آدمیانی مانند گل های لاله ، زندگی کوتاه در هستی و نقشی ماندگار در اندیشه ما دارند .
خوش آمدید - امروز : یکشنبه ۱ مرداد ۱۳۹۶
خانه » بهداشت » شناسایی و مراقبت از مصدومین حملات و حوادث شیمیایی و بیولوژیک

اطلاعیه سایت

 پرستار يكي از اعضای كليدی در تیم مراقبت های بهداشتی و درمانی است و نقش ارزنده او در پذيرش، آماده سازی، مراقبت و حمايت جسمی و اجتماعی بیماران و مددجویان مورد اذعان همه بوده  و بر هيچ كس پوشيده نيست. در تقسيم بنديهای آكادميك، امروز ارزش پرستار خوب همطراز يك پزشك خوب قرار مي گيرد. كار يك پزشك خوب موقعي به حد مطلوب مي رسد كه يك پرستار توانمند مسئوليت مراقبت از بيمار را بر عهده داشته باشد
شناسایی و مراقبت از مصدومین حملات و حوادث شیمیایی و بیولوژیک

شناسایی و مراقبت از مصدومین حملات و حوادث شیمیایی و بیولوژیک

مراقبت اورژانسی برای قربانیان و مصدومین حملات و حوادث شیمیایی شامل برطرف کردن آلودگی و درمان آسیب هایی است که به دلیل سانحه شیمیایی (انفجار مکان یا حمله شیمیایی) مورد انتظار هستند .

عـوامـل شیمیـایـی

یکی از سلاح های کشتار جمعی که توسط تروریست ها بکار برده می شود ، انتشار عوامل شیمیایی است. این سلاح های پرقدرت از مواد ساده و خطرناک رایج در آمریکا مانند گازکلر ، تا مواد شیمیایی پیچیده مانند گازهای محرک اعصاب که به ویژه برای آسیب رساندن به مردم تولید شده اند تغییر می کنند . از آنجایی که این سلاح های شیمیایی اغلب به صورت گازها یا آئروسل هایی هستند که به وسیله باد پراکنده می شوند شایع ترین اهداف کاربرد آنها فضاهای محصور مانند متروها یا ساختمان های بزرگ است که دارای دستگاه حرارت مرکزی و تهویه مطبوع هستند یا نواحی که مردم در آنها جمع می شوند مانند میدان ها ، مراکز خرید و انجمن ها می باشند .

مفاهیم فرار بودن ( فشار بخار ) و وزن مخصوص برای دانستن نحوه پخش عوامل شیمیایی حائز اهمیت هستند . فرار بودن به مفهوم سهولت تبدیل موادش شیمیایی از حالت مایع به گاز است . بیشتر سلاح های شیمیایی به صورت مایعاتی هستند که به میزان متوسط فرار می باشند . آنها اغلب به وسیله انفجار پخش می شوند یا به داخل اتمسفر اسپری شده و آتروسل تولید می کنند ماده شیمیایی که مایه  باقی می ماند پایدار نامیده می شود و با تماس یا جذب خطراتی را ایجاد می کند ، در حالی که بخارات ، گازها یا آئرویل ها با تنفس باعث ایجاد خطر می شوند . نمونه ای از سلاح های شیمیایی پایدار گاز خردل است.

وزن مخصوص به چگالی یا وزن بخار یا گاز در مقایسه با هوا اشاره می کند . بخار یا گازی که وزن مخصوص کمتراز هوا دارد . بالا می رود و به سرعت در اتمسفر پخش می شود این حالت تاثیر ماده را به عنوان یک سلاح محدود می کند گازی که دارای وزن مخصوص بالاتر از هوا است به زیر هوا نشست می کند . نزدیک به زمین باقی می ماند و در مکان هایی در سطح پایین  تجمع می یابد فضاهای بسته مانند زیرزمینی یا نواحی در سطوح پایین مانند دره در برابر پراکنده شدن بخار مقاومت می کنند و خطر را در خود حفظ می کنند . مواد شیمیایی رایج با وزن مخصوص بالا شامل کلروفسژن هستند .

شرایط محیطی پراکنده شدن سلاح های شیمیایی را تحت تاثیر قرار می دهند . بادهای قوی باعث مخلوط شدن گاز یا بخار با مقادیر زیادی از هوا و رقیق شدن و پخش سریع آنها می شوند که غلظت و تاثیر آنها را کاهش می دهد . بادهای سبک ابر را به عنوان یک واحد در مسیر باد جابجا می کنند که تاثیر آن و ناحیه درگیر را افزایش می دهند . در شرایطی که باد نمی وزد ( که به ندرت اتفاق می افتد ) ابر ساکن می ماند ومحدوده ناحیه تحت نفوذ را  کاهش  می دهد . نشست گاز به ویژه ریزش باران ممکن است برخی از عوامل ( مانند کلر ) را غیر فعال یا جذب کند . اوایل صبح و درست قبل از غروب آفتاب برای انتشار عوامل شیمیایی زمانی ایده آل است زیرا بادها معمولاً دارای کمترین سرعت هستند . فضای داخلی ساختمانی که دارای تعداد محدوده ی پنجره باز است به ویژه زمانی که گرم شده یا دستگاه تهویه مطبوع روشن است . نوعی محیط ویژه و کنترل شده است آزاد شدن عوامل شیمیایی در این سلاح های شیمیایی بر طبق روش ایجاد اختلال در بدن انسان طبقه بندی می شوند . عوامل شیمیایی شامل عوامل موثر بر اعصاب عوامل تاول زا ، عوامل موثر بر ریه سم های بیولوژیک و سایر عوامل شیمیایی خطرناک هستند .

 irannurse.ir-26

 

تـوجـه :

طبقه بندی سلاح های شیمیایی به صورت زیر است :

  • عوامل محرک اعصاب
  • عوامل تاول زا
  • عوامل موثر بر ریه
  • سم های بیولوژیک
  • سایر عوامل شیمیایی خطرناک

عـوامـل موثر بر اعصـاب

عوامل موثر بر اعصابی ( و برخی از حشره کش ها ) هدایت تکانه های عصبی را مختل می کند این عوامل معمولاً تجزیه نور و ترانسمیترها ( استیل کولین ) را مهار می کنند و به سرعت باعث اشباع سیستم عصبی می شوند . این وضعیت منجر به اسپاسم ماهیچه ها ، تشنج ، بیهوشی و نارسایی تنفس می شود .  نمونه های شایع عوامل موثر بر اعصاب عبارتتد از GB( سادین ) VX ، GF ، GD ( سومان ) و GA   ( تابون )  اگرچه حشره کش های ارگانو فسفره و کاربامات برای کاربرد بعنوان سلاح طراحی نشده اند مکانیسم فعالیت آنها با عوامل موثر بر اعصاب مشابه است اما قدرت آنها کمتر است .

عوامل موثر بر اعصاب به صورت گاز و مایع وجود داشته و می توانند از طریق پوست جذب شوند یا از طریق سیستم تنفسی استنشاق شده و جذب شوند تماس با آنها به سرعت منجر به ایجاد یک سری علایم و نشانه ها می شود که با کلمه اختصاری SLUDGE به خاطر سپرده می شوند و عبارتند از ترشح بزاق ، اشک ریزش ، دفع ادرار ، دفع مدفوع و تخلیه معده علاوه بر این نشانه ها ، بیمار ممکن است دچار تنگی نفس فاسیکولاسیون ( که قابل توجه هستند ) آب ریزش از بینی تاری میوز تهوع و تعریق شود در نهایت بیمار ممکن است بیهوش شده تشنج کند و دچار ایست تنفسی و مرگ شود .

اگر بلافصله پس از تماس داروی آنتی دوت تجویز شود عملکرد عوامل موثر بر اعصاب می تواند کاملاً معکوس شود . البته بسیاری از این عوامل به طور دائمی به مواد شیمیایی که نوروترانسمیترها را باز جذب می کنند متصل می شوند و بازگرداندن آثار آنها دشوارتر می شود اگر داروی آنتی دوت به سرعت تجویز شود و تهویه مصنوعی آغاز شود بیماری که در معرض داروهای محرک اعصاب بوده است پیش آگهی خوبی خواهد داشت .

درمان تماس با عوامل موثر بر اعصاب شامل تجویز آترپین و سپس کلرید پرالیدکلسیم است . ارتش اخیراٌ این داروها را به صورت آمپول خود تزریق دو بخشی به نام MarckI تولید کرده است . از آنجایی که تهدید ناشی از آزاد شدن عوامل موثر بر اعصاب برای کل جمعیت بیشتر می شود ، این کیت ها ممکن است بیشتر از قبل در اختیار پرسنل EMS قرار گیرند . آمپول های خود تزریق برای تزریق توسط خود شخص یا یکی از دوستان ( عمدتاً برای پرسنل نظامی ) طراحی شده اند یا ممکن است توسط پرسنل امداد و نجات بکار برده شوند. کاربرد آنها سریع است و زمانی که با تعدادی از بیمارانی که در معرض عوامل موثر بر اعصاب قرار گرفته اند مواجه می شوید ، ممکن است استفاده از آنها ضروری باشد ترکیب  آنتی دوت اغلب پس از تجویز دیازپام برای از بین بردن تشنج به کار می رود آمپول خود تزریق راهی مناسب برای تجویز این رژیم دارویی است البته روش داخل وریدی زمانی که در دسترس باشد وقت اجازه دهد سریع تر و ارجح است .

کیت MarkI حاوی ۲ میلی گرم آتروپین و ۶۰۰ میلی گرم کلرید پرالیدوکسیم است  . این نوع کیت برای علایم خفیف  و اولیه تماس ( تاری دید ، تنگی نفس خفیف و آبریزش بینی ) تجویز می شود و اگر علایم بهبود نباید هر ۱۰ دقیقه تکرار می شود . اگر علایم و نشانه های خطرناک ظاهر شوند سه دور آتروپین و کلرید پرالیدوکسیم ممکن است تجویز شود تزریق داخل وریدی باید حاوی ۲ میلی گرم آتروپین هر ۵ دقیقه ( تا خشک شدن ترشحات یا تجویز کامل ۲۰ میلی گرم ) و یک میلی گرم کلرید پرالیدوکسیم هر یک ساعت ( تا بازگشت تنفس خود به خودی ) باشد . نوع مخصوص اطفال کیت MarkI در کشورهای دیگر موجود است و ممکن است به زودی در ایالات متحده در دسترس باشد .

نکتــه  : اگر داروی آنتی دوت مدت کوتاهی پس از تماس با عوامل موثر بر اعصاب تجویز شود عملکرد این مواد معمولاً می تواند معکوس شود .

 

عـوامـل  تـاول زا

عوامل تاول زا که پوست تماس یافته را تخریب می کنند ، اغلب باعث ایجاد وزیکول ( تاول ) میشوند  آنها می توانند باعث آسیب رساندن به پوست ، چشم ها ، مجرای تنفسی و ریه ها شوند و می توانند باعث القاء بیماری عمومی نیز شوند . گاز خردل در جنگ جهانی اول یکی از انواع عوامل تاول زا است . سایر مثال ها عبارتند از سولفورموستارد (HD) نیتروزن موستارد (HN) لویسایت (L) و فسژن اکسیم (CX) به غیر از نیتروژن اکسیم ، عوامل تاول زا مایعات روغنی غلیظی هستند که در دمای بالا به بخار تبدیل   می شوند . البته فرم مایع در هنگام تماس بسیار سمی است . لویسایت و فسژن اکسیم در هنگام تماس یا استنشاق سوزش و تحریک متوسطی ایجاد می کنند در حالی که انواع موستارد ( خردلی ) تنها ایجاد ناراحتی چشمی می کنند که با گذشت زمان شدیدتر می شود . این مسئله به این دلیل حائز اهمیت است که بیمارانی که در معرض انواع موستارد قرار گرفته اند ممکن است در همان زمان شناخته نشوند .

بیمارانی که در معرض عوامل تاول زا قرار گرفته اند . با علایم و نشانه های آسیب به پوست ، غشاهای مخاطی و ریه ها مراجعه می کنند . پوست تماس یافته علایم و نشانه های سوختگی شیمیایی شامل درد اریتم و در نهایت ایجاد تاول را نشان می دهد . چشم ها و راه هوایی فوقانی دچار سوزش و احساس گزش همراه با اشک ریزش و آب ریزش از بینی می شوند . تماس مجزای تنفسی با این عوامل منجر به تنگی نفس ، سرفه ، ویز و ادم ریوی می شود . علایم و نشانه های سیستمیک عبارتند از تهوع ، استفراغ و خستگی در تماس با عوامل خردلی علایم و نشانه ها به آهستگی رخ می دهند و مدت تماس ممکن است طولانی شود .

مراقبت اورژانسی بیماری که در تماس با عوامل تاول زا بوده شامل آلودگی منجر به آسیب دایمی شود ناحیه تماس یافته باید فوراً با آب لوله شسته شود ( در صورت امکان فشار آب کم باشد) همچنین چشمهارا با سالین که بر آب ارجح است شستشو دهید اما برای یافتن مایع مناسب ، شستشو را به تاخیر نیندازید . اگر تاول ایجاد شود ، ضایعات  را همانند هر نوع سوختگی شیمیایی دیگری درمان کنید . از پانسمان شل و استریل استفاده کنید ، چشم های آسیب دیده را با پچ بپوشانید و درد شدید را درمان کنید .

نکتــه  : مراقبت اورژانسی برای بیماری که با عوامل تاول زا در تماس بوده شامل برطرف کردن آلودگی به صورت فوری است

 

عـوامـل  موثر بر ریـه

عوامل موثر بر ریه به طور اولیه باعث ایجاد آسیب شیمیایی در ریه ها می شوند . این مواد مشابه فسژن و کلر هستند . برخی از محصولات فرعی که به صورت ترکیبات مصنوعی مانند پلاستیک تولید می شوند قابل اشتغال هستند . این مواد به غشاهای مخاطی سیستم تنفسی از حلق دهانی و حلق بینی تا  برونشیول های کوچک تر تنفسی و آلوئول ها حمله می کنند آنها باعث ایجاد التهاب و ادم ریوی منجر به تنگی نفس و هیپوکسی می شوند . علایم و نشانه های اولیه تماس با عوامل موثر بر ریه ناشی از سوزش و تحریک راه هوایی فوقانی هستند . این علایم عبارتند از : آب ریزش از بینی ، سوزش بینی و گلو ، ویزوسرفه ، قربانی ممکن است دچار اشک ریزش و سوزش چشم نیز بشود . ادم ریوی معمولاً  علامت دیررس تماس است .

مراقبت اورژانسی برای شخصی که با عوامل موثر بر ریه در تماس بوده شامل انتقال وی از آن محیط ؛ تجویز اکسیژن با جریان بالا ؛ و غلظت بالا و استراحت است . لوله گذاری داخل نای و تهویه ممکن است مورد نیاز باشد . در موارد دیسترس تنفس متوسط تا شدید ، به وسیله نبولایزر۵/۰ میلی لیتر آلبوترال تجویز کنید .

نکتــه  : مراقبت اورژانسی برای تماس با عوامل موثر بر ریه شامل انتقال بیمار از محیط ، تجویز اکسیژن با جریان و غلظت بالا ، و استراحت است .

 

سمـوم بیولوژیک

نوع دیگری از عوامل که به عنوان عوامل بیولوژیک دسته بندی می شوند ، اما بیشتر شبیه به عوامل شیمیایی عمل می کنند ، سموم بیولوژیک هستند . این سموم به وسیله یک ارگانیسم زنده تولید می شوند اما خود زنده نیستند . این عوامل عبارتند از زیسین ـ انتروتوکسین B استافیلوکوکی (SEB) سم بوتولینوم و مایکوتوکسین های تریکوتسن (۲T) ریسین ، یکی از محصولات فرعی روغن کرچک توانایی بدن برای تولید پروتئین را مهار می کند . این ماده ممکن است به آئروسل تبدیل شود و استنشاق شده یا بلعیده شود ریسین زمانی که استنشاق می شود باعث ایجاد ادم ریوی می شود و زمانی که بلعیده می شود علایم گوارشی ایجاد می کند مسمومیت با هر دو روش ممکن است باعث نارسایی چندین ارگان و شوک شود .

انتروتوکسین B استافیلوکوکی (SEB) به وسیله باکتری ، استافیلوکوک طلایی ، تولید می شود و در بیشتر موارد مسئول مسمومیت غذایی است . آلودگی ممکن است از راه دهان رخ دهد که باعث تهوع و استفراغ می شود یا از طریق تنفس صورت گیرد که باعث تنگی نفس و تب می شود . اگرچه تنها میزان کمی از سم ممکن است باعث ایجاد علایم شود و ۵۰% افراد آلوده شده ممکن است ناتوان شوند SEB به ندرت کشنده است .

بوتولینوم سمی ترین عامل شناخته شده و یکی از نتایج ناشایع تکنیک غلط نگهداری از کنسروها است . این سم ۱۵۰۰۰ بار از VX که کشنده ترین عامل موثر بر اعصاب است قوی تر می باشد . بوتولینوم همانند عوامل موثر بر اعصاب به سیستم عصبی حمله می کند . این سم  با انتقال تکانه ها تداخل ایجاد کرده و کنترل سیستم عصبی مرکزی بر ارگان ها را قطع کند . نتیجه آن ضعف ، فلج و مرگ به دلیل نارسایی تنفسی است . بوتولینوم می تواند بلعیده شده یا استنشاق شود .

مایکوتوکسین های تریکوتسن گروهی از بیولوژیک هستند که به وسیله کپک ها تولید می شوند . آنها از تشکیل پروتئین و اسید نوکلئیک جلوگیری می کنند و در ابتدا سلول های بدن را به سرعت تقسیم می شوند ، فعال می کنند . T2 بسیار سریع عمل می کند و باعث تحریک پذیری پوست ( درد، سوزش ، قرمزی و تاول زدن ) تحریک سیستم تنفسی ( درد در بینی و دهان ) آب ریزش از بینی ، اپیستاکسی ، ویز،  تنگی نفس و هموپتزی ) تحریک چشم ( درد ، دردناشی از قرمزی ، اشکل ریزش و تاری دید ) و علایم گوارشی ( تهوع ، استفراغ ، پیچش های شکمی و اسهال خونی ) می شود . علایم و نشانه های عمومی عبارتند از علایم سیستم عصبی مرکزی ، افت فشار خون و مرگ .

درمان قربانی مسمومیت با سموم بیولوژیک حمایتی است ؛ آنتی توکسین ها معمولاً در دسترس نیستند . مسئله خاص در این مورد برطرف کردن آلودگی به شکل دقیق است زیرا حتی مقادیر بسیار کم سموم بیولوژیک می تواند امدادگران و سایرین را به خطر بیندازد .

نکتــه  : درمان تماس با سموم بیولوزیک حمایتی است . البته ، برطرف کردن آلودگی به شکلی دقیق ضروری است تا از تماس سایرین با این سموم جلوگیری شود .

 

سایر مواد شیمیایی خطرناک

هر نوع ماده شیمیایی سمی پتانسیلی برای کاربرد به عنوان سلاح کشتار جمعی دارد . صنایع مواد شیمیایی خطرناک بی شماری را ایجاد می کنند که اگر در هوا یا منبع آب عمومی پخش شوند یا برای آزاد شدن گازهای سمی سوزانده شوند ، آسیب های فراوانی را ایجاد می کنند تنها تفاوت موجود بین آزاد شدن مواد به صورت اتفاقی و آزاد شدن آنها به منظور ایجاد وحشت این است که انتشار این مواد به صورت عمدی احتمالاً برای تحت تاثیر قراردادن تعداد بسیاری از افراد منظور شده است همچنین تعیین نوع عاملی که به وسیله تروریست ها به کار برده می شود دشوارتر است . زیرا ظرف محتوی آن احتمالاً نوع عامل را مشخص نمی کند . راهنمای امدادرسانی اورژانسی در بخش انتقال که در آمبولانس ها وسایل آتش نشانی حمل می شود ، راهنمای خوبی برای تشخیص بیشتر مواد خطرناک و شایعی است که ممکن است به عنوان یک سلاح بکار برده شوند . همچنین این راهنما می تواند در تعیین فواصل جداسازی و تخلیه و ارائه اقدامات درمانی بویژه مفید باشد .

 

شناسایی انتشار مواد شیمیایی

آزاد شدن یک اسلحه شیمیایی ممکن است به صورت ابری از غبار بخار گرد و خاک به صورت مایع ابری زمین قابل دید باشد یا ممکن است کاملاً غیرقابل نشخیص باشد . ممکن است با بویی همراه باشد همانند بوی چمن تازه هرس شده ( فسژن ) بوی تخم مرغ فاسد ( سولفیدهیدروژن ) یا سایر بوهای عجیب یا غیرعادی . البته هرگز برای یافتن چنین بویی جستجو نکنید . ممکن است حشرات ، پرندگان یا حیوانات آسب دیده ناتوان یا مرده را مشاهده کنید . با در نظر گرفتن این موضوع که تروریست ها ممکن است بخواهند اثر آزادسازی عامل شیمیایی را به حداکثر مطلوب خود برسانند ، به ویژه در مورد تجمعات عمومی بزرگ یا فضاهای بزرگ اما  محصور همانند ساختمان های عمومی و فضاهایی در سطوح پایین که پراکنده سازی مواد را محدود می کنند مانند ترمینال های مترو احتیاط کنید . همچنین تروریست ها ممکن است منابع آب یا غذا را با عوامل شیمیایی یا بیولوژیک آلوده کنند . این کار منجر به اثرات بسیار وسیعی می شود .

یکی ازنشانه های اصلی آزاد شدن عوامل شیمیایی بروز علایم  و نشانه های شایع است که به سرعت و در میان گروهی از افرادایجاد می شوند . نشانه های شایع آزاد شدن عوامل شیمیایی عبارتنداز التهاب مخاط ( سوزش چشم ، بینی ، دهان یا گلو ) تحریک پذیری پوست تماس یافته ، احساس فشار در قفسه سینه ، سوزش و یا تنگی نفس ، علایم گوارشی ( تهوع ، پیچش های شکمی ، استفراغ و اسهال ) و اختلالات سیستم عصبی مرکزی ( گیجی ، کسالت ، تهوع / استفراغ ، مستی ، سردرد و اغما )

نکتــه  : یکی از نشانه های اصلی آزاد شدن عوامل شیمیایی ، بروز علایم و نشانه های شایع است که به سرعت و در میان گروهی از افراد ایجاد می شوند.

 

کنترل آزاد شدن عوامل شیمیایی

در خلاف جهت باد به صحنه حادثه نزدیک شوید و در فاصله ای امن از محل باقی بمانید . به طور کلی ، اگر میزان آزاد شدن عامل شیمیایی کوچک و محدود باشد ناحیه مجاور محل انتشار را تخلیه کنید . البته اگر نظیر زیادی از عوامل آزاد شده است ، مانند محتوی یک تفنکش یا مخزن تجاری بزرگ ، کل جمعیت را از شعاع ۲۰ تا ۶۰۰ متری و ۵/۲ کلیومتری در مسیر باد روزانه تخلیه کنید . اگر حادثه در شب رخ دهد کل جمعیت را تا شعاع ۶۰۰ متری و حدود ۹ تا ۱۱ کیلومتری در مسیر باد تخلیه کنید .

به محض کاهش خطر عمومی به وسیله مجزا کردن صحنه حادثه قبل از شروع درمان از آلودگی زدایی افراد آسیب دیده به میزان مناسب اطمینان حاصل کنید آژانسی که در حوادث ناشی از عوامل خطرناک جمع آوری مواد پخش شده و برطرف کردن آلودگی را انجام می دهد ، و برطرف کردن آلودگی را انجام می دهد ، معمولاً در مورد حوادث ناشی از سلاح های کشتار جمعی هسته ای و شیمیایی نیز آلودگی دایی را به انجام می رساند . ( این کارها بیشتر به بخش آتش نشانی واگذار می شود ) .

علاوه بر اقدامات مراقبت اورژانسی که بیشتر ذکر شد بیشتر بیماران به تجویز اکسیژن و احتمالاً حمایت تنفسی نیاز دارند .

 

تهیه و تنظیم – حیدری

سوپروایزر آموزشی بیمارستان امام رضا (ع)

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

15 − 3 =

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید رد کردن