويتره) هوا يا سولفورهگزافلورايد جهت جبران كردن حجم از دست رفته ، بايد از N2O با احتياط استفاده نمود . N2O  كه 34 برابر از نيتروژن محلول تر است ، مي تواند خيلي سريعتر از نيتروژن به حباب هاي داخل چشمي انتشار يافته و منجر به بزرگ شدن حباب و افزايش IOP گردد . اين افزايش IOP ممكن است براي به مخاطره انداختن جريان خون شبكيه كافي باشد ، به خصوص اگر فشار خون سيستميك پايين باشد وقتي كه N2O قطع مي شود ، IOP تنزل مي يابد . اين كاهش سريع در IOP ممكن است ترميم جراحي كنده شدن شبكيه را تهديد نمايد . به همين دلايل است كه استنشاق N2O را حدود 15 دقيقه قبل از ايجاد حباب داخل چشمي بايد قطع نمود . به علاوه ندرتاً تجويز N2O تا حدود 10 روز بعد از تزريق داخل زجاجيه اي سولفورهگزافلورايد بايد پرهيز شود ملاحظات بيهوشي خاصي به هنگام استفاده از ليزر براي ترميم شبكيه ي كنده شده و درمان رتينوپاتي ديابتي معرفي شده اند.

يكي از مهمترين بيماريهاي چشم، خونريزي داخل زجاجيه است كه معمولاً بدنبال رتينوپاتي ديابتي، انسداد وريد شبكيه، ضربه ها و عوامل ديگر به وجود مي آيد. روش بيهوشي همانند جراحي روي شبكيه مي باشد وامراض همراه مانند نارسائي كليه و ازدياد فشار خون و مشكلات قلبي نظير اختلالات ريتمي بايد در نظر گرفته شوند.

ملاحظات خاص در اداره بيهوشي براي جراحت باز چشم (Open  Eye  Injury) شامل :

1) احتمال NPO نبودن بيمار .

2) نياز به اجتناب از افزايش هرچند ناچيز در IOP در صورت قابل نجات بودن چشم مجروح .

در شروع بيهوشي از فشردن ماسك روي چشم صدمه ديده بايد پرهيز نمود. تسهيل لوله گذاري تراشه با سوكسينيل كولين را به دليل  خطر افزايش IOP بايد مد نظر داشت  . به هرحال تاكنون گزارشي مبني بر القاي سريع بيهوشي با باربيتورات ها و يك شل كننده عضلاني غير دپلاريزان قبل از تجويز سوكنيل كولين به بيماران با جراحات باز چشمي كه باعث از دست رفتن زجاجيه شده باشد در دست نيست. علي رغم اين شواهد بسياري از متخصصين بيهوشي ، از سوكسينيل كولين جهت لوله گذاري تراشه در اين بيماران استفاده نمي كنند و جايگزين مناسب را در استفاده از داروهاي شل كننده عضلاني غير دپلاريزان مثل آترا كوريوم مي دانند. اگرچه لوله گذاري تراشه در بيداري از نقطه نظر محافظت راه هوايي ، مطلوب است اما به علت بالا بردن IOP قابل قبول نيست تا جايي كه قرار دادن زود هنگام لوله تراشه كه ممكن است پاسخ سرفه را برانگيزد و تمام تلاش هاي قبلي مبني بر به حداقل رساندن بروز استفراغ و افزايش IOP حين لارنگوسكوپي مستقيم را بي اثر سازد. انجام مانورسليك (فشار دو انگشتي روي غضروف كريكوئيد) دربيماران با جراحت باز چشمي كه اغلب ناشتا نيستند بسيار كارآمد خواهد بود.

خراش قرنيه شايع ترين شكايت چشمي همراه با بيهوشي عمومي است ومي تواند بعلت تماس ماسك و يا پارچه ها و دست بيهو شي دهنده به هنگام القاء بيهوشي يا ضمن بيدار شدن، بوسيله انگشت خود بيمار ايجاد گردد. سائيدگي قرنيه در جراحي هاي سر وگردن به خصو ص در اعمال جراحي كه بيمار در وضعيت خوابيده روي شكم قرار مي گيرد بيشتر رخ ميدهد. معمولا خراش ها در ثلث تحتاني قرنيه، رخ مي دهند كه مطابق با ناحيه ي بي حفاظ چشم مي باشد و آن زماني است كه چشم ها به طور مكانيكي بسته نمي شوند و كاهش توليد اشك به وسيله ي داروهاي بيهوشي عمومي ، بيماران را به خراشيدگي قرنيه در حين بيهوشي مستعد مي نمايد. داروهاي ضد عفوني پوست هم، چنانچه در وارد شوند ايجاد ضايعه ميكنند.

محافظت چشم با استفاده از چسب ضد حساسيت ، اشك مصنوعي و پمادهاي چشمي اغلب راه هاي جلوگيري از اين عارضه مي باشد . معايب پمادهاي چشمي شامل واكنش هاي حساسيتي ، قابليت اشتعال ( كه از استفاده الكتروكوتر حين جراحي در اطراف صورت بروز مي نمايد) و تاري ديد بعد از عمل مي باشد. لذا به نظر مي رسد بستن پلك ها با نوار چسب ضد حساسيت بي خطر ترين راه محافظت از قرنيه مي باشد .

بيماري كه خراشيدگي قرنيه دارد ، از احساس جسم خارجي ، اشك ريزش ، فتوفوبي ( ترس از نور) و درد شاكي خواهد بود . بعد از معاينه ي كلي بايد يك داروي بي حسي موضعي در چشم چكانده و نواحي مجروح چشم با محلول استريل فلوروسين كه با رنگي كردن محل يافتن جسم خارجي احتمالي را آسان مي سازد ، معاينه گردد. اغلب خراشيدگي هاي قرنيه با پوشاندن چشم مجروح و استفاده از پماد آنتي بيوتيك درمان مي گردد . چكاندن مكرر داروي بي حسي موضعي ، جهت كنترل درد توصيه نميشود چراكه اين دارو ها ، التيام قرنيه را مهار مي كنند. به طور طبيعي بهبودي ظرف 48 ساعت رخ مي دهد .

پتوز(افتادگي پلك) در موقع زايمان به سبب ناهنجاري عصبي است ولي پتوز اكتسابي معلول ميوپاتي است ودر صورت پيدايش آن بايد به مياستني گراو شك كرد. پتوز در مياستني گراو پيشرفت تدريجي دارد بطوريكه در اوايل هنگام غروب وپس از خستگي ظاهر مي گردد وپس از استراحت دوباره بهبود ميابد. جراحي هاي پلك با بيحسي موضعي وبيهوشي عمومي به تناسب سن، نوع و وسعت ضايعه قابل انجام است. مثلاً سوندا‍‍ژ مجراي اشكي يك عمل كوتاه مدت است، كه در كودكان تنها تحت بيهوشي عمومي با ماسك وداروهاي استنشاقي امكان پذير ميباشد، در حاليكه در بزركسالان خارج كردن كيسه اشكي از راه باز كردن ديواره بيني درمجاورت گوشه داخلي چشم ( داكريوسيستورينوستومي) و باز كردن مجراي اشكي، با بيحسي موضعي يا بيهوشي عمومي انجام مي شود. تومورهاي حفره چشمي، خارج كردن كامل كره چشم ويا تخليه محتويات كره چشم در هر سني با بيهوشي عمومي و لوله گذاري تراشه صورت مي گيرد كه در صورت وجود خونريزي بايد جايگزين شود.

فقدان بينايي بعد از عمل ممكن است به علت ايسكمي شبكيه در طي عمل جراحي بوقوع بپيوندد ، كه همراه فشار خارجي بر چشم به خصوص در بيماران با وضعيت خوابيده به شكم ديده مي شود، يك دوره ي افت فشار در اين وضعيت مي تواند خون رساني شبكيه را هرچه بيشتر كاهش دهد . لذا وضعيت دهي دقيق بيماران جهت پرهيز از فشار زياد خارجي روي چشم ها بسيار با اهميت است . ايسكمي شبكيه ممكن است ، از تروماي ثانويه به فشار طولاني ناشي از نامناسب قرار دادن ماسك روي صورت ، آمبوليسم حين جراحي قلب يا مخلوط سولفور هگزافلورايد و N2O كه به افزايش شديد IOP  منجر مي شود باشد .