مطالب تصادفی
تنها راه تغییر یافتن یک تصمیم واقعی است.
خوش آمدید - امروز : یکشنبه ۸ اسفند ۱۳۹۵
خانه » پرستاري » پرستاري مغز و اعصاب » پروتکل پیشگیری و درمان زخم فشاری در بخش ICU

اطلاعیه سایت

Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and abilities, prevention of illness and injury, facilitation of healing, alleviation of suffering through the diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of individuals, families, groups, communities, and populations.

پروتکل پیشگیری و درمان زخم فشاری در بخش ICU

پروتکل پیشگیری و درمان زخم فشاری در بخش ICU

علل ایجاد زخم فشاری

مهمترین علل ایجاد زخمهای فشاری (زخم بستر) در بخش ICU شامل موارد زیر است :

  • تحت فشار قرار گرفتن بافتهای نرم روز برجستگی های استخوانی و سطوح خارجی مثل تخت .
  • قرار گرفتن در یک پوزیشن بمدت طولانی و بدنبال آن ایسکمی موضعی.
  • تاشدگی اعضاء بخصوص زمانی که سر تخت بیش از ۳۰ درجه بالا آورده شود .
  • سر خوردن و اصطکاک بدن روی ملحفه بدلیل بالا کشیدن بیمار روی ملحفه تخت . ( بدلیل آنکه پوست با ملحفه در تماس است ، به آن چسبیده با کشیدن بیمار روی تخت، از روی بافت زیرین خود سر خورده ، دور می شود ، در نتیجه آرتریولها کشیده و پاره شده ، منجر به بروز یک زخم شکافی می شود.)
  • رطوبت بیش از حد پوست : در اثر رطوبت دیواره سلولی پوست ضعیف و خراب می شود و سلولهای اشباع از آب به آسانی سوراخ یا پاره می شوند . عواملی که موجب افزایش رطوبت پوست می شود شامل بی اختیاری ، تعریق و ترشحات درن ها هستند .
  • سوء تغذیه ، بخصوص در بیمارانی که بمدت طولانی باید NPO باشند .
  • بی اختیاری ، بخصوص عدم کنترل دفع مدفوع.

تعیین عمق زخم فشاری :

Stage I : قرمز شدن پوست ، بطوریکه با فشار انگشت ، ناحیه تغییر رنگ ندهد ( رنگ پریده نشود )

Stage II :از بین رفتن نسبی پوست شامل اپیدرم یا درم.

Stage III :از بین رفتن کامل پوست شامل صدمه یا نکروز بافت زیر جلد که ممکن است تا فاشیا گسترش داشته باشد.

Stage IV : از بین رفتن کامل پوست ، با تخریب وسیع ، نکروز شدن بافتها ، آسیب به عضله و استخوان.

 

irannurse.ir-111-bedsore

بررسی بیمار از نظر استعداد برای ایجاد زخم فشاری

فرم بررسی بیمارانی که دارای درجاتی از عدم تحرک هستند از نظر بروز زخم فشاری بصورت زیر است : امتیاز
وضعیت تغذیه
۱-       همه چیز می خورد ۱
۲-      خیلی کم می خورد ( کم اشتها ) ۲
۳-      اغلب از خوردن امتناع می کند ۳
۴-      تغذیه از راه NGT ۴
۵-      تغذیه وریدی ۵
وضعیت هوشیاری
۱-       هوشیار کامل ۱
۲-      گیج ۲
۳-      عدم شناسایی زمان و مکان و شخص ۳
۴-      استوپور ۴
۵-      بیهوش ۵
وضعیت تحرک
۱-       با کمک می تواند راه برود ۱
۲-      تحرک بیمار محدود به تخت و صندلی است ۲
۳-      تحرک بیمار محدود به تخت است ۳
۴-      بدون تحرک در تخت ۴
وضعیت کنترل ادرار و مدفوع
۱-       قادر به کنترل خود است ۱
۲-      بی اختیاری ادرار ۲
۳-      بی اختیاری مدفوع ۳
۴-      بی اختیاری کامل ۴
وضعیت پوست
۱-       تورگور پوست مناسب ، پوست گرم و مرطوب ۱
۲-      تورگور پوست کم ، پوست سرد و خشک ۲
۳-      وجود نواحی رنگی ، حساس قرمز ، یا زخم شده ۳

 

  • امتیاز ۵ تا ۹ : خطر کمتر از نظر بروز زخم فشاری    
  • امتیاز ۱۰ به بالا : خطر زیاد بروز زخم فشاری

پیشگیری از bed sore بسیار آسانتر از درمان آن است .

مداخلات پرستاری جهت پیشگیری از بروز زخم فشاری براساس عوامل خطرزا:

ریسک فاکتور I

بی حرکتی:

  • مداخلات پرستاری:
  • تنظیم برنامه تغییر پوزیشن بیمار ( کلید جلوگیری از زخم بستر است )
  • تغییر پوزیشن مرتب حداقل هر ۲ ساعت
  • اگر ناحیه ای که ملتهب و قرمز شده با فشار انگشت تغییر رنگ نمی دهد ( رنگ پریده نمی شود) باید بیمار را بیشتر تغییر پوزیشن داد .
  • کاهش سطح تماس با دادن پوزیشن یک پهلو ، در این پوزیشن باید بین تروکانتر و سطح تخت، زاویه ۳۰ درجه وجود داشته باشد و مفصل هیپ و زانو ها باید خم شود .
  • اگر بیمار در پوزیشن طاق باز است ، توسط یک بالش ، پاشنه های پا باید بالاتر از سطح تشک قرار گیرد از گذاشتن بالش بطور مستقیم زیر زانو خودداری نمائید که منجر به اختلال در گردش خون آن ناحیه میشود .
  • جهت بالا کشیدن بیمار در تخت از یک دروشیت یا ملحفه استفاده شود . ( بیمار روی تخت کشیده نشود )
  • سر تخت را بالاتر از ۳۰ درجه قرار ندهید چون موجب سرخوردن بیمار روی تشک می شود .
  • فراهم نمودن سطح کم فشار توسط تشکهای بادی .

ریسک فاکتور II

عدم فعالیت:

  • مداخلات پرستاری:
  • انجام ورزشهای پاسیو بخصوص در ناحیه پاها
  • کنترل نبضهای پدال در هر شیفت
  • کنترل درجه حرارت پاها ( از نظر ایجاد ترومبوفلبیت )

ریسک فاکتور III

بی اختیاری:

  • مداخلات پرستاری:
  • تمیز و خشک کردن پوست بعد از هر بار دفع
  • جهت حفاظت از پوست بیمار بی اختیار، پس از شستشو و خشک کردن ناحیه پرینه ، کشاله ران و باتکس ، از یک لایه نازک اکسیددوزنگ استفاده شود ( روی نواحی قرمز شده نباید اکسیدوزنگ زده شود.)

ریسک فاکتور IV

سوء تغذیه:

  • مداخلات پرستاری:
  • فراهم کردن تغذیه و مایعات به میزان کافی
  • مشورت با متخصص تغذیه به منظور ارزیابی وضعیت تغذیه
  • کنترل آلبومین سرم (۵-۵٫۵g/dl)

ریسک فاکتور V

کاهش حس یا کاهش سطح هوشیاری:

  • مداخلات پرستاری:
  • مراقبت کامل از نواحی فاقد حس

ریسک فاکتور VI

از بین رفتن تمامیت پوست:

  • مداخلات پرستاری:
  • کاهش سطح فشار
  • عدم استفاده از رینگهای بادی
  • استفاده از پماد اکسید دوزنگ روی پوست نواحی سالم ( نه نواحی قرمز شده )
  • عدم استفاده از لباسهایی که درزهای ضخیم ، دکمه و زیپ دارند .
  • عدم ماساژ نواحی قرمز شده
  • عدم استفاده از Heat lamp
  • تمیز نگهداشتن پوست با آب ولرم و صابون ملایم و خشک نمودن آن
  • پوست خشک باید توسط لوسیون چرب نگهداشته شود.

مراقبتهای پرستاری زمانی که پیشگیری با شکست مواجه می شود:

هدف اصلی از این اقدامات عبارتست از :

  • برداشتن فشار از روی زخم
  • کنترل زخم و ثبت اندازه آن بطور روزانه

این اقدامات به شرح زیر است :

  • تمیز کردن و شستشوی زخم

فقط باید از محلول نرمال سالین یا سرم فیزیولوژی جهت شستشوی زخم استفاده شود .

  • دبرید کردن زخم :

الف ) می توان سطح زخم را با گاز خشک پانسمان کرد و یا داخل زخم را با گاز خیس پر نمود . هنگام تعویض پانسمان ، نسوج مرده نیز کنده می شود .

ب) دبرید کردن زخم توسط پزشک بوسیله کندن نسوج مرده ( قبلاً باید PTT , PT , CT بیمار کنترل شود .

  • پانسمان زخم :

الف ) روی زخمهای سطحی را باید توسط یک گاز خشک پانسمان نمود . این کار رطوبت زخم را حفظ می کند و از خشکی و شکنندگی سلولها تا حدی جلوگیری می نماید .

ب) داخل زخمهای عمیق باید با گاز آغشته به نرمال سالین پر شود  متناوباً پانسمان باید تعویض گردد . اطراف زخمهای عمیق باید خشک نگهداشته شود .

نکات مهم در مورد زخم فشاری :

  • هر ماده شیمیایی که برای چشم زیان آور باشد ، برای زخم فشاری نیز زیان آور است .
  • جهت ماساژ، مطلقاً از هیدروکسید آلومینیوم یا شیر منیزی استفاده نکنید ، زیرا PH سطح پوست را قلیایی کرده ، پوست را مستعد ابتلا به عفونت می کند .
  • نواحی قرمز شده روی سطح استخوانهای برجسته را ماساژ ندهید،بلکه اطراف آنها را ماساژ دهید .
  • مطلقاً از پودر تالک استفاده نکنید، زیرا علاوه بر خشک کردن پوست ، منافذ آن را نیز مسدود می کند .
  • مطلقاً از الکل جهت ماساژ دادن استفاده نکنید ، زیرا پوست به شدت خشک می کند .
  • از تاباندن Heat lamp روی زخم مطلقاً اجتناب نمایید ، زیرا مصرف اکسیژن ناحیه را بشدت بالا برده هایپوکسی موضعی ایجاد می کند .
  • بتادین ، هگزاکلرفن ، پراکسیدهیدروژن و سایر محلولهای ضدعفونی ، برای سلولهای آسیب دیده توکسیک هستند و سرعت التیام زخم را به تاخیر می اندازد .
  • جهت شستشوی زخم فشاری ، فقط از محلول سرم فیزیولوژی یا نرمال سالین استفاده کنید .
  • زخمهای عمیق باید توسط سرنگ ۵۰cc با سر سوزن شماره ۱۹ به آرامی شستشو داده شوند .
  • پماد اکسیددوزنگ را مطلقاً روی نواحی قرمز شده نمالید، بلکه فقط بعنوان محافظ روی پوست نواحی سالم بمالید ( قبل از بروز زخم )

 

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

تاکنون ۲ نظر ثبت شده است.

  1. سلام.لطفا منابع مقالات رو هم بگید تا بتونیم از مقالاتتون بهتر استفاده کنیم

    • سلام
      منبع این مقاله از کتاب پرستاری داخلی جراحی برونر و سودارث (بیماری های پوست و سوختگی) و کتاب اصول و فنون پرستاری و سایت های معتبر پزشکی است

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

  • آموزش جامع پرستاری در دیالیز اولین اپلیکیشن تحت آندروید دیالیز- انواع دیالیز- مهارتهای پرستاری مورد نیاز- تغذیه در دیالیز- آموزش بیمار- کار با دستگاه دیالیز و...http://nurseghasemi.blog.ir
تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید

error: در صورت نیاز به دریافت این مطلب با ایمیل ما تماس بگیرید