اندازه گیری و کنترل علائم حیاتی در پرستاری

اندازه گیری و کنترل علایم حیاتی در پرستاری یکی از ابتدائی ترین مهارت های لازم پرستاری بشمار آمده و سرآغازی است بر مراقبت از بیمار و تشخیص بیماری وی.

علایم حیاتی یا vital signs)  VS) همانطور که از نام آن پیداست، بهترین علایم و نشانه های حیات و زندگی انسان بوده و توسط این معیارها می توان زندگی و مرگ یک انسان را اعلام نمود.

عمده ترین مقیاس های بررسی علائم مرتبط با سلامتی درجه حرارت، نبض،  فشارخون،  تنفس و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی می باشند. این مقیاس ها نشانه اثربخشی عملکرد سیستم های گردش خون،  تنفس،  اعصاب و غدد اندوکرین است که به دلیل اهمیت،  علایم حیاتی نامیده می شوند. امروزه و در برخی از مراجع درد نیز به عنوان پنجمین علامت حیاتی خوانده می شود تا از غربالگری منظم و کنترل صحیح آن اطمینان حاصل شود.

عوامل بسیاری مانند درجه حرارت محیط، فعالیت جسمی و تأثیرات بیماری می توانند موجب تغییر VS شده و ممکن است نشانه نیاز فرد به دریافت اقدامات پزشکی یا پرستاری باشند.

بررسی VS به پرستاران امکان تعیین تشخیص پرستاری، اجرای اقدامات برنامه ریزی شده و ارزشیابی اقدامات را می دهد. همچنین ثبت مناسب VS در تفسیر و پایش مؤثر آن الزامی است و جزء تکمیلی مراقبت پرستاری بوده و برای مراقبت مؤثر و ایمن لازم است.

جهت بررسی VS از تکنیک های مشاهده، لمس و سمع استفاده می شود، مهارت های ساده ای که هرگز نباید برای رفع تکلیف به کار روند. هنگام اندازه گیری  VS پرستار باید مقادیر را درک و تفسیر کرده، یافته ها را به طور مناسب گزارش داده و اقدامات مورد نیاز را آغاز کند.

• پرستار باید به صورت تئوری و عملی جنبه های قانونی و حرفه ای، آناتومی و فیزیولوژی، پارامترهای طبیعی VS در سنین مختلف، روش بررسی و اندازه گیری در سنین مختلف و نحوه گزارش یافته های غیرطبیعی را آموزش دیده باشد.
• پرستار مراقب مددجو، مسئول اندازه گیری علائم حیاتی مددجو می باشد. حتی اگر توسط نیروی کمکی انجام گردد، مسئولیت تجزیه تحلیل، تفسیر و تصمیم گیری تدابیر پرستاری با پرستار است.
•  وسایل و تجهیزات مورد استفاده باید سالم  و براساس وضعیت و ویژگی های مددجو انتخاب شود.
• پرستار باید از محدوده VS مددجو آگاه  باشد و آن را برای مقایسه با یافته های بعدی به کار برد.
• پرستار باید از تاریخچه پزشکی، درمان و داروهای تجویز شده برای مددجو و تأثیر آنها بر VS آگاه باشد
• پرستار باید عوامل محیطی و عاطفی مؤثر بر VS را کنترل نماید.
• علیرغم تعیین دفعات اندازه گیری VS توسط پزشک، پرستار با توجه به شرایط مسئول تصمیم گیری در مورد دفعات بررسی VS می باشد.
• مقادیر VS شاخصی برای تجویز دارو می باشد، لذا اگر در محدوده قابل قبول باشد، برخی از داروها را نباید تجویز نمود.

اندیکاسیون بررسی علایم حیاتی:
پذیرش مددجو	1
براساس برنامه معمول بیمارستان (اوردر پزشک یا استاندارد بیمارستان)	2
قبل، حین و بعد از اعمال جراحی	3
قبل، حین و بعد از روش های تشخیصی و تهاجمی	4
قبل، حین و بعد از تجویز داروهای مؤثر بر عملکردقلبی- عروقی، تنفسی، عصبی و متابولیسمی	5
قبل، حین و بعد از ترانسفیوژن خون و فرآورده های آن	6
تغییر در وضعیت معمول جسمی مددجو	7
قبل و بعد از اقدامات پرستاری مؤثر بر VS	8
گزارش علایم غیراختصاصی ناراحتی های جسمی	9

درجه حرارت تفاوت میزان حرارت تولید شده توسط فرایندهای متابولیک و میزان حرارت از دست رفته در محیط است که توسط هیپوتالاموس کنترل می شود.

مکانیسم هایی که باعث از دست رفتن حرارت می شوند شامل تعریق، متسع شدن عروق، مهار تولید حرارت بدن (کاهش متابولیسم سلول) و مکانیسم هایی که باعث تولید حرارت می شوند شامل لرزش عضلانی، انقباض عروق ،افزایش تولید حرارت در بدن (افزایش متابولیسم سلول) می باشند.

• بدن به طور مداوم مقداری از حرارت را از طریق تبخیر آب از پوست و ریه ها از دست می دهد و مقدار آن در یک فرد 55 کیلوگرمی و در حرارت 37 درجه در شبانه روز 955- 655 سی سی می باشد. (دفع نامحسوس)
• متابولیسم پایه Basal Metabolic Rate) BMR): حتی در حالت استراحت مطلق نیز در بدن حرارت تولید می شود. متابولیسم پایه بدن، بستگی به سطح بدن دارد Body Surface Area) BSA)

عوامل مؤثر بر درجه حرارت:

• سن: در نوزادان مکانیسم های کنترل درجه حرارت به خوبی رشد نکرده است در نتیجه درجه حرارت نوزاد ممکن است به تغییرات محیطی سریع و شدید پاسخ دهد. با افزایش سن درجه حرارت طبیعی بدن به تدریج کاهش می یابد. سالمندان نیز به تغییرات شدید درجه حرارت حساس می باشند.
• ورزش: افزایش متابولیسم در زمان ورزش، افزایش دهنده درجه حرارت است.
• میزان هورمون: به دلیل تغییرات هورمونی، زنان بیش از مردان در معرض نوسانات درجه حرارت می باشند.
• ریتم سیرکادین: در طول شبانه روز، درجه حرارت به طور طبیعی 1- 5.5 درجه سانتی گراد تغییر می کند.
• تنش: تحریکات هورمونی و عصبی ناشی از تنش، افزایش دهنده درجه حرارت است.
• عوامل محیطی: نوزادان و سالمندان بیشتر تحت تأثیر این عوامل می باشند.

اصطلاحات:

• تب یا پیرکسیا (fever or pyrexia): تب زمانی رخ می دهدکه مکانیسم های اتلاف حرارت همگام با افزایش تولید حرارت عمل نکنند و درجه حرارت بیش از 37.6 درجه سانتی گراد شود. در صورتی که کمتر از 39 درجه سانتی گراد باشد مخاطره آمیز نیست. با یک بار اندازه گیری نمی توان به وجود آن پی برد.
• هایپرترمیا (hyperthermia): افزایش درجه حرارت بدن در از دست دادن یا کاهش تولید حرارت است. تب افزایش نقطه تنظیم و هایپرترمیا افزایش کار مکانیسم های تنظیم درجه حرارت است.
• هایپرترمی بدخیم: باعث تولید غیرقابل کنترل حرارت شده و می تواند ارثی، در اثر داروهای بیهوشی یا آلرژن ها باشد که خطرناک است.
• هیپوترمیا (hypothermia): افت درجه حرارت به کمتر از 36 درجه سانتی گراد است.
• گرمازدگی: سرکوب عملکرد هیپوتالاموس در اثر آب و هوای گرم است، که از اورژانس های پزشکی است. مرگ و میر بالا داشته و حتی ممکن است درجه حرارت به 45 درجه سانتی گراد نیز برسد.

افراد در معرض خطر گرمازدگی شامل: افراد با سن کم یا بسیار زیاد، کار یا ورزش شدید، بیماری قلبی- عروقی، هیپوتیروئیدیسم، دیابت، الکلیسم ،دریافت کننده فنوتیازین، آنتی کلینرژیک ها، دیورتیک ها ،آمفتامین ها، مهارکننده های بتا آدرنرژیک هستند.

علایم گرمازدگی: پوست گرم و خشک، افزایش نبض و کاهش فشار خون، هذیان، تشنگی شدید، تهوع، کرامپ عضلانی، اختلالات بینایی.

محل های اندازه گیری درجه حرارت:

جهت کنترل درجه حرارت مرکزی با استفاده از وسایل تهاجمی در شریان ریه، مری یا مثانه کاتتر گذاشته می شود. درجه حرارت سطحی بدن در نواحی دهان، مقعد، زیر بغل و پرده صماخ (با تشعشع حرارت بدن به گیرنده حساس به مادون قرمز، درجه حرارت گرفته می شود و به دلیل آن که خون رسانی به پرده صماخ توسط شریانی است که به هیپوتالاموس خون رسانی می کند، نشان دهنده درجه حرارت مرکزی بدن است) گرفته می شود.

انواع ترمومتر:

• ترمومترهای نواری یکبار مصرف disposable: نوارهای دارای نقاط حساس به گرما بوده و در دو نوع پیشانی و دهانی موجود است. دقت آن پایین است. در مدت 65 ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد.
• ترمومترهای الکترونیکی و دیجیتالی: دارای پروب های با پوشش پلاستیکی یکبارمصرف، دارای دقت بالا بوده و در مدت 15 ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد.
• ترمومترهای تیمپانیک: بالای 2 سال قابل استفاده است. در صورت عفونت گوش میانی دقت یافته ها کاهش یافته و باعث درد می شود. در مدت 3- 2 ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد.
• ترمومترهای temporal artery: در بزرگسالان و کودکان کاربرد دارد.

لزوم پایان استفاده از ترمومترها و سایر وسایل حاوی جیوه:

امروزه نگرانی هایی در مورد مسمومیت با جیوه در اثر شکسته شدن وسایل حاوی آن و پخش شدن جیوه در محیط ایجاد شده است. بخار جیوه در اتاق در بسته به سطوح خطرناک می رسد که باعث بیماری های جدی و حتی مرگ بویژه در کودکان شده و علایمی از قبیل هیپرتانسیون، تاکی کاردی ،ادم ریوی و کما گزارش شده است. در سال 1998 انجمن بیمارستان آمریکا و EPA توافق نمودند که جیوه را از سیستم زباله بیمارستانی حذف نمایند و بیمارستان ها از وسایل حاوی جیوه استفاده نکنند.

اقدامات پیشگیرانه در صورت شکسته شدن وسایل و تجهیزات حاوی جیوه
عدم لمس قطعات جیوه (در صورت لمس اتفاقی، شستن ناحیه به مدت 15دقیقه)	1
خارج کردن مددجو از اتاق آلوده و تعویض لباس ها و ملحفه های آلوده	2
برداشتن جیوه با یک مقوای ضخیم	3
قرار دادن جیوه و قطعات شکسته شده وسیله در یک کیسه پلاستیکی زیپ دار و بستن آن	4
قرار دادن کیسه در دو کیسه پلاستیکی زیپ دار دیگر و بستن درب هر یک از آنها	5
قرار دادن کیسه ها در یک ظرف درب دار پلاستیکی	6
مطلع نمودن مسئول بهداشت محیط	7
باز نگهداشتن پنجره اتاق به مدت دو روز برای تهویه کامل	8

سایر نکات مهم در کنترل درجه حرارت:

• پرستار باید ایمن ترین و دقیق ترین محل اندازه گیری درجه حرارت بیمار یا مددجو را انتخاب کند.
• در صورتی که مددجو از مایعات یا غذای گرم یا سرد استفاده کرده یا سیگار کشیده است، درجه حرارت دهانی پس از 35- 25 دقیقه اندازه گیری شود.
• برای اندازه گیری درجه حرارت مقعدی، ترمومتر مناسب به اندازه 3.5- 2.5 سانتی متر با ماده لغزنده، لوبریکیت شود تا مخاط مقعد آسیب نبیند. پرستار یا کمک پرستار علاوه بر شستن دست، باید دستکش پوشیده، خلوت بیمار را تأمین نموده، او را در وضعیت به پهلو در حالی که پاها به درون شکم خم شده است، قرار دهد.

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در درجه حرارت:

• احتمال عدم تعادل حرارت بدن
• هیپوترمی
• هایپرترمی
• تنظیم غیرمؤثر درجه حرارت بدن

جهش خون به واسطه انقباض عضله قلب به داخل شریان های محیطی قابل لمس را نبض نامند که شاخص وضعیت جریان خون است.

اصطلاحات مرتبط با نبض:

• انقباض (contraction): عبور محرک های الکتریکی تولید شده توسط گره SA از میان عضله قلب باعث انقباض قلب می گردد.
• حجم ضربه ای (stroke volume: SV): مقدار خونی است که در هر انقباض وارد آئورت می شود که در بالغین 75- 65 سی سی می باشد.
• تعداد نبض (pulse rate: PR): به شمارش نبض های احساس شده بر روی سطوح عضلانی و استخوانی در یک دقیقه گفته می شود.
• برون ده قلبی (cardiac output: CO): به حجم خون پمپ شده توسط عضله قلب در یک دقیقه گفته می شود. (CO= SV × PR)
• ضربان نوک قلب (point of maximal impulse: PMI یا Apical Pulse): محل سمع آن در فضای بین دنده ای 5 یا 6 طرف چپ خط میدکلاویکولار است.

معمولا نبض رادیال لمس می شود، اما در شرایط حاد مانند شوک که این نبض به راحتی قابل بررسی نیست از نبض کاروتید یا فمورال استفاده می شود. نبض براکیال بیشتر در کودکان بررسی می شود و سمع نبض اپیکال با گوشی در نوزادان و در مواردی که نبض رادیال غیرطبیعی یا نامنظم یا به سختی قابل لمس باشد یا بیمار از داروهای مؤثر بر ضربان قلب استفاده کند، به کار می رود.

محدوده قابل قبول نبض براساس سن
سن مدرسه: 155- 75 بار در دقیقه	نوزادی: 165- 125 بار در دقیقه
نوجوانی: 95- 65 بار در دقیقه	نوپایی: 145- 95 بار در دقیقه
بزرگسالی: 155- 65 بار در دقیقه	نوباوگی: 115- 85 بار در دقیقه

بررسی نبض شامل اندازه گیری چهار مولفه تعداد (در صورتی که در بالغ بیش از 155 بار در دقیقه باشد تاکی کاردی نامیده می شود و در صورتی که کمتر از 65 بار در دقیقه باشد برادی کاردی نامیده می شود)، ریتم (معمولا بین دو ضربان قلب یا نبض فاصله زمانی منظمی وجود دارد، شامل: منظم یا نامنظم)، قدرت (بستگی به قدرت عضلانی قلب و دیواره عروق، حجم خون در گردش و وضعیت بیمار دارد. شامل: قوی، ضعیف، باریک، جهنده) و کیفیت نبض است.

در صورت سمع PMI توجه به صداهای S1 (صدای کم فرکانس lub) و S2 (صدای پرفرکانس dub) لازم است.

محل های قابل بررسی نبض و خصوصیات آنها
کودکان، دسترسی راحت	نبض گیجگاهی (Temporal): بر روی استخوان گیجگاهی	1
دسترسی راحت در شوک یا MI	نبض کاروتید (carotid): در طول عضله استرنوکلیدوماستویید	2
سمع نبض اپیکال	نبض اپیکال(apical): فضای بین دنده ای 5 یا 6 طرف چپ خط میدکلاویکولار	3
بررسی گردش خون پایین بازو	نبض براکیال (brachial): بین عضله دوسر و عضله سه سر در محل چین قدامی آرنج	4
محل معمول بررسی نبض محیطی	نبض رادیال (radial): بر روی مچ دست در طول شست	5
محل بررسی وضعیت گردش خون دست و انجام تست آلن	نبض اولنار (ulnar): ناحیه اولنار بر روی مچ دست	6
بررسی نبض در زمان شوک یا ایست قلبی، بررسی گردش خون پاها	نبض فمورال (femoral): زیر لیگامان اینگوئینال	7
بررسی گردش خون ناحیه تحتانی پا	نبض پوپلیته آل (popliteal): پشت زانو	8
بررسی گردش خون کف پا	پشت قوزک خلفی (posterior tibial): ناحیه داخلی قوزک پا	9
بررسی گردش خون کف پا	نبض دورسال پدیس (dorsal pedis): بر روی پا	10

عوامل مؤثر بر تعداد نبض:
کاهش نبض	افزایش نبض	عامل
ورزشکار حرفه ای در زمان استراحت	کوتاه مدت	ورزش
هیپوترمی	تب و گرما	درجه حرارت
درد  شدید تسکین نیافته	درد حاد و اضطراب	عواطف
کرونوتروپ منفی مانند دیگوکسین	کرونوتروپ مثبت مانند اپی نفرین	داروها
	از دست دادن خون	خونریزی
خوابیده	ایستاده یا نشسته	تغییر وضعیت
	COPD، آسم	بیماری های ریه

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در نبض:

اضطراب، عدم تحمل فعالیت، کاهش برون ده قلب، ترس، کمبود/ افزایش حجم مایع، اختلال تبادل گاز، هایپرترمی، هیپوترمی، درد حاد، پرفیوژن بافتی غیرمؤثر

حیات انسان به توانایی اکسیژن رسانی به سلول ها و دفع CO2 از آنها بستگی دارد. تنفس مکانیسمی است که بدن برای تبادل گازها بین اتمسفر ، خون و سلول ها به کار می برد. مرکز تنفس در مدولای مغز قرار دارد که کنترل غیرارادی تنفس را برعهده دارد.

• تهویه (ventilation): حرکت مکانیکی گازها به داخل و خارج مجاری هوایی (از بینی و دهان تا آلوئول ها)
• انتشار (diffusion): جابجایی O2 و CO2 بین آلوئول ها و گلبول های قرمز
• خون رسانی (perfusion): توزیع گلبول های قرمز به داخل و خارج مویرگ های ریوی
• انتقال (transport): انتقال O2 از هموگلوبین به داخل سلول ها جهت مصرف

نکات مهم در رابطه با کنترل تنفس:

• تهویه از نظر تعداد، عمق و ریتم تنفس بررسی می گردد.
• انتشار و خون رسانی از طریق اندازه گیری میزان اشباع اکسیژن بررسی می گردد.
• انتقال از طریق کنترل گازهای خون و بررسی سطح هوشیاری بیمار ارزیابی می گردد. مقادیر طبیعی گازهای خون شریانی یا به اختصار  ABG شامل:
•    PH: 7.35- 7.45 / PaO2: 80- 100 / PaCO2: 35- 45 / SaO2: 95- 100

عوامل مؤثر بر تنفس
افزایش تعداد و عمق تنفس	ورزش
تغییر تعداد و عمق تنفس، تنفس سطحی، درد قفسه سینه یاشکم مانع حرکت قفسه سینه می شود	درد حاد
افزایش تعداد و عمق تنفس	اضطراب
طولانی مدت: تغییر راه های هوایی که باعث افزایش تعدادتنفس  در حین استراحت می شود	سیگار
مسکن های مخدر، داروهای بیهوشی عمومی و آرام بخش ها باعث کاهش تعداد و عمق تنفس می شوند   آمفتامین ها و کوکائین باعث افزایش تعداد و عمق تنفس می شوند برنکودیلاتورها باعث کاهش تعداد تنفس می شوند	داروها
اختلال در تعداد و ریتم تنفس	صدمه عصبی
کاهش هموگلوبین باعث کاهش قابلیت حمل اکسیژن و در نتیجه افزایش تعداد تنفس می شود   ارتفاع بلند باعث کاهش هموگلوبین اشباع شده و موجب افزایش تعداد و عمق تنفس می شود عملکرد غیرعادی گلبول های قرمز (مانند بیماری داسی شکل) باعث افزایش تعداد و عمق تنفس می شود.	عملکرد هموگلوبین
وضعیت نیمه نشسته با زاویه 45- 35 درجه باعث اتساع کامل قفسه سینه و تنفس بهتر می شود. وضعیت خمیده باعث اختلال در تهویه و وضعیت صاف به پشت خوابیده مانع اتساع کامل قفسه سینه می گردد.	وضعیت بدن
افزایش درجه حرارت (بخصوص بیش از 38 درجه) باعث افزایش تعداد و عمق تنفس می گردد.	درجه حرارت

تعداد تنفس طبیعی براساس سن
کودک: 35- 25	نوزاد: 65- 45
جوان: 26- 16	6 ماهگی: 55- 35
بالغ: 25- 12	نوپا: 35- 25

تغییرات الگوی تنفس
تنفس منظم اما آهسته (کمتر از 12 بار در دقیقه)	برادی پنه   bradypnea
تنفس منظم اما سریع (بیشتر از 25 بار در دقیقه)	تاکی پنه   tachypnea
تنفس مشکل با صرف انرژی، افزایش تعداد و عمق تنفس ،معمولا در هنگام ورزش	هایپرپنه  hyperpnea
توقف چند ثانیه ای تنفس	apnea اپنه
افزایش تعداد و عمق تنفس، ممکن است منجر به هیپوکربیا شود	هایپرونتیلاسیون  hyperventilation
کاهش تعداد و عمق تنفس	هیپوونتیلاسیون  hypoventilation
تعداد و عمق تنفس نامنظم، دوره های مکرر آپنه وهایپرونتیلاسیون (شروع با تنفس آهسته و سطحی، سپس افزایش تدریجی عمق و تعداد تنفس و در ادامه تنفس آهسته و سطحی شده و آپنه ایجاد می شود)	شاین استوک   cheyne- stokes
تنفس های عمیق و نامنظم	کاسمال  kussmaul
دو تا سه تنفس غیرطبیعی و سطحی به دنبال دوره های نامنظم آپنه	biot بیوت

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در تنفس:

• عدم تحمل فعالیت
• پاک سازی غیرمؤثر راه هوایی
• اضطراب
• الگوی تنفسی غیرمؤثر
• اختلال در تبادل گاز
• درد حاد
• پرفیوژن غیرمؤثر بافتی

 

فشار خون سیستمیک شاخص خوبی جهت بررسی سلامت قلب و عروق است. با انقباض  قلب، خون با فشار به آئورت وارد می شود. حداکثر فشار هنگام خروج  خون را فشار خون سیستولیک می نامند. وقتی قلب از حالت انقباض خارج می شود، خون باقیمانده در شریان ها حداقل فشار را ایجاد می کند که فشار دیاستولیک نام دارد.

واحد اندازه گیری فشار خون میلیمتر جیوه mmHg می باشد. برای ثبت فشار خون، میزان فشار  سیستولیک در صورت کسر و میزان فشار دیاستولیک در مخرج کسر نوشته می شود. بعنوان مثال : 120/80 mmHg

فشار خون تحت تأثیر حجم خون، ویسکوزیته خون، الاستیسیته عروق  ،مقاومت محیطی، وضعیت ماهیچه قلب، ژنتیک، رژیم غذایی، وزن ،فعالیت و وضعیت عاطفی فرد می باشد.

شاخص بهتر برای تعیین خطر بیماری های قلبی عروقی فشار نبض pulse pressure است که تفاوت فشار سیستولیک و دیاستولیک می باشد و میزان طبیعی آن 50 – mmHg 30 است. در صورتی که بیش از 60 mmHg باشد همراه با عوارض و مرگ و میر قلبی عروقی  بیشتری بدون توجه به میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک است.

میزان فشارخون براساس سن
80/ 50 mmHg	نوزادی
85/ 54 mmHg	1 ماهگی
95/ 65 mmHg	1 سالگی
105/ 65 mmHg	6 سالگی
110/ 65 mmHg	13- 15 سالگی
120/ 75 mmHg	17- 14 سالگی
˂120/ 80 mmHg	18˃ سالگی

• – سن: فشارخون فرد بالغ با افزایش سن، افزایش می یابد. فشارخون مطلوب در بزرگسالان کمتر از 120/80 mmHg است.
• – تنش: باعث افزایش فشارخون می شود.
• – نژاد: در نژاد آفریقایی- آمریکایی بیش از اروپایی- آمریکایی می باشد.
• – جنس: پس از بلوغ مردان فشارخون بیشتری دارند.
• – تغییرات روزانه: اوایل صبح در کمترین مقدار، در غروب حداکثر است.
• – داروها: در زمان کنترل فشارخون، پرستار باید از مصرف داروهای قلبی و یا ضدهیپرتانسیون آگاه باشد. مسکن های مخدر باعث کاهش فشارخون می شود.

طبقه بندی فشارخون از 18 سالگی به بالا
دیاستولیک	سیستولیک	نتایج
˂ 80 mmHg	˂ 120 mmHg	طبیعی
80- 89 mmHg	120- 139 mmHg	Prehypertension
90- 99 mmHg	140- 159 mmHg	Hypertension: stage 1
≥ 100 mmHg	≥ 160 mmHg	Hypertension: stage 2

اصطلاحات مرتبط با فشار خون:

• – هیپرتانسیون: میانگین دو یا چند فشار دیاستولیک اندازه گیری شده در حداقل دو ملاقات پی در پی ،90 mmHg یا بیشتر است و یا میانگین دو یا چند فشار سیستولیک اندازه گیری شده در حداقل دو ملاقات پی در پی ،140 mmHg یا بیشتر است. علت: ژنتیک، چاقی ،سیگار، مصرف الکل، افزایش چربی خون (کلسترول و تری گلیسیرید)، تنش، رژیم غذایی و…

علایم: ابتدا بدون علامت است ولی ممکن است همراه با سردرد ، خونریزی از بینی، سنگینی سر، برافروختگی و… باشد.

• – هیپوتانسیون: میزان فشارخون سیستولیک 90 mmHg یا کمتر می باشد. علت: داروهایی مانند وازودیلاتورها، از دست دادن حجم (خونریزی ،اسهال، استفراغ)، مشکلات قلبی (اختلال در عملکرد بطن چپ) و…

علایم: رنگ پریدگی، پوست لکه لکه، سرد و مرطوب، گیجی، درد قفسه سینه، افزایش ضربان قلب، کاهش ادرار و…

• هیپوتانسیون ارتوستاتیک یا وضعیتی: به حالتی گفته می شود که فشارخون مددجو با تغییر وضعیت از نشسته به ایستاده کاهش پیدا کند و علایم آن سرگیجه، احساس سبکی در سر و حتی غش (سنکوپ) می باشد. در افرادی که مستعد postural hypotension می باشند مانند سالمندان، بیماران دیابتی، بیماری که داروهای ضدهیپرتانسیون دریافت می کند،  فشارخون بیمار در حالت ایستاده نیز باید اندازه گیری شود. ابتدا بیمار 5 دقیقه دراز کشیده، پس از توضیح و گرفتن رضایت ، فشارخون گرفته می شود. سپس در حالی که کاف فشار خون در محل می باشد، بیمار در حالت ایستاده قرار می گیرد  (حمایت از بیمار برای پیشگیری از افتادن احتمالی لازم است)، 1 دقیقه بعد در همان وضعیت ایستاده، فشارخون اندازه گیری می شود. در صورتی که افت فشارخون به میزان 30 mmHg -20 در سیستول و 10 mmHg در دیاستول و افزایش نبض به میزان 35 ضربه در دقیقه باشد، ارتوستاتیک هیپوتانسیون وجود دارد که به آن مثبت اطلاق می گردد.

روش های اندازه گیری فشارخون:

• – روش مستقیم: روش تهاجمی که با قرار دادن کاتتر ظریف در شریان و متصل کردن آن به دستگاه مانیتور الکتریکی فشارخون اندازه گیری می شود.
• – روش غیرمستقیم: روش غیرتهاجمی با استفاده از فشارسنج و گوشی پزشکی قابل انجام است.

انواع مانومتر کنترل فشارخون:

• جیوه ای mercury: نیاز به تمیز کردن و کنترل کردن دوره ای توسط تکنسین تجهیزات پزشکی دارد. (خطر آلودگی جیوه وجود دارد.)
• عقربه ای aneroid: دقت کمتری نسبت به نوع جیوه ای دارد اما خطر آلودگی با جیوه ندارد. نیازمند کالیبراسیون دوره ای می باشد.
• الکترونیکی (دیجیتالی): نیازمند گوشی نمی باشد.

نکات مهم در کنترل فشار خون:

• کاف فشارسنج دارای 2 قسمت پارچه ای و پلاستیکی است. کاف باید متناسب با دست یا پای مددجو انتخاب و 25 درصد بیشتر از قطر محل اندازه گیری باشد و عرض bladder کاف فشارسنج باید 45 درصد دور بازو باشد.
• طبق توصیه انجمن قلب آمریکا 2 شماره برای فشارخون همراه با محل اندازه گیری آن باید ثبت گردد، مانند RA 130/ 70 (بازوی راست)
• در زمان کنترل فشارخون، انداختن پا بر روی پا، صحبت کردن و انجام فعالیت ذهنی امکان افزایش فشارخون را ایجاد می کند.
• به طور طبیعی بین دو دست 10-mmHg  5 تفاوت فشارخون وجود دارد. بنابراین در بررسی اولیه فشارخون، باید فشارخون هر دو دست کنترل و در اندازه گیری های بعدی از دست دارای فشارخون بیشتر استفاده شود. تفاوت بیش از 10 mmHg نشانه وجود مشکلات عروقی است که بایدگزارش شود.
• بسیاری از تصمیم گیری های پزشکی و تدابیر پرستاری با توجه به مقادیر فشارخون انجام می گردد، لذا کنترل دقیق آن اهمیت دارد.
• اگر پرستار از  دقت فشارخون گرفته شده اطمینان ندارد، باید از همکار خود کمک بگیرد.
• 35 دقیقه قبل از کنترل فشارخون، مددجو به عدم مصرف قهوه ، نکشیدن سیگار و عدم انجام ورزش تشویق شود.
• اندازه گیری فشارخون از دستی که کتتر مرکزی دارد، گرافت یا فیستول AV دارد، دستی که mastectomy در آن سمت می باشد، انجام نشود.
• در صورتی که در زمان کنترل فشارخون، نبض سمع نشد، از پروب داپلر استفاده می شود. در این حالت فقط فشارخون سیستول قابل اندازه گیری است. همچنین می توان با لمس نبض، فشارخون را کنترل کرد که در این حالت نیز فقط فشارخون سیستول قابل اندازه گیری می باشد.
• در صورتی که امکان اندازه گیری فشارخون فقط از پای بیمار وجود داشته باشد، کاف مناسب دور ران بسته می شود و از آرتری پوپلیته آل استفاده می شود. در این حالت فشار سیستول 25 -15 درصد بیشتر از سیستول کنترل شده از بازو می باشد. اگر کمتر از 15 درصد بیشتر باشد، بیماری سرخرگ های محیطی وجود دارد.
• در  صورتی که به دلیل فشارخون بالا دارو تجویز شده است ،حداکثر یک ساعت بعد مجددا” فشارخون اندازه گیری و پایش شود.
• بین  هر بار اندازه گیری فشارخون حداقل باید یک دقیقه تأمل شود تا venous congestion رخ ندهد و فشارخون به طور کاذب بیشتر نشان داده نشود.

خطاهای رایج در کنترل فشارخون
تأثیر بر فشارخون	نوع خطا	ردیف
افت کاذب فشارخون	کاف بسیار پهن	1
افزایش کاذب فشارخون	کاف بسیار باریک	2
افزایش کاذب فشارخون	شل بستن کاف به دور عضو	3
افزایش کاذب فشارخون دیاستول	تخلیه آهسته هوای کاف	4
افت کاذب فشارخون دیاستول و کاهش کاذب فشارخون سیستول	تخلیه سریع هوای کاف	5
افزایش کاذب فشارخون	بازو پایین تر از سطح قلب	6
افت کاذب فشارخون	بازو بالاتر از سطح قلب	7
افزایش کاذب فشارخون	عدم حمایت از بازو	8
کاهش کاذب فشارخون سیستول، افزایش کاذب فشارخون دیاستول	قرارنگرفتن کامل گوشی بر روی پوست یا اختلال شنوایی پرستار	9
افت کاذب فشارخون دیاستول	قرارگرفتن بسیار محکم گوشی بر روی چین آرنج	10
افزایش کاذب فشارخون دیاستول	بسیار آهسته باد کردن کاف	11
افزایش کاذب فشارخون سیستول	تکرار سریع اندازه گیری	12
تفسیر نادرست فشار خون	باد کردن کاف به اندازه نامناسب	13

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در فشارخون:

• عدم تحمل فعالیت
• اضطراب، کاهش برون ده قلب
• کاهش/ افزایش حجم مایع
• احتمال  صدمه
• درد حاد
• پرفیوژن غیرمؤثر بافتی

میزان اشباع اکسیژن شریانی با دو روش تهاجمی و غیرتهاجمی اندازه گیری می شود. در روش تهاجمی با اخذ نمونه شریانی هپارینه و دستگاه ABG  کنترل SaO2  و در روش غیرتهاجمی توسط دستگاه پالس اکسیمتری SpO2 انجام می شود. بوسیله دستگاه پالس اکسیمتر علاوه بر SpO2، تعداد نبض نیز نشان داده می شود.

• عوامل متعدد از قبیل رنگ ناخن، غلظت خون، میزان فشارخون و… می تواند بر آنالیز SpO2 تأثیر بگذارد.
• میزان طبیعی %100 – SpO2: 95 می باشد در صورتی که کمتر از 95٪ باشد قابل توجه و در صورتی که کمتر از 85٪ باشد، نیاز به انجام اقدامات ضروری دارد.

درد (به عنوان علامت حیاتی پنجم) پدیده ای بی اهمیت نیست بلکه یک مسأله و مشکل بهداشتی به شمار می آید. به منظور تأمین بهترین مراقبت از بیمار، پرستار باید درد را بررسی نموده و با اطلاع از پاتوفیزیولوژی درد و شناخت روش های درمان آن، با توجه به فرایند پرستاری درد را مدیریت و کنترل نماید.

براساس استانداردهای پرستاری، راحتی و تسکین درد بیماران از اولویت های پرستاری می باشد. پرستار متعهد باور دارد هر فردی حق آزادی و رهایی از درد را دارد و در خدمات بالینی اش برای کمک به بیمار هر کار ممکن را انجام خواهد داد.

امروزه به منظور ایفاء مسئولیت پرستاری در کنترل درد، درد به عنوان علامت حیاتی پنجم در نظر گرفته می شود و در کنار علایم حیاتی دیگر با استفاده از مقیاس های مختلف، بررسی می گردد.

دلایل اهمیت بررسی درد:

بررسی تجربه درد یک جزء اساسی در تأمین مدیریت مؤثر درد می باشد.

فرایند سیستماتیک بررسی درد، اندازه گیری و ارزیابی مجدد آن ،توانایی تیم مراقبت سلامتی را در موارد زیر افزایش می دهد:

• کاهش تجربه درد
• افزایش و تأمین راحتی
• بهبود عملکرد فیزیکی، روانی و فیزیولوژیکی
• افزایش رضایت بیمار

درد یک احساس ساده نیست که به راحتی بررسی و اندازه گیری شود. پرستاران باید از عوامل بسیاری که بر تجربه بیمار و بیان درد مؤثرند، آگاه باشند و در فرایند بررسی آن را در نظر گیرند.

بنابراین همان طور که کنترل علایم حیاتی جدی تلقی می شود، اگر درد نیز توأم با سایر علایم حیاتی بررسی شود، شانس درمان بهتر آن وجود خواهد داشت. لازم است به پزشکان و پرستاران آموزش داده شود که درد را به عنوان یک علامت حیاتی درمان کنند تا کیفیت مراقبت تأمین شده، ارتقاء یابد.

زمان بررسی درد:

• به عنوان علامت حیاتی پنجم با سایر علایم حیاتی
• کنترل منظم و روتین
• در صورت گزارش درد جدید
• در فواصل منظم پس از مداخله فارماکولوژیک یا غیرفارماکولوژیک

روش کنترل و بررسی درد:

• خطر وجود درد را در بیمار بررسی نمایید. (افرادی که تحت پروسیجرهای تهاجمی قرار می گیرند، بیماران مضطرب، بیمارانی که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند)
• از بیمار بپرسید که آیا درد دارد؟ گاهی بیمار نمی تواند شدت درد را بیان کند.
• از بیمار بپرسید آیا درد “زیاد، کم یا متوسط” است؟ بسیاری از سالمندان مقیاس طبقه بندی درد مانند “درد شدید، درد متوسط، درد خفیف و عدم وجود درد” را بیش از مقیاس عددی می فهمند. برخی از مقیاس های بررسی درد شامل:

NRS, Wong- Baker Faces Pain Rating Scale, FLACC scale, Checklist of Non- verbal

)Indicators (CNVI), CRIES Pain Scale, …

• – محل درد بیمار را معاینه کنید. تغییر رنگ، تورم و وجود درناژ را مشاهده نمایید. تغییر درجه حرارت، ناحیه دارای تغییر حس ، ناحیه دردناک، نواحی دارای درد کم را لمس کنید. در صورتی که امکان پذیر باشد محدوده حرکتی مفاصل درگیر را بررسی نمایید. برای مشخص شدن ابنرمالیتی ها (بطور مثال وجود توده یا کراکلز) و تخمین علت درد از تکنیک های دق و سمع استفاده کنید.
• – علایم و نشانه های فیزیکی، رفتاری و عاطفی درد را بررسی کنید.

با بکارگیری PQRSTU خصوصیات درد را بررسی کنید:

• Proactive/ Palliative factors: چه عواملی درد شمار را تشدید کرده و چه عواملی درد شما را تسکین می دهد؟
• Quality: درد شبیه چیست؟
• Region/ Radiation: محل درد کجاست؟ درد به کجا منتشر می شود؟
• Severity: استفاده از مقیاس شدت درد متناسب با سن بیمار ،سطح تکامل و درک او. از بیمار درخواست کنید شدت درد خود را از بین 15- 1 مشخص کند.
• Timing: آیا درد پایدار، متناوب، مداوم، یا ترکیبی از آنها است؟ بپرسید آیا در زمان های خاصی، یا با فعالیت های خاصی درد افزایش می یابد؟
• درد چه تأثیری بر فعالیت های روزانه زندگی ADLs، ارتباطات و زندگی شما you: U دارد؟

تشخیص های پرستاری مرتبط با درد:

تشخیص های پرستاری بعد از تجزیه و تحلیل داده های ذهنی و عینی شامل:

• اختلال در خواب به علت درد
• به هم خوردن آسایش و راحتی به علت درد
• عدم تحرک به علت درد
• عدم توانایی در تنفس مؤثر به علت درد

یک ساعت بعد از برنامه ریزی و اجرای اقدامات پرستاری و درمانی، مجددا درد بیمار ارزیابی می شود.

به قلم:

زهرا هادیان شیرازی-دانشگاه علوم پزشكی شيراز دانشجوی دكتری پرستاری

References:

• Perry AG, Potter PA. 2010. Clinical Nursing Skills& Techniques. 7 ed. St: Louis, mosby
• Integrated Clinical Procedures. 2011. Vital Signs and Measurements. Unit6. Chapter 24
• g s nurses and nurses working with children and young people. 2011. Standards for assessing, measuring and monitoring vital signs in infants, children, and young people. Royal College of Nursing
• Higgins D. 2008. Patient Assessment: part 5- Measuring Pulse. www. nursingtimes.net
• Mooney GP. 2007. Respiratory Assessment. www. nursingtimes.net
• Jevon PH, Holmes J. 2007. Blood Pressure Measurement. Part 3: Lying and Standing Blood Pressure. www. nursingtimes.net
• Frese EM, Fick A, Sadowsky HS. 2011. Blood pressure measurement guidelines for physical therapists. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal. Vol 22. NO 2
• Wood Sh. 2008. Assessment of pain. www. nursingtimes. Net
• – مهابادی. 1387. کنترل علایم حیاتی بدن. سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران و دانشگاه علوم پزشکی بقیه ا…