بررسی عوارض بیهوشی در ریکاوری

بعد از عمل جراحی و بیهوشی عمومی طیف گسترده ای از اختلالات فیزیولوژیک متأثر بر اعضای مختلف بدن می بایست طی رفع اثرات بیهوشی و جراحی در بخش ریکاوری یا PACU، تشخیص داده شده و درمان شوند. تهوع و استفراغ، ‌نیاز به حمایت راه هوایی فوقانی و فشار خون سیستمیک نیازمند درمان، ‌از شایع ترین حوادث مورد مواجهه در PACU می باشند.

انسداد راه هوایی فوقانی بعلت از دست رفتن تون عضله حلق

انسداد راه هوایی یک عارضه شایع و بالقوه کشنده در دوره پس از عمل می باشد. شایع ترین علت انسداد راه هوایی در ریکاوری ، از دست رفتن تون عضله حلق در بیمار با کاهش سطح هوشیاری و یا آرام خواب آلوده می باشد. اثرات سرکوب گر باقیمانده هوشبری های استنشاقی و تزریقی و اثرات مداوم داروهای بلوک کننده عصبی عضلانی در از دست رفتن تون حلق در دوره ابتدایی پس از عمل نقش دارند.

در یک بیمار بیدار،‌ عضلات حلق به طور همزمان با دیافراگم انقباض می یابند تا زبان را به جلو بکشند و سبب باز ماندن راه هوایی در مقابل فشار منفی دمی حاصل از دیافراگم شوند. این فعالیت عضله حلق طی خواب سرکوب می شود و کاهش حاصله در تون موجب انسداد راه هوایی می شود. باکلاپس بافت حلق که دارای قابلیت اتساع طی دم می باشند، یک سیکل معیوب می تواند حاصل شود که در آن یک رفلکس جبرانی برای تلاش تنفسی افزایش می یابد و فشار دمی منفی موجب انسداد بیشتر راه هوایی می شود. این تلاش جهت تنفس در مقابل راه هوایی منسدد با یک الگوی تنفسی پارادوکسیکال مشتمل بر رتراکسیون بریدگی استرنوم و تشدید فعالیت عضلانی شکمی مشخص می شود. کلاپس دیواره قفسه سینه بعلاوه برآمده شکم با تلاش تنفسی،‌ یک حرکت فشاری ایجاد می کند که با افزایش انسداد راه هوایی برجسته تر می شود.

درمان

انسداد ثانویه به از دست رفتن تون حلق را می توان براحتی با باز کردن راه هوایی با ” مانورJaw thrust” یا فشار مداوم مثبت راه هوایی (CPAP) از طریق یک ماسک صورت (یا هر دو)‌ رفع کرد. حمایت از راه هوایی تا زمانی که بیمار به میزان کافی از اثرات داروهای تجویزی طی بیهوشی فارغ شود،‌ مورد نیاز می باشد. در بیماران انتخابی،‌ تعبیه یک راه هوایی از بینی یا دهانی،‌ ماسک حنجره ای راه هوایی ( LMA) یا لوله تراشه ممکن است مورد نیاز باشد.

نارسایی تهویه ای پس از عمل می تواند ناشی از مهار درایو تنفسی یا ضعف ژنرالیزه ناشی از بلوک عصبی عضلانی یا بیماری عصبی عضلانی زمینه ای باشد. شرایط ریوی محدود کننده نظیر دفورمیتی قبلی قفسه ی سینه، بستن شکم پس از عمل یا استماع شکمی هم می تواند در تهویه ناکافی نقش داشته باشد.

هیپوونتیلاسیون آلوئولر:

بررسی معادله گاز آلوئولی نشان می دهدکه کاهش تهویه به تنهایی جهت ایجاد هیپوکسمی شریانی در بیماری که هوای اتاق را تنفس می کند کافی می باشد. در سطح دریا یک بیمار نرموکاپنیک که هوای اتاق را تنفس می کند فشار اکسیژن آلوئولی ۱۰۰ میلی متر جیوه دارد. بنابراین یک بیمار سالم بدون گرادیان قابل توجه آلوئولر شریانی  A-a)، PaO2 ) نزدیک ۱۰۰ میلی متر جیوه دارد. در همان بیمار ، افزایش PaCO2 از ۴۰ به ۸۰ میلی متر جیوه (کاهش تهویه آلوئولی) سبب کاهش فشار اکسیژن آلوئولی ( PAO2 ) در حد ۵۰ میلی متر جیوه می شود. این نمونه نشان می دهد که حتی یک بیمار با ریه های طبیعی در حالی که هوای اتاق را تنفس می کند، ‌اگر به طور قابل توجه هیپوونتیله شود هایپوکسیک می گردد.

بطور طبیعی ‌تهویه ی دقیقه ای به ازاء هر یک میلی متر جیوه افزایش PCO2 شریانی تقریباً Lit/min 2 افزایش می یابد . این پاسخ خطی تهویه ای به دی اکسید کربن ، می تواند به طور قابل توجهی در مورد ابتدایی پس از عمل توسط اثرات باقی مانده داروها (هوشبرهای استنشاقی مخدر ها ، آرام بخش ها – خواب آورها) که طی بیهوشی تجویز می شوند مختل شود.

شوک هیپوولیمیک ( کاهش پره لود):

کاهش فشار سیستمیک در PACU معمولا به علت کاهش حجم مایع داخل عروقی و پره لود است. و معمولاً به نحو مطلوبی به تجویز حجم مایع داخل عروقی پاسخ می دهد . شایع ترین علل کاهش حجم مایع داخل عروقی در دوره اولیه بعد از عمل جراحی، شامل جابجایی مایع در حال جریان به فضای سوم (مخصوصاً در بیماران تحت عمل جراحی ماژور داخل شکمی یا آماده سازی روده قبل از عمل) و از دست رفتن تون سیستم عصبی سمپاتیک به عنوان علت بلوک نورواگزیال (اسپاینال یا اپیدورال) می باشد. خونریزی در حال جریان، ‌باید در بیماران با کاهش فشار که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند که احتمال خونریزی قابل توجه دارند، رد شود. این بدون توجه به تخمین خونریزی حین عمل نیز صحیح است. زیرا میزان خونریزی اندازه گیری شده ممکن است دقیق نباشد. خونریزی اغلب در اعمالی که در آنها خون بداخل مخازن ساکشن نمی شود، کم تر از حد تخمین زده می شود. اگر بیمار بی ثبات باشد، می توان هموگلوبین را در بستر جهت حذف زمان پاسخگویی آزمایشگاهی اندازه گیری کرد. همچنین مهم است که بخاطر بسپاریم تاکیکاردی نمی تواند در بیماری که B بلوکر یا مهارکننده کانال کلسیم دریافت کرده است، یک نشانگر قابل اعتمادی از هیپوولمی یا آنمی (یا هر دو) باشد.

ادم ریوی:

ادم ریوی در PACU می تواند به علت افزیش حجم مایع داخل عروقی، نارسائی احتقانی قلب و علل ادم غیر کاردیوژنیک نظیر سپسیس باشد. علل اتفاقی ادم ریوی در دوره اولیه بعد از عمل، ممکن است مشتمل بر ادم ریوی مرتبط با ترانسفوزیون باشد.

ادم ریوی پس از انسداد:

ادم ریوی پس از انسداد و هیپوکسمی شریانی حاصله نادر است، اما عواقب قابل توجه انسداد راه هوایی فوقانی که می تواند بدنبال خارج سازی لوله در انتهای بیهوشی و جراحی باشد را بدنبال خود دارد . این ادم یک ادم ترانسودا ناشی از فشار منفی قابل توجه به علت انجام دم در مقابل یک گلوت بسته می باشد. این فشارمنفی تشدید یافته داخل توراکس برگشت وریدی را می افزاید که بدنبال آن سبب تحریک بیشتر ترانسودای مایع می شود. بیماران سالم عضلانی به علت توانایی آنها در ایجاد قدرت دمی قابل توجه در معرض خطر فزاینده این حالت می باشند.

لارنگواسپاسم شایع ترین علت انسداد راه هوایی فوقانی منجر به ادم ریوی پس از انسداد است ، اما می تواند ناشی از وضعیتی که راه هوایی فوقانی را مسدود کند هم باشد. هیپوکسمی شریانی معمولاً ‌طی ۹۰ دقیقه از انسداد راه هوایی فوقانی تظاهر می کند و همراه انفیلترای fluffy در رادیوگرافی قفسه سینه می باشد. تشخیص بستگی به شک بالینی و یا رد سایر علل عدم ریوی دارد.

درمان حمایتی است و شامل اکسیژن مکمل، دیورز و در موارد حاد، تهویه فشار مثبت ریه های بیمار میباشد.

آسیب ریوی مرتبط با انتقال خون:

تشخیص افتراقی ادم ریوی در PACU باید مشتمل بر آسیب ریوی مرتبط با ترانسفوزیون در هر بیمار دریافت کننده خون، ‌فاکتور انعقادی یا تزریق پلاکت حین عمل باشد. آسیب ریوی مرتبط با ترانسفوزیون بطور معمول طی ۱ تا ۲ ساعت پس از تزریق محصولات خونی حاوی پلاسما نظیر گلبول های خونی قرمز فشرده، خون کامل ، پلاسمای تازه یخ زده یا پلاکت رخ می دهد. به علت آنکه واکنش ها تا ۶ ساعت پس از تزریق هم می تواند حادث شود، این سندروم می تواند طی اقامت بیمار در PACU پس از تزریق در اتاق عمل هم رخ دهد. ادم ریوی غیر کاردیوژنیک حاصله اغلب همراه با تب و افت فشار سیستمیک است . اگر شمارش خون کامل هنگام بروز علائم رخ دهد، احتمال دارد که کاهش حاد در تعداد گلبول های سفید (لکوپنی) حاصل از تجمع گرانولوسیت ها در ریه و مایع اگزوداتیو ، مشخص شود. تشخیص به صورت بالینی و با بروز انفیلترای ریوی دو طرفه و افزایش تفاوت اکسیژن شریانی به الوئولی صورت می گیرد که مرتبط با تزریق خون می باشد.

درمان حمایتی است و مشتمل بر اکسیژن مکمل و دیورز بواسطه دارو است.

بی ثباتی همودینامیک:

بیمارانی که به PACU وارد می شوند ممکن است افزایش یا کاهش فشار خون سیستمیک ، ‌تاکیکاردی و یا برادیکاردی داشته باشند. اما نکته این است که افزایش فشار خون سیستمیک و تاکیکاردی پس از عمل بیشتر از کاهش فشار خون و برادیکاردی ، پیش بینی کننده نتایج و عواقب زیان بار است .

افزایش فشار خون سیستمیک :

بیماران با شرح حال افزایش فشار خون اساسی در بیشترین خطر افزایش فشار خون سیستمیک قابل توجه در PACU می باشند . سایر مشخصه های بیمار که بروز افزایش فشار خون سیستمیک را طی ریکاوری در PACU می افزاید عبارتند از درد بعد از عمل ، کاهش تهویه و هیپرکاپنی همراه ‌تحریک ناشی از بیداری، سن بالا، سابقه مصرف سیگار و بیماری قبلی کلیوی .

بیماران تحت عمل جراحی داخل مغز بنظر می رسد که در معرض خطر افزایش فشار خون بعد از عمل باشند. تهوع و بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونری است. برادیکاری اثر مخرب تری در بیماران باحجم ضربه ای ثابت نظیر نوزادان و بیماران با بیماری محدود کننده پریکارد یا تامپوناد قلبی دارد. نقش احتمالی ایسکمی میوکارد یا بروز آمبولی ریوی را به هنگام در نظر داشتن انتخاب های درمانی باید در نظر گرفت.

دلیریوم:

انجمن روان پزشکان آمریکا دلیریوم را به شکل تغییر حاد در شناخت یا اختلال هوشیاری می دانند که نمی تواند مربوط به شرایط طبی قبلی بیمار، مسمومیت با ماده و یا دارو باشد. تقریباً ۱۰٪‌بالغین مسن تر از ۵۰ سال تحت عمل جراحی الکتیو، درجاتی از دلیریوم بعد از عمل را طی اولین ۵ روز پس از عمل تجربه می کنند. احتمال آن پس از بعضی عمل های خاص نظیر ترمیم شکستگی هیپ و جایگزینی دوطرفه زانو بسیار بیشتر (< 30٪ ) است. احتمال دلیریوم در PACU بخوبی شناخته شده نیست زیرا بسیاری از مطالعات در مورد دلیریوم حاد پس از عمل، شامل اقامت در PACU نمی شود.

نقص عملکرد کلیوی :

تشخیص های افتراقی نقص عملکرد کلیوی پس از عمل مشتمل بر علل قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل می باشد. اغلب علل چند عاملی است و همراه با نارسایی کلیوی از قبل موجود می باشد که با یک حمله حین عمل وضعیت بدتر می شود. در PACU تلاش های تشخیصی باید بر تعیین و درمان علل قابل برگشت اولیگوری ( برون ده ادراری (> mL/kg/hr 5/0) باشد برای مثال ، انسدادکاتتر ادراری یا درآمدن آن به راحتی قابل اصلاح است که اغلب هم نادیده گرفته می شود. آنژیوگرافی قبل از عمل یا حین عمل می تواند سبب آسیب ایسکمیک ثانویه با وازوکونستریکشن کلیوی و آسیب مستقیم توبول کلیوی باشد. تخلیه حجم مایع داخل عروقی می تواند سندروم هپاتورنال یا نکروز توبولر حاد حاصل از سپسیس را برطرف کند.

کاهش دمای بدن و لرز:

لرز بعد از عمل یک نتیجه دراماتیک حاصل از بیهوشی عمومی و بی حسی اپیدورال است. بروز لرز بعد از عمل می تواند تا ۶۵٪ (بین ۵۰٪ تا۶۵٪ ) پس از بیهوشی عمومی و ۳۳٪ درصد پس از بی حسی اپیدورال باشد. ریسک فاکتورهای مشخص عبارتند از جنس مذکر و انتخاب دارو (پروپوفول بیشتر از تیوپنتال) جهت القای بیهوشی.

مکانیسم:

لرز بعد از عمل معمولاً‌ و نه همیشه، همراه با کاهش دمای بدن بیمار است. اگر چه مکانیسم های تنظیم دما می تواند لرز را در بیمار هیپوترمیک توضیح دهد، یک مکانیسم جدا جهت توضیح لرز در بیماران نرموترمیک پیشنهاد شده است. مکانیسم پیشنهادی بر اساس مشاهده این مسئله است که مغز و طناب نخاعی همزمان از بیهوشی عمومی خارج نمی شوند. تصور می شود ریکاوری سریعتر عملکرد طناب نخاعی ، سبب رفلکس های نخاعی مهار نشده ، به شکل فعالیت کلونیک می شود. این تئوری با دانستن این حقیقت که دوکساپرام یک تحریک کننده مرکزی است و تا حدی در حذف لرز بعد عمل موثر است، حمایت می شود .

درمان:

اقدام مداخله ای شامل تعیین و درمان هیپوترمی احتمالی است . دمای دقیق مرکزی بدن را می توان به راحتی در غشای تمپانیک (از راه گوش) بدست آورد. اندازه گیری اگزیلاری، رکتال و نازوفارنژیال دقت کمتری داشته و ممکن است دمای مرکزی را کمتر از حد واقعی تخمین بزند. گرم کننده های هوای فشرده جهت گرم کردن کلونیدین در حذف لرز هنگام وقوع موثر است ولی مپریدین (۵/۱۲ میلی گرم تا ۲۵ میلی گرم IV ) موثرترین درمان است.

اثرات بالینی هیپوترمی و لرز:

علاوه بر ناراحتی قابل توجه بیمار ، لرز بعد عمل مصرف اکسن و تولید دی اکسید کربن را می افزاید. برون ده قلبی، ضربان قلب و فشار خون سیستمیک طی لرز افزایش می یابند. بیمارانی که به هنگام ورود به PACU هیپوترمیک هستند باید فعالانه گرم شوند. هیپوترمی خفیف تا متوسط ( C 33 تا C 35 ) سبب مهار عملکرد پلاکتی ،‌ فعالیت فاکتور انعقادی و متابولیسم دارویی می شود. هیپوترمی سبب بدتر کردن خونریزی بعد از عمل، طولانی تر شدن بلوک عصبی عضلانی و تأخیر در بیدار شدن بیمار می گردد. در حالی که این اثرات فوری سبب بیشتر ماندن در ICU می شود. اثرات طولانی شامل افزایش بروز ایسکمی میوکارد و انفارکتوس میوکارد،‌ تأخیر بهبود زخم و افزایش مورتالیتی بعد از عمل می باشد.

تهوع و استفراغ بعد از عمل:

بدون مداخله پروفیلاکتیک تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی یا PONV در حدود (بین ۱۰٪ تا ۸۰٪ ) بیماران تحت بیهوشی استنشاقی رخ می دهد . عواقب PONV شامل ترخیص تأخیری از PACU ، پذیرش غیر قابل پیش بینی در بیمارستان ، افزایش احتمال آسپیراسیون ریوی و ناراحتی قابل توجه بعد از عمل می باشد. توانایی مشخص کردن بیماران پر خطر جهت مداخله پروفیلاکتیک می تواند بطور قابل توجهی کیفیت مراقبت از بیمار و رضایت را در PACU ارتقاء بخشد. از نظر بیمار PONV می تواند ناراحت کننده تر از درد بعد از عمل باشد.

پیشگیری و درمان:

اقدامات پروفیلاکتیک برای PONV شامل تعدیل تکنیک بیهوشی و مداخله فارماکولوژیک است. استفاده از پروپوفول احتمال PONV را تا ۱۹٪ می کاهد در حالیکه تجویز یک ضد استفراغ (اندانسترون، دگزامتازون، یا دروپریدول) خطر را تا ۲۶٪ کاهش می دهد. اگر چه اقدامات پروفیلاکتیک جهت جلوگیری از PONV واضحاً ‌موثرتر از درمان می باشند، ولی گروهی از بیماران نیز نیازمند درمان در PACU هستند. با انتخاب یک ضد تهوع برای این بیماران می توان تا حد زیادی مشکل را برطرف کرد. دگزامتازون به صورت پروفیلاکتیک در شروع جراحی موثر نشان داده شده است. درحالی که انتاگونیست های رسپتور سروتونین ۳۰ دقیقه پیش از انتهای بی هوشی موثر اند. همچنین مدرکی دال بر آنکه کدامیک از انتاگونیست های رسپتور سروتونین موثرتر باشد در دسترس نیست.

دروپریدول یک ضد تهوع مطلوب و‌ مقرون به صرفه در گذشته بوده است. ولی امروزه از طرف سازمان غذا (FDA) و دارو چندان مورد توجه نمی باشد . از عوارض نادر مصرف آن،‌گزارش مواردی از تورساد دپوینت است. اگر یک دوز کافی از ضد تهوع که در زمان مناسب تجویز شده موثر نباشد،‌ به نظر می رسد تجویز داروی بیشتری از همان کلاس دارویی اول در PONV چندان نفعی نداشته باشد .

فاکتورهای خطر در افزایش احتمال تهوع و استفراغ بعد از عمل:

سابقه تهوع بعد از عمل همراه جراحی و بیهوشی قبلی، جنس مونث، چاقی، درد بعد از عمل، نوع جراحی (‌جراحی عضله چشم،‌جراحی گوش میانی،‌جراحی لاپاراسکوپیک)، داروهای هوش بر (‌مخدرها،‌اکسید نیترو)، اتساع معده (‌خون بلعیده شده)‌

اختلالات خونریزی دهنده:

شایع ترین علل خونریزی در دوره بعد از عمل به علت هموستاز ناکافی جراحی است.

معیار ترخیص از ریکاوری:

معیار (کرایتریای) خاص ترخیص از ریکاوری یا اتاق بهبودی یا PACU می تواند متفاوت باشد. ولی به طور کلی اصول خاصی را می توان در نظر داشت. برای مثال نیازی به حداقل زمان اجباری اقامت در PACU نیست. بیماران باید تا زمانی که دیگر در معرض خطر سرکوب تنفسی نباشند و وضعیت هوشیاری آنها مناسب باشد یا به حد پایه برگشته باشند ، ‌تحت نظر قرار گیرند و با پایدار شدن علائم حیاتی و برگشت قابل قبول تهویه ریوی و رفلکس بلع قابل ترخیص از ریکاوری بوده و بایستی به پرستاران بخش جراحی تحویل داده شوند.  

سایر عوارض شایع بیماران در ریکاوری عبارتند از:

بلوک عصبی عضلانی باقیمانده

عدم تطابق تهویه به خون رسانی و شنت

ایسکمی میوکارد

دیس ریتمی بطنی

تحریک پذیری هنگام بیدار شدن

نقص عملکرد کلیوی

الیگوری ثانویه به تخلیه حجم مایع داخل عروقی

فشار خون داخل شکمی

رابدومیولیزم (تخریب سلول های عضلانی ارادی)

اختلالات خونریزی دهنده

بیدار شدن تأخیری