آیا می پنداری که جسم کوچکی هستی ؟ولی درون تو جهان بزرگی نهفته است.(امام علی علیه السلام)
خوش آمدید - امروز : یکشنبه ۶ فروردین ۱۳۹۶
خانه » پرستاري » پرستاري ويژه » آموزش تنظیمات و کار با دستگاه تهویه مکانیکی (ونتیلاتور) در NICU

اطلاعیه سایت

Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and abilities, prevention of illness and injury, facilitation of healing, alleviation of suffering through the diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of individuals, families, groups, communities, and populations.

آموزش تنظیمات و کار با دستگاه تهویه مکانیکی (ونتیلاتور) در NICU

آموزش تنظیمات و کار با دستگاه تهویه مکانیکی (ونتیلاتور) در NICU

تعریف:

ونتیلاتوردستگاهی است که برای بیمارانی که قادر به تنفس موثر نیستند ،بعد از لوله گذاری در تراشه برای بیماران وصل می شود.

Drager Babylog 8000 Plus no pole

ونتیلاتور وارد کردن هوا به درون ششها با استفاده از یک سری محاسبات که میزان ترکیب اندازه های مختلف فشار و اکسیژن را در هوای ورودی به ششها تنظیم می کند.همچنین می توان سرعت تنفس،حجم و مقدار مصرفی را تغییر داد.پس از این کارها ماشین هوا را وارد لوله های ونتیلاتور می کند تا به وسیله لوله ها، هوا را وارد ریه ها کند.هدف از استفاده دستگاه ونتیلاتور، درمان بیماریهای ریوی نیست بلکه هدف، حمایت از سیستم تنفسی می باشد.

                                           حرکت آزادانه گاز (هوا) به داخل یا خارج VENT:

: VENTILATOR

                                   دستگاهی است که عبور هوا به داخل ریه ها و خارج کردن آن را امکانپذیر می سازد.: VENTILATOR

قسمتهای تشکیل دهنده ونتیلاتور :   1 -کمپرسور      2-مانیتورینگ        3- بخور          4- تیوبها

اساس کار ونتیلاتور: یک دستگاه ونتیلاتور ، اکسیژن و هوا را به میزان مورد نیاز ،داخل کمپرسور با هم ترکیب نموده ،سپس آن را توسط تیوبهای مخصوص تحت عنوان مواد تنفسی به بیمار تحویل می دهد . گاز (هوا) موجود در ونتیلاتور قبل از تحویل به بیماران تبدیل به بخور مرطوب شده و سپس از طریق مواد تنفسی منتقل می گردد.مانیتورینگ یا نمایشگر نیز مسئول نمایش تغییرات منحنی تنفسی،نمایش مد دستگاه و همچنین مسئول نمایش تغییرات پارامترهای دستگاه می باشد.

تاریخچه ونتیلاتور: تاریخچه تنفس مصنوعی به حدود 870 سال قبل از میلاد مسیح بر می گردد. در سال 1530 پاراسلوس با استغاده از دم آهنگری و قرار دادن آن در دهان بیمار و دمیدن هوا،موجب رساندن هوا به ریه ها شد.

انواع ونتیلاتور: ونتیلاتورها به دو دسته فشار منفی و فشار مثبت تقسیم می شوند.

1-فشار منفی: به صورت محفظه ای هستند که تمامی اطراف قفسه سینه یا بدن به جز سر و گردن را می پوشانند، در زمان دم، هوای داخل محفظه تخلیه شده منجر به ایجاد فشار منفی در داخل محفظه گردیده و متعاقبا موجب کشیده شدن دیواره قفسه سینه به خارج و اتساع آن می گردد.

 2-فشار مثبت: در زمان دم گاز را تحت فشار به داخل ریه ها به جریان انداخته و یک فشار آلوئولی مثبت ایجاد می کند و موجب اتساع قفسه سینه می شوند . برای این نوع تهویه وجود راه هوایی مصنوعی (لوله تراشه یا تراکئوستومی)ضروری است تا جریان هوا با حجم مورد نظر به طور کامل در زمان دم با فشار مثبت وارد ریه ها شود.

انواع دستگاه های تهویه مکانیکی با فشار مثبت:

1-     فشاری: این دستگاه ها فشار لازم را در هر دم را کنترل می کند،بدین ترتیب که وقتی دستگاه فعال می شودفشار را تا حدی که از قبل تنظیم شده است بالا می برد و سپس نیز غیر فعال می شود.

2-     زمانی: عملکرد این دستگاه ها در شروع دم و بازدم براساس زمان می باشد بدین ترتیب که دستگاه مدت عمل دم وبازدم را طبق زمان از پیش تنظیم شده کنترل می کند.

3-     حجمی: این نوع دستگاه های تهویه مکانیکی،در حال حاضر رایجترین نوع دستگاه تهویه مکانیکی با فشار مثبت هستند که بیشتر از بقیه استفاده می شوند،این دستگاه ها حجم هوای تحویلی به ریه ها را در مرحله دم کنترل می کند.

چگونگی وصل یک بیمار به ونتیلاتور:

1-     اقدامات قبل از لوله گذاری (استفاده از بنزودیازپین ها،داروهای مخدر و یا شل کننده ها)

2-     انتوباسیون اندوتراکیال

3-      تعیین  SET UP  دستگاه

ونتیلاتور مورد استفاده در NICU:

یکی از ونتیلاتورهای مورد استفاده در بخش NICU بیمارستان، تحت عنوان DRAGER 8000 PLUS(BABY LOG)می باشد. این ونتیلاتور از نوع تهویه با فشار مثبت فشاری می باشد.

اندیکاسیونهای استفاده از ونتیلاتور در نوزادان:

1-ph<7.20   در ABG

 2- PCO2>60  در ABG

 3-pao2<50 mmhg با وجود اکسیژناسیون 70 تا 100درصد و CPAP بین 8 تا 10 سانتیمتر آب

 4- آپنه پایدار

هدف از انجام تهویه مکانیکی ، در واقع بهبود اکسیژناسیون و بر داشت CO2  بدون ایجاد آسیب ناشی از فشار در ریه ها و یا مسمومیت با O2 می باشد .

انواع مدها یا روشهای تهویه مکانیکی با ونتیلاتور مدل دراگر 8000 پلاس مورد استفاده در NICU :

1- SIMV  (تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده) :این مد تهویه نیز ترکیبی از تهویه ارادی بیمار و تهویه اجباری کمکی به وسیله ونتیلاتور می باشد. بدین صورت که بیمار از طریق مسیر هوایی ونتیلاتور تنفس خودبخودی انجام داده و ونتیلاتور در فواصل زمانی معین ، حجم مشخصی از هوا را به صورت هماهنگ با تنفس بیمار به حجم جاری وی اضافه می کند.برای مثال اگر تعداد تنفس ونتیلاتور  به روی 60 در دقیقه تنظیم است و تعداد تنفسهای نوزاد 70 می باشد، در این صورت ونتیلاتور 60  تنفس همزمان با تنفسهای خود نوزاد می دهد اما نوزاد 10 تنفس بدون حمایت توسط ونتیلاتور خواهد داشت.اگر نوزاد آپنه باشد،ونتیلاتور به میزان از پیش تعیین شده تنفس خواهد داد. این مد اغلب به عنوان مد اولیه در شروع تهویه کمکی استفاده می شود و همچنین مد مناسبی برای جدا کردن نوزاد از ونتیلاتور می باشد.

2- IMV (تهویه اجباری متناوب) :ترکیبی از تهویه ارادی بیمار و تهویه اجباری کنترل شده به وسیله دستگاه ونتیلاتور می باشد.بدین صورت که بیمار از طریق مسیر هوایی دستگاه ونتیلاتور تنفس خودبخودی را انجام داده و دستگاه ونتیلاتور در فواصل زمانی معین ،حجم مشخصی از هوا را به صورت اجباری کنترل شده و به صورت غیر هماهنگ به بیمار می دهد. برای مثال اگر نوزاد 40  تنفس در دقیقه داشته باشد و هدف رساندن تعداد تنفس به 70  باشد ،RATE را در مد IMV روی 30 تنظیم می کنیم، لذا ونتیلاتور 30 تنفس به بیمار می دهد که با 40 تنفس خود بیمار در مجموع برابر 70 تنفس در دقیقه می شود.بنابراین در فاصله بین تنفسهای اجباری ونتیلاتور ،بیمار قادر به انجام تنفس ارادی با تعداد و حجم دلخواه می باشد. در فاصله بین تنفسهای اجباری ، دستگاه ونتیلاتور تنها نقش ارائه گاز مرطوب و گرم با درصد مشخصی از اکسیژن را در تنفسهای ارادی ایفا می کند. این مد بیشتر در بیماران با نارسایی تنفسی واختلال مرکز تنفس ،آپنه و اختلال نورولوژیکی به کار می رود. در این مد هماهنگی بین نوزاد و دستگاه وجود ندارد یعنی بیمار در فاز بازدمی بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم دارد که این امر موجب fight  با دستگاه می شود.

3- CPAP یا تهویه با فشار مثبت مداوم را ه هوایی): در این روش تهویه دستگاه ونتیلاتور به طور مداوم فشار مثبت تنظیم شده را در کل مدت دم وبازدم تنفسهای ارادی به بیمار می دهد.CPAP آلوئولها را در مدت دم باز نگه داشته و از کلاپس آلوئولها در ضمن بازدم جلوگیری می کند ،این امر موجب سبب اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون می شود. این مد در بیمارانی به کار می رود که دارای تنفس خودبخودی می باشند ودر صورت آپنه تنفسی ،دستگاه ونتیلاتور آلارم می زند.جهت جدا سازی بیمار از ونتیلاتور نیز از این روش استفاده می شود.CPAP به روشهای مختلفی به نوزاد داده می شود که عبارتند از ETT،لوله نازال،ماسک صورت و لوله بینی.نازال CPAP روش موثری در پیشگیری از اکستوباسیون ناموفق ، کنترل آپنه نوزادان نارس و جایگزین انتوباسیون و تهویه جهت درمان سندرم دیسترس تنفسی می باشد. در این مد پارامترهای مورد استفاده عبارتند از PEEP در حد 4-10cmh2o وfio2 در حد 30-100 در صد.

انجام تنظیمات یا تعیین set up  در ونتیلاتور:

پارامترهای تنظیم شده در ونتیلاتور مورد استفاده در NICU شامل Ti،I:E ،FIO2 ،VR  PEEPو PIP  می باشد که در ادامه به تفصیل توضیح داده خواهد شد.

Tiزمان دم: در نوزادان بین 0.3 تا 0.5 تنظیم می شود.

(I:E Ratio) نسبت دم به بازدم: در تنفس خودبخود نسبت دم به بازدم بین 1: ½ و 1:1/5 می باشدکه عموما در نوزادان کوچک مبتلا به RDS استفاده می شود .افزایش زمان دم ممکن است فشار متوسط را ههای هوایی و اکسیژناسیون را افزایش می دهد اما همچنین ممکن است باعث بازدم فعال شود و اینچنین خطر پنوموتوراکس افزایش یابد.پس از اول هفته اول تولد ممکن است میزان 60 تنفس در دقیقه با نسبت دم به بازدم 1:1 موثر باشد. معکوس نسبت دم به بازدم می تواند در نوزادان مبتلا به RDS خیلی شدید که به شیوه های تهویه ای معمول پاسخ نمی دهد و همچنین در نوزادان با ریه های خیلی سفت موثر باشد، یعنی نسبت دم به بازدم 1.5:1 تا2:1 استفاده می شود. زمان بازدم طولانی 1:3 و1:2 می تواند وقتی مقاومت ریوی افزایش یافته است ،برای مرحله جدا سازی استفاده شود به شرط اینکه تمهید اکسیژناسیون مشکل نباشد و همچنین در بیماریهای انسدادی ریوی مثل سندرم آسپیراسیون مکونیوم استفاده گردد.

Fio2 یا غلظت اکسیژن دمی: کاربرد fio2در بهبود اکسیژناسیون می باشد.محدوده fio2 بین 30 تا 100 درصد می باشد . در ابتدا fio2 روی 100در صد تنظیم شده تا به o2 sat بالای 90 درصد برسیم. هدف از تنظیم fio2  در ابتدا رساندن pao2 به بالای 60-70mmhg است. پس از مراحل اولیه با توجه به ABG و پالس اکسیمتری (O2sat بالای 92 درصد) fio2  به تدریج قابل کاهش تا 30 درصد می باشد. از دیگر کاربردهای fio2 ، استفاده از 10 درصد بالاتر از حد پایه ،پس از انجام ساکشن می باشد.

VRیا تعداد تنفس ونتیلاتور: تعداد تنفس در نوزادان به طور معمول 40-60 در ونتیلاتور تنظیم می شود.اگر تعداد تنفس در روی دستگاه ونتیلاتور در حد مناسب تنظیم شود ،میزان Paco2در محدوده طبیعی 35-60 باقی خواهد ماند. VRپارامتر مهمی در دفع CO2 و کاهش Paco2 می باشد که بر اساس ABGقابل تنظیم می باشد. در صورت افزایش Paco2 میزان تنفس تا 70الی 80 در دقیقه قابل افزایش می باشد. VR نقشی در اکسیژناسیون ندارد.

PIPیا حداکثر فشار دمی: فشار حداکثر دمی ،حداکثر فشار برای اتساع ریه می باشد.درباره موثرترین PIP در نوزادان اختلاف نظر وجود دارد.PIP عموما اکسیژناسیون را بهبود می بخشد هر چند که سطوح بالای PIP باعث آسیب ریه (پنوموتوراکس) می شوند. در ابتدا PIP بالا برای اتساع ریه های نوزاد استفاده می شود و سپس همانطور که ظرفیت ریه افزایش می یابد ،کم می گردد.PIP پایین (کمتر از 20 Cmh2o ) با شیوع کمتر CLD و پنوموتوراکس مرتبط است.هر چند کاهشPIP ممکنست منجر به تهویه ناکافی شود و ممکنست که با PIP خیلی پایین Pao2 کاهش یابد. همچنین PIPخیلی پایین می تواند باعث آتلکتازی ژنرالیزه گردد. PIP بالا(بیش از 20) می تواند برای اتساع مجدد آتلکتازی و افزایش Pao2 شریانی و کاهش Paco2 شریانی استفاده شود .PIPدر NICU ما بین 12-40 بر حسب شرایط نوزاد ،نتایج ABG، پالس اکسیمتری وگرافی ریه  می تواند قابل تغییر باشد.

PEEPیا فشار مثبت انتهای بازدمی: PEEP در فواصل اتساع ریوی توسط PIP،راههای هوایی را باز نگه می دارد.همچنین به نظر می رسد وقتی در آلوئولهای نسبتا کلابه تهویه با PEEP شروع می شود، سورفاکتانت راحفظ می کند.PEEPپایین ،کمتراز 3CmH2O برای حفظ حجم ریوی حین جدا کردن از دستگاه مفید است،هر چند ممکن است برای حفظ حجم ریوی کافی ،خیلی کم باشد و منجر به احتباس CO2 شود.PEEP متوسط (4-6) می تواند مناطق آتلکتازی را پایدار نماید و حجم ریوی را در فقدان سورفاکتانت افزایش دهد. باید مراقب بود زیرا اگر ظرفیت ریه ها طبیعی باشد ،این سطح PEEP می تواند ریه ها را زیادی متسع کند.PEEP بالا (بیش از 6) می تواند وقتی کاهش ظرفیت ریوی وجود دارد مانع از کلاپس آلوئولها در کمبود سورفاکتانت گردد و توزیع تهویه را بهبود بخشد.با این حال peep بالا خطر نشت ریوی هوا را افزایش می دهد و می تواند باعث اتساع زیاد و نیز ممانعت از مقاومت عروق ریوی گردد و ممکنست منجر به احتباس Co2 شود.

علل مقاومت و جدال (fight)  بیمار با ونتیلاتور:

زمانی که اتساع قفسه سینه بیمار با مرحله دم دستگاه ونتیلاتور سینکرونیزه (همزمان) باشد،بیمار با دستگاه ونتیلاتور هماهنگی زمانی دارد و عمل بازدم نیزبه شکل غیر فعال انجام می شود. اگر بیمار با ونتیلاتور هماهنگی زمانی نداشته باشد،اصطلاحا گفته می شود که بیمار با ونتیلاتور در حال جنگ است.ناهماهنگی بیمار با ونتیلاتور به شکل تلاش بیمار برای دم در مرحله بازدمی دستگاه و یا با حرکات ناگهانی و شدید عضلات شکم مشخص می شود.عواملی که باعث این ناهماهنگی می شوند شامل افزایش ترشحات،پایین بودن fio2،افزایش paco2 ، حجم نامناسب در دقیقه و ادم ریوی باشد.این مسائل باید قبل از تجویز هر گونه داروی مسکن، خواب آور و یا شل کننده عضلانی بر طرف گردد.

عوارض دستگاه های تهویه مکانیکی:

1-کاهش برون ده قلبی: همانطور که تهویه با فشار مثبت ،ریه ها را از هوا پر می کند،فشار در قفسه سینه به وجود آمده و باعث کاهش باز گشت وریدی شده و جریان خون به دهلیز راست را کاهش می دهدکه این امر باعث کاهش برون ده قلبی می شود.بازتاب کاهش برون ده قلبی، کاهش BP می باشد،بنابراین کنترل BP به وسیله پرستار ضروری است.

2-بارو تروما: پنوموتوراکس و آمفیزم از عوارض فشاری دستگاه ونتیلاتور می باشند.برای جلوگیری از عوارض فشاری ،دریچه محدود کننده پایان فشار در غالب ونتیلاتور های حجمی وجود دارد که در موارد افزایش فشار راههای هوایی،دم را متوقف می کند. در صورت بروز پنوموتوراکس ،باید بیمار را تا گذاشتن chest tube از ونتیلاتور جدا نمود و با آمبوبگ تنفس داد.

3-افزایش ICP: به  علت کاهش بازگشت وریدی می باشد

4-زخمهای استرسی: دراثر فشار مثبت، در هنگام دم دیافراگم به طرف شکم پایین آمده و سبب کاهش جریان خون در سطوح احشای شکمی می شود که این امر باعث کم خونی مخاط معده شده و بیمار را مستعد زخمهای استرسی و خونریزی گوارشی می کند.

5-عفونت:وجود لوله تراشه،انجام ساکشن مکرر،وضعیت بد تغذیه ای ،کم تحرکی و بیماریهای زمینه ای از عوامل مستعد کننده عفونت راههای هوایی می باشند.

6-احتباس آب و سدیم: در اثر کاهش جریان خون کلیه و کاهش دفع نامحسوس آب می باشد. اختلال شدید جریان خون کلیه می تواند سببATNشود . عدم دفع نامحسوس آب از راه ریه در احتباس مایع نقش دارد.

7-هپاتیت و نکروز کبدی: به دنبال کاهش جریان خون کبد ممکن است دیده شود.

8-آلکالوز حاد: به دنبال تصحیح سریع احتباس مزمن CO2 ایجاد می گردد.

WEANING (جدا کردن) نوزاد از ونتیلاتور: جدا کردن نوزاد از ونتیلاتور بر اساس نتایج ABG ،CXRAY، پالس اکسیمتری و SET UP پایین ونتیلاتور انجام می شود. با توجه به ABG نرمال،PH>7.20، Paco2<60، Pao2:60-80، عدم آتلکتازی در Cxray، عدم افت o2sat در پالس اکسی متری و set up حد اقل در ونتیلاتور شامل PIP:14، PEEP:4، FIO2:40% و VR:40 می توان نوزاد را از دستگاه ونتیلاتور جدا کرد. بهتر است جدا سازی نوزاد از ونتیلاتور در شب انجام نشود.

جهت دریافت فایل نرم افزار آموزشی کار با ونتیلاتور کلیک کنید: ونتیلاتور همیلتون   ونتیلاتور دراگر

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

تاکنون ۲ نظر ثبت شده است.

  1. موفق باشید.

    • سلام
      ضمن تشکر از توجه و اظهار لطفتان
      به اطلاع می رسانم که سایت پرستاران توانمند ایران، با هدف ارتقای دانش پرستاران، معرفی توانمندی های آنها و نیز دسترسی آزاد عموم علاقمندان به علوم پزشکی بویژه دانشجویان و شاغلین حرفه پرستاری و پیراپرستاری به مطالب علمی پرستاری، راه اندازی شده است. خواهشمندم در صورت امکان این سایت را به همکاران خود نیز معرفی کنید.
      با آرزوی توفیق روزافزون
      http://irannurse.ir

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

  • آموزش جامع پرستاری در دیالیز اولین اپلیکیشن تحت آندروید دیالیز- انواع دیالیز- مهارتهای پرستاری مورد نیاز- تغذیه در دیالیز- آموزش بیمار- کار با دستگاه دیالیز و...http://nurseghasemi.blog.ir
تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید

error: در صورت نیاز به دریافت این مطلب با ایمیل ما تماس بگیرید