مطالب تصادفی
آیا او (خدا) برای بنده اش کافی نیست؟ (قران کریم)
خوش آمدید - امروز : یکشنبه ۳ بهمن ۱۳۹۵
خانه » پرستاري » پرستاري مغز و اعصاب » مراقبت های پرستاری از بیمار تحت ونتیلاتور

اطلاعیه سایت

پرستاران توانمند، اساتید محترم ، دانشجویان و دانش آموختگان رده های مختلف پرستاری

 از شما  تقاضا میشود  باصرف حدود ده دقیقه از وقت ارزشمند خود، با پاسخگویی آنلاین به سوالات  مندرج در لینک زیر در نظرسنجی «تخصصی شدن پرستاری ایران» مشارکت فرمایید

پرسشنامه نظرسنجی «تخصصی شدن پرستاری ایران

مراقبت های پرستاری از بیمار تحت ونتیلاتور

مراقبت های پرستاری از بیمار تحت ونتیلاتور

به منظور انجام مراقبت های پرستاری از بیمار بستری در بخش ICU که تحت تهویه مکانیکی با دستگاه ونتیلاتور قرار دارد، ابتدا باید به بررسی دقیق سیستم های مختلف بدن پرداخت ودر نهایت مشکلات بیمار و تشخیص های پرستاری را استخراج نمود.
بررسی سیستم تنفس
1) معاینه سیستم تنفسی :
جهت بررسی اولیه بیمار تحت ونتیلاتور باید قفسه سینه را از نظر قرینه بودن تنفس و وجود الگوهای غیر طبیعی تنفس مشاهده نمود. صداهای ریه (برونکیال و وزیکولار) از نظر قرینه بودن، تهویه هر دو ریه ، وجود رال سمع شود. پس از سمع در صورت نیاز باید بیمار ساکشن شود و یا در صورت امکان تحت فیزیوتراپی تنفسی قرار گیرد.
قفسه سینه بیمار باید از نظر وجود آمفیزم زیر جلدی وپیشرفت آن، بخصوص در صورت وجود تراکئوستومی ویا کارگذاری چست تیوب و نیز در شکستگی دنده ها  با احتیاط لمس شود . عکس ریه بیمار باید مکرراً از نظر پیشرفت یا پسرفت علایم بهبودی کنترل و مورد بررسی قرار گیرد .
همچنین نتایج آزمایش ABGجهت بررسی بیمار از نظر کفایت تهویه از اهمیت ویژه ای برخوردار است .
2) بررسی لوله تراشه:
جهت اطمینان از تهویه کافی هر دو ریه ، انتهای لوله باید حد اقل سه سانتی متر بالای کارینا (محل دو شاخه شدن نای) قرار گیرد . بعد از انیتو باسیون باید صداهای تنفسی در هر دو طرف سمع شود . در صورت مناسب بودن تهویه محل خروج لوله از دهان یا بینی باید توسط چسب یا ماژیک علامت گذاری گردد تا در بررسی های بعدی از جابجا شدن لوله اطلاع حاصل شود. جهت اطمینان از جاگیری مناسب تیوب باید عکس ریه کنترل گرفته شود .
3) بررسی کاف لوله تراشه :
کاف پر شده می تواند سبب ایجاد فشار روی تراشه شده ، جریان خون به ناحیه را کاهش داده  و منجر به صدمه به دیواره ی تراشه  و طناب های صوتی گردد . جهت جلوگیری از این عارضه هر 2 ساعت پس از ساکشن دقیق دهان وحلق ، باید کاف را به مدت چند دقیقه خالی کرد . معمولاً حداکثر فشار وارده بوسیله کاف باد شده نباید از 20-15 میلی متر جیوه تجاوز نماید .
4) بررسی ترشحات ریوی :
بدلیل آنکه بیمار تحت ونتیلاتور قادر به سرفه موثر نیست ، باید در صورت لزوم ساکشن ترشحات ریوی انجام شود .
5) بررسی Chest tube:
– کنترل بیمار از نظر بروز دیسترس تنفسی پس از کار گذاری لوله سینه  باید صورت گیرد.

– ممکن است بدلیل بد کار گذاشته شدن لوله، بیماردچار پنوموتوراکس فشارنده شود که علایم آن به صورت کوتاه شدن شدید تنفس ،حرکات پارادوکسیکال قفسه سینه ، اتساع وریدهای گردنی ، سیانوز ، افت فشار خون ، شوک و هیپررزونانس قفسه سینه در کل است .
– مشاهده تداوم درناژ لوله سینه
– مشاهده حرکت مایع در لوله با هر تنفس، جهت بررسی عملکرد لوله سینه
– کنترل مقدار ، رنگ و خصوصیات در ناژ هر 5 دقیقه در دقایق اول بعد از لوله گذاری و سپس هر یک ساعت در صورت خونی بودن مایع تخلیه شده  و گزارش در ناژ بیشتر از 150 میلی لیتر در ساعت که می تواند به علت وجود یک کانون خونریزی دهنده فعال در ناحیه باشد .
6) بررسی تنظیم صحیح ونتیلاتور :
تنظیم و نتیلاتور باید با آنچه که در کاردکس و چارت بالای سر بیمار نوشته شده است چک شود. کلیه پارامترهای دستگاه شامل: Peep-Mode-RR-VT-Fio2باید به دقت تنظیم و با ذکر ساعت در چارت بیمار ثبت گردد.
بررسی سیستم گردش خون:
1- نبض : نبض بیمار بایداز نظر تعداد، نظم ،کیفیت و قدرت کنترل شود .به یاد داشته باشید که در بخش ICU تنها کنترل روتین نبض رادیال کافی نیست ، بلکه به دلیل بی حرکت بودن بیمار واحتمال بروز ترومبوز ومشکلات عروقی، نبض های پا نظیر دورسی پدیس در هر دو پا و در هر شیفت کنترل و ثبت شود .
2- فشار خون :کنترل فشار سیستول و دیاستول و سپس محاسبه فشار نبض بسیار مهم است . فشار نبض عبارت است از تفاضل فشار سیستول و دیاستول : PP = S – D . در حالت طبیعی مثلا در فشار خون 120/80فشار نبض برابر با 40میلی متر جیوه است .
3- مشاهده اتساع ورید های گردنی : جهت بررسی بروز نارسایی قلبی در بیمارانی که بصورت دراز مدت تحت ونتیلاتور قرار دارند مورد بررسی قرار می گیرد.
4- کنترل میزان cvp: کنترل cvp هر یک ساعت ضرورت دارد مقدار طبیعی آن بین 4+ تا10+ سانتی متر آب است ونمایانگر بازگشت خون وریدی است .
5-کنترل فشار وج کاپیلری ریوی: هر یک ساعت باید کنترل شود. میزان طبیعی آن بین6 تا  12 میلی متر جیوه است .اگر میزان 18 میلی متر جیوه افزایش یابد نمایانگر بروز احتقان ریوی است. و زمانی که میزان  آن به بیشتر از 25 تا 30 میلی متر جیوه برسد ،نشان دهنده ی بروز ادم ریه است.
6-کنترل زمان پر شدن مویرگهای زیر ناخن : جهت این کار باید حدود 5 ثانیه با انگشت خود برروی ناخن دست بیمار فشار وارد آورید ، سپس انگشت خود را برداشته بلا فاصله تا زمان برگشت مجدد رنگ صورتی ناخن شروع به شمارش اعداد بر حسب ثانیه نمایید . میزان طبیعی این زمان زیر 2 ثانیه است .بین 2تا 3 ثانیه نمایانگر نارسایی پمپ خون و بیشتر از آن نشان دهندۀ بروز علایم شوک در بیمار است.
7- سمع قلب : قلب باید از نظر حضور صدای سوم (گالوپS3) که جزو اولین نشانه های نارسایی قلبی در بیمار است سمع گردد.

8- بررسی سطح آرامش و میزان اضطراب بیمار :
عواملی که موجب ناراحتی و اضطراب شدید و ناگهانی در بیمار تحت تهویه مکانیکی می شوند عبارتند از : کاهش اکسیژناسیون ، درد و ترس . بنابراین در صورتی که بیمار ناگهان دچار چنین حالاتی شود ،ابتدا باید او را از نظر میزان اکسیژن دریافتی ، نیاز به ساکشن کردن و بر قراری مناسب تهویه مورد بررسی قرار د اد . سپس با توجه  به ارتباط غیر کلامی بیمار و لمس بدن وی میزان درد بدن اورا بررسی کرد . بخاطر داشته باشید اغلب بیماران تحت تهویه مکانیکی به دلیل بی حرکتی دچار درد وخستگی در ناحیه پشت و نواحی تحت فشار بدن می شوند و نیاز به تغییر پوزیشن و ماساژ نواحی مربوطه را دارند . برقراری ارتباط کلامی ، ارتباط چشمی ولمس بیمار ، حین انجام مراقبت های پرستاری و یا هر زمانی که بیمار نیاز به آنها داشته باشد می تواند به میزان قابل توجهی از ترس واضطراب وی بکاهد .
9- بررسی سطح هوشیاری بر اساس معیار درجه بندی گلاسکو GCS:
وضعیت هوشیاری و پیشرفت یا پسرفت آن در طی درمان با ونتیلاتور باید مورد توجه پرستاران بخش مراقبتهای ویژه قرار گیرد.  کاهش  GCS میزان مرگ ومیر آنها را افزایش می دهد. بیمارانی که  GCS آنها کمتر از 5 امتیاز باشد، در صد مرگ و میر حدود50در صد است.
10- بررسی اندام ها: بررسی اندام ها ی بیمار از نظر وجود ادم ، سیانوز ، فلبیت ، حرارت و رطوبت مهم است .
11- بررسی سیستم ادراری:
بررسی این سیستم باید هر یک ساعت به صورت زیر انجام شود :
. محاسبۀ میزان مایعات دریافتی در ساعت
. محاسبۀ میزان مایعات دفع شده در ساعت
. مقایسه میزان جذب و دفع مایعات
. بررسی ناحیه ورود سوند از نظر التهاب وآلودگی
. بررسی خصوصیات ادرار
بررسی سیستم گوارشی
12- بررسی بیمار از نظر تغذیه:
بیماران تحت ونتیلاتور ممکن است Npo باشند ، و یا از طریق لوله معده ، ژژنوستومی یا ایلئوستومی مایعات پرکالری و پر پروتئین دریافت نمایند . همچنین در بیمارانی که دچار بالانس منفی ازت شده باشند ، ممکن است از هایپرالیمنتاسیون استفاده شود.
الف) در بیماران Npo ، باید میزان سدیم و پتاسیم روزانه ویا در صورت لزوم کنترل شود. کاهش پتاسیم سرم علاوه بر ایجاد ریتم های نامناسب قلبی نظیر pvc های مکرر ، منجر به دیستانسیون شکم و ایلئوس پارالیتیک خواهد شد . بنابراین کمبود آن باید توسط اضافه نمودن کلرور پتاسیم به سرم بیمار جبران گردد .
ب) تغذیه از طریق لوله معده یا ژژنوستومی، مایع مغذی باید با سرعتی آهسته به بیمار گاواژ شود.
ج) تغذیه کامل از راه وریدی یا هایپرالیمانتاسیون،TPN :این نوع تغذیه عبارتست از انفوزیون مستقیم محلولهای هایپرتونیک دکستروز ، اسید های آمینه ومواد اضافی شامل ویتامین ها ، مواد معدنی ،و الکترولیتها بداخل جریان خون ، از طریق کاتتر ورید مرکزی . هنگام تغذیه کامل از راه ورید باید نکات پرستاری زیر را دقیقاً مد نظر قرار داد:
– بیمار روزانه وزن شود .
– کلیۀ مواد غذایی مورد استفاده بیماردقیقاً ثبت شود .
– میزان جذب و دفع مایعات( بخصوص میزان دفع از طریق استفراغ ، اسهال و استومی ها و زخم ها )دقیقاً ثبت گردد .
– بیمار روزانه مورد معاینه و بررسی فیزیکی قرار گیرد .
– جهت کنترل دقیق قطرات سرم ، از پمپ انفوزیون استفاده شود .
– در صورتیکه سرم زودتر از زمان مقرر تمام شد ، تا شروع زمانی که تغذیه وریدی مجدداً آغاز شود ، از سرم قندی 20% استفاده شود .
– در طول مدتی که تغذیه وریدی انجام نمی شود ، قند خون بیمار از طریق تست تیپ ادراری یا اندازه گیری گلوکز سرم کنترل گردد .
– هرگز نباید از ست های فیلتر دار برای انفوزیون استفاده کرد زیرا بعضی از ذرات این محلول ها بزرگتر از آن هستند که بتوانند از فیلتر عبور کنند .
– در طول اولین 30 دقیقه از انفوزیون محلولها ، علایم حیاتی باید هر 10دقیقه کنترل و ثبت شود .
– در صورت بروز هر نوع عوارض جانبی ، انفوزیون باید قطع گردد .
– درجه حرارت بیمار باید هر 4-6 ساعت کنترل شده ، حرارت بالاتر از 37.8 درجه سانتی گراد گزارش گردد .
– جهت جلوگیری از رشد قارچها ، محلولهای TPN باید در جای خنک نگهداری گردد و قبل از انفوزیون ، حتماً باید محلول از نظر کدورت و یا وجود رشته های درون شیشه چک شود .
– انفوزیون هر کدام از محلول ها نباید بیشتر از 12ساعت باشد.
– بیمار باید مداوم از نظر علایم هایپوگلیسمی ویا هایپرگلیسمی مورد کنترل قرار گیرد.
2. بررسی وضعیت دفع بیمار:
بیماری که از طریق لوله معده وژژنوستومی تغذیه می شود ، باید روزانه حداقل یک بار دفع داشته باشد . در صورت عدم دفع باید صداهای شکمی بیمار و نیز سطح پتاسیم سرم وی کنترل شود . بیماری که دچار کمبود پتاسیم سرم باشد ، باید بلافاصلهNPO شود و در صورتیکه NGT نداشته باشد باید برای وی گذاشته شود.
3. بررسی  احتمال خونریزی از دستگاه گوارش:
استرس اولسر ، بروز سندرم DIC ، نارسایی ثانویه مغز استخوان در اثر تهویه طولانی مدت با ونتیلاتور و نیز درمان با دارو ها ی ضد انعقاد عواملی هستند که می توانند منجر به خونریزی از دستگاه گوارش به صورت تخلیه خون از طریق NGT و یا ملنا شوند که باید بررسی و گزارش شوند.
4. رسیدگی به بهداشت دهان بیمار:
در بیماران تحت ونتیلاتور دادن دهان شویه لااقل سه نوبت در روز جهت حفظ بهداشت دهان ضرورت دارد. به منظور شستشوی دهانی می توان از محلول رقیق جوش شیرین ویا سرم فیزیولوژی استفاده کرد .Airwayبیمار نیز باید روزی دوبار تعویض شود.
بررسی پوست بیمار:
• پوست بیمار باید از نظر وجود ادم محیطی ،تورگور پوست و میزان تعریق مورد بررسی قرار گیرد .وجود استوما در سطح پوست نظیر کلستومی و ایلئوستومی باید مورد توجه خاص قرار گیرد . زیرا ترشحات این استوماها بسیار قلیایی و سوزاننده است و به سرعت می تواند موجب بروز التهاب وزخم سوختگی در سطح بدن شود.

• جراحات و زخم های مر بوط به انسزیون جراحی باید از نظر خونریزی و ترشحات مورد بررسی قرار گیرد.
• فشار لوله تراشه به کناره دهان بیمار میتواند منجر به بروز زخم فشاری در کنار لب شود . لذا باید به طور مرتب محل قرار گیری لوله از یک سمت دهان به طرف دیگر آن تغییر مکان داده شود .
• پوست بیمار باید از نظر بروز زخم فشاری وسایر زخم های فشاری مورد بررسی دقیق قرار گیرد .

جهت دریافت فایل نرم افزار آموزشی کار با ونتیلاتور کلیک کنید: ونتیلاتور همیلتون   ونتیلاتور دراگر

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

  • آموزش جامع پرستاری در دیالیز اولین اپلیکیشن تحت آندروید دیالیز- انواع دیالیز- مهارتهای پرستاری مورد نیاز- تغذیه در دیالیز- آموزش بیمار- کار با دستگاه دیالیز و...http://nurseghasemi.blog.ir
تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید

error: در صورت نیاز به دریافت این مطلب با ایمیل ما تماس بگیرید