آریتمی‌ های بطنی قلب

1. اکستراسیستول بطنی (PVC)
2. تاکیکاردی بطنی
3. فلوتر بطنی
4. فیبریلاسیون بطنی
5. پاراسیستول بطنی
6. گریز بطنی

PVC از ایجاد یک ایمپالس زودرس در بطن ناشی می شود و چون این ایمپالس از بطن می آید و از طریق Bundle  ها نمی آید، QRS  آن پهن می شود. PVC توسط مکانیسم های متعددی ایجاد می شود که یکی از آنها Reentry است. اگر کانون PVC در بطن راست باشد‚ به صورت بلوک شاخه ای چپ ظاهر می شود و اگر کانون PVC در بطن چپ باشد به صورت بلوک شاخه ای راست دیده می شود؛ زیرا بطن چپ را زودتر دپلاریزه می کند.

1. همیشه فاصله ثابتی بین تمام کمپلکس‌های PVC در یک بیمار با QRS قبلی وجوددارد که به آن Fixed Coupling گویند.
2. معمولا بعد از PVC فاز جبرانی وجود دارد اما این موضوع همیشه مشاهده نمی‌شود. (گاهی اوقات بین دو موج سینوسی طبیعی، یک PVC بدون فاز جبرانی و بدون اختلال در ریتم ظاهر می‌شود که به آن Interpolated PVC گفته می‌شود.)
3. اگر کمپلکس QRS عمدتاً مثبت باشد، قطعه ST پایین می‌آید و اندکی به طرف بالا تحدب پیدا می‌کند و موج T معکوس می‌شود. اگر کمپلکس QRS عمدتاً منفی باشد، قطعه ST بالا می‌رود و موج T مثبت می‌شود.
4. PVC ممکن است از نظر زمانی متقدم، متاخر و یا همزمان با موج P سینوسی وارد شود. اگر PVC، قبل از دشارژ سینوسی بعدی ظاهر شود در آن صورت موج P سینوسی بعد از QRS غیر عادی PVC ثبت شده و روی قطعه ST می‌افتد. اما اگر PVC علیرغم زودرس بودن، نسبتاً دیر ظاهر شود (Late PVC)، موج P سینوسی قبل از QRS غیر عادی PVC ثبت می‌شود و در صورت همزمانی این دو، موج P در داخل QRS غیر عادی PVC مستتر می‌شود.

گاهی موج سینوسی، با PVC برخوردکرده و منجر به ظهور موج حد واسطی می‌شود که به هیچ یک از دو موج قبلی شبیه نیست، که به آن فیوژن بیت (Fusion beat) گفته می‌شود. در بعضی مواقع اگر بیمار برادیکارد باشد و یا اگر PVC خیلی زودرس باشد؛ در چنین حالتی دشارژ اکستراسیستول بطنی پیش از دشارژ سینوسی مورد انتظار بعدی روی می‌دهد که در نتیجه موج PVC به طور رتروگرید به طرف دهلیزها هدایت شده و حتی به SA node می‌رسد و آن را دشارژ می‌کند؛ بنابراین به دنبال کمپلکس QRS ناشی از PVC، موج P زودرس و رتروگرید (معمولا معکوس) پیدا می‌شود.

بیشتر بخوانید: آریتمی‌های قلبی و روش تشخیص ریتم‌های غیرطبیعی

PVC در قلب سالم، غیرپاتولوژیک بوده و نیازی به درمان سریع ندارد؛ اما در قلب بیمار حتی تعداد کم PVC می‌تواند عامل آریتمی‌های خطرناک‌تر باشد. اما آنچه در درمان PVC  باید موردتوجه قرارگیرد، برطرف‌نمودن عامل اصلی و بیماری زمینه‌ای است. بجای درمان PVC ضروری است که عامل زمینه‌ای درمان شود. مثلا در یک بیمار مبتلا به اینفارکشن میوکارد، توجه اساسی معطوف به رفع هیپوکسی و ایسکمی احتمالی است که با اکسیژن قابل کنترل می‌باشد. ضمناً توجه به سایر عوامل زمینه‌ای مثل هایپوکالمی و غیره همیشه مدنظر می‌باشد.

داروهای آنتی آریتمی که در درمان PVC مورد استفاده قرار می‌گیرد خود می‌تواند منجر به آریتمی‌های خطرناک شود.

برخورد PVC در شاخه نزولی موج T، باعث بروز تاکیکاردی و فیبریلاسیون بطنی می‌گردد که به پدیده R on T  موسوم است که باید مورد توجه قرارگیرد و بیشتر در هیپوکسی و هیپوکالمی رخ می دهد. معمولا در چنین حالتی اکستراسیستول بطنی با Coupling Interval  خیلی کوتاه ظاهر می‌شود و در نتیجه با موج T قبلی همزمان می‌گردد. اگر بعد از هر موج سینوسی یک PVC  پیدا شود و این حالت متناوباً تکرارگردد، به نام Bigeminy خوانده می‌شود. اگر بعد از هر دو موج سینوسی، یک PVC انجام شود Trigeminy و اگر به دنبال هر سه موج سینوسی، یک PVC زده شود؛ این سیکل تحت عنوان Quadrigemin معرفی می‌گردد.

• اگر دو PVC پشت سر هم واقع شود، کاپلت نامیده می‌شود.
• اگر سه PVC پشت سر هم واقع شود، تریپلت نامیده می‌شود.
• اگر چهار PVC پشت سر هم واقع شود، کوآرتاپلت خوانده می‌شود؛ که اینها فرم‌های بدخیم‌تر PVC به شمار می‌روند.
• اگر بیش از سه PVC پشت سر هم داشته باشیم و با سرعت بیش از 100PVCدر دقیقه دیده شود به نام Ventricular Tachycardia خوانده می‌شود.

بنا به یک تقسیم بندی، بین ۳ تا ۱۰ PVC به نام Salvos و بیش از 10PVCعنوان تاکیکاردی بطنی (VT) اطلاق می‌شود.

• اگر تاکیکاردی بطنی کمتر از ۳۰ ثانیه طول بکشد، non sustained V.T خوانده می‌شود.
• اگر تاکیکاردی بطنی بیشتر از ۳۰ ثانیه طول بکشد، Sustained V.T خوانده می‌شود.
• اگر تاکیکاردی بطنی کمتر از ۳۰ ثانیه طول بکشد اما بیمار از هوش برود به طوری که نیاز به شوک الکتریکی پیداکند، تحت نام Sustained V.T معرفی می‌گردد.

سرعت تاکیکاردی بطنی بین ۱۰۰ تا ۲۰۰ ضربه در دقیقه است؛ اما ممکن است بیشتر از این مقدار هم باشد.

اگر شکل کمپلکس‌های PVC در یک لید در تاکیکاردی بطنی هم شکل باشد (مونومورفیک)، Sustained mono morphic V.T خوانده می‌شود؛ اما در صورت متفاوت بودن شکل  QRSها مربوط به PVC به نام Sustained poly morphic V.T  خوانده می‌شود.

بهتر است بجای عبارات یونی فوکال و مولتی فوکال، از یونی‌فرم و مولتی‌فرم استفاده شود؛ زیرا عملا به نظر می‌رسد که تعیین فوکال‌ها یا کانون‌های مولد PVC، مقدور نمی‌باشد بلکه فقط می‌توان از نظر مورفولوژی و ریخت‌شناسی، کانون‌ها را بررسی کرد.

VT در واقع یک Wide QRS Tachycardia است؛ برخلاف PSVT که یک Narrow QRS Tachycardia است، اما وجوه افتراق بین این دو شامل موارد زیر است:

• Clinical history
• AV dissociation
• QRS axis
• QRS morphology
• Fusion beat
• Capture beat
• AF with WPW

در صورت وجود زمینه قلبی، با احتمال ۹۵% آریتمی مربوطه VT  است. در دو سوم موارد، جدایی دهلیز و بطن در VT  دیده می‌شود؛ به طوری که بینابین ریتم موردنظر موج‌های P دیده می‌شود که ارتباطی با QRS ندارد که خود دلیلی بر تاکیکاردی بطنی است. ندرتاً موج P رتروگرید از QRS بطنی حاصل می‌گردد. گاهی اوقات در خلال VT فرصتی پیش می‌آید تا یک موج از بالا (منطقه دهلیز) فرارکرده و منجر به ظهور ضربانی می‌شود که به Capture beat موسوم است و  دارای QRS باریک می‌باشد و وجود آن دال بر ریتم تاکیکاردی بطنی است. از طرفی ممکن است این ضربان گریخته، با یک موج از پایین (منطقه بطنی) برخورد کرده و  موج حد واسط Fusion beat بوجود آید که وجود آن خود حکایت از ریتم VT می‌کند.

اگر سرعت PVCهای مکرر، زیر ۱۰۰ ضربه در دقیقه باشد، تقسیم‌بندی ویژه‌ای پیدا می‌کند به طوری که :

اگر یک کانون بطنی با سرعت ذاتی خودش (۲۰ ـ ۴۰) شروع به فعالیت کند، بنام Idio Ventricular Rhythm و یا Ventricular Escape Rhythm خوانده می‌شود.

بیشتر بدانیم: آریتمی‌های قلبی: بلوک‌های دهلیزی بطنی

اگر سرعت این ریتم بین ۴۰ تا ۱۰۰ ضربه بطنی در دقیقه باشد، به آن ریتم بطنی تسریع شده (Accelerate Idio Ventricular Rhythm) گفته می‌شود (AIVR). این ریتم شایع بوده و در حدود ۱۰% از بیماران MI دارای این ریتم هستند. برخی آنرا Slow V.T می‌نامند که همراه با تغییرات قطعه ST  می‌باشد. این ریتم خوش‌خیم بوده و بجز در موارد خاص درمان نمی‌شود (ولی در صورت افزایش سرعت ریتم، به تاکیکاردی بطنی مبدل می‌شود). توجه به این مطلب ضروری است که در این ریتم فقط ضربانات بطنی مشاهده می‌گردد، اما اگر در خلال آن، ریتم سینوسی نیز همراه گردد، تحت عنوان Isorhythmic Ventricular Rhythm معرفی می‌شود.

گاهی ریتم ایدیو ونتریکولار در زمینه ریتم فیبریلاسیون دهلیزی قرار می‌گیرد (برای معرفی هر ریتمی باید حتما ریتم زمینه مشخص بیان شود) بنابراین چنین ریتمی به ترتیب زیر مطرح می‌شود:

• AF complete heart block idio ventricular rhythm
• Torsades de Pointes

چرخیدن حول یک نقطه، اشاره به نوعی تاکیکاردی پلی مورفیک دارد که QRSها ابتدا مثبت و به تدریج کوچک و منفی می‌گردند و مشخصه آن QT طولانی است. بیماری که تاکیکاردی دهلیزی داشته و سپس کینیدین دریافت نموده است می‌تواند دچار چنین ریتمی گردد. سایر زمینه های این بیماری، شامل مشکلات مادرزادی و داروهای آنتی آریتمی است. سرعت این نوع آریتمی ۲۵۰ تا ۳۵۰ ضربه در دقیقه است؛ این حملات معمولا موقت هستند.

این فرم تاکیکاردی بطنی موجب تغییر شکل QRS می‌شود به طوری که محور الکتریکی قلب در حین تاکیکاردی مرتباً عوض می‌شود و می‌تواند به فلوتر و فیبریلاسیون بطنی تبدیل گردد. بنا بر یک نظریه، دو کانون مجزا از هم در بطن مسئول تغییر شکل QRS و محور آن هستند.

در فلوتر و فیبریلاسیون بطنی، به علت ضربان تند و هرج‌ومرج الکتریکی در داخل قلب، انقباض واحد وجود ندارد بلکه انقباض‌های لرزش مانند و غیرموثر در بطن ایجاد می‌گردد. این ریتم‌ها بیشتر در انفارکتوس میوکارد و مسمومیت با دیژیتال دیده می‌شود و جزو علت‌های مهم مرگ ناگهانی می‌باشند که باید از الکتروشوک و Resuscitation استفاده شود. فیبریلاسیون بطنی به دو صورت نرم (Fine) و خشن (Coarse) دیده می‌شود. اپی نفرین می‌تواند فیبریلاسیون نرم را به خشن تبدیل کند و در این حالت شوک الکتریکی بهتر اثر می‌کند. فیبریلاسیون نرم شاید آنقدر ظریف باشد که با آسیستول اشتباه شود.

مطالب بیشتر در مورد الکتروشوک را در مقاله «اصول کاربرد و نگهداری الکتروشوک» بخوانید.

پاراسیستول نوعی آریتمی است که بسیار شبیه به PVC است ولی از نظر الکتروفیزیولوژی بسیار با PVC متفاوت است. در پاراسیستول، یک کانون در بطن خودکار شده است و برای خود ایمپالس می‌فرستد. بنابراین دو کانون در قلب فعالیت دارند؛ یکی SA node و دیگری کانون پاراسیستول، بدون اینکه این دو با هم ارتباطی داشته باشند. ایمپالس‌های خارج‌شده از کانون پاراسیستول، فقط زمانی می‌توانند بطن را تحریک کنند که گره سینوسی ایمپالس نفرستاده باشد؛ در غیراینصورت ایمپالس‌های پاراسیستول بلوک می‌شود. ولی این کانون برای خود با سرعت ثابت، ایمپالس می‌فرستد و هر گاه مجالی برای ظهور پیدا کند، در ریتم هویدا می‌گردد. پس در پاراسیستول، برخلاف PVC، فاصله ثابت (Fixed Coupling) دیده نمی‌شود.

از طرفی بین پاراسیستول‌های بیرون آمده، نسبت متناسبی وجود دارد و فاصله آن ها از هم همواره مضرب صحیحی از کوتاه‌ترین فاصله بین دو پاراسیستول می‌باشد. همچنین در پاراسیستول Fusion beat به فراوانی دیده می‌شود ولی در PVC وجودندارد. همیشه به یاد داشته باشید که فاصله Coupling که عبارتست از فاصله بین ضربه نابجا و ضربه سینوسی قبلی، در پاراسیستول متغییر می‌باشد.

پاراسیستول معمولا خوش‌خیم است و کمتر باعث فیبریلاسیون بطنی می‌شود و معمولا به داروهای آنتی آریتمیک مقاومت زیادی دارد.