مغز و اعصابهوشبریويژه

جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی و مراقبتهای پرستاری آن

جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی یا ونتیلاتور به قطع تدریجی تهویه حمایتی در بیمارانی که قسمت اعظم نیازهای تنفسی آنان به واسطه تهویه خودبخودی انجام می گیرد، اطلاق می شود. دربرخی ازبیماران این فرآیند سریع انجام میگیرد (کمتر یامساوی ۳ روز) ودربعضی دیگراز بیماران،این فرآیند طولانی تر از ۳ روز می باشد، به طوری که گاهی اوقات جدا کردن بیمارازدستگاه تهویه مکانیکی هفته ها و حتی ماه ها طول می کشد.

09

بدون شک تعیین آمادگی بیماران قبل ازشروع فرآیند جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی از اهمیت بالائی برخوردار است و بیشترین مسئولیت تعیین آمادگی بیماران برای جداشدن از دستگاه تهویه مکانیکی بعهده پرستاران شاغل دربخشهای مراقبت ویژه می باشد. پرستاران باید شاخص های پیش بینی کننده جداسازی موفق از دستگاه تهویه مکانیکی را مورد بررسی قرار داده تا امکان جداشدن بیمارازدستگاه تهویه مکانیکی درسریع ترین زمان ممکن و بدون بروز هرگونه عارضه احتمالی را تشخیص دهند.

به دلیل اینکه شاخص های پیش بینی کننده واحدی برای جداسازی بیماران از دستگاه تهویه مکانیکی در کتب و مقالات پزشکی و پرستاری وجود ندارد. کوشش شده است ازنظریات مختلف افراد صاحب نظر در این زمینه به طور خلاصه استفاده شود .

جداسازی ازدستگاه تهویه مکانیکی فرآیند حرکت از وابستگی تهویه ای به سمت تنفس ارادی است که بلافاصله بعد از قراردادن بیمار بر روی دستگاه تهویه مکانیکی باید به دنبال بررسی آمادگی بیماران برای جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی بود. جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی تحت تاٌثیر عواملی چون طول مدت تهویه مکانیکی، وضعیت فیزیکی بدن بیمار نظیر قدرت عضلات تنفسی، وجود بیماریهای تنفسی زمینه ای، وابستگی روانی به دستگاه تهویه مکانیکی ، وجود اضطراب،سوءتغذیه وبی حرکتی می باشد. لذا قبل از شروع فرآیند جداسازی باید آمادگی بیمار برای جداسازی ازدستگاه تهویه مکانیکی را بررسی نمود.

آمادگی برای جداسازی بیماران از دستگاه تهویه مکانیکی باحصول اطمینان از ثبات وضعیت فیزیولوژیک، ثبات وضعیت همودینامیک، عملکرد ریه ها، وضعیت تبادلات گازی، ظرفیت تهویه خودبخودی وسطح هوشیاری بیماران تعیین می شود.

شاخص های دیگری نیز بعنوان میعارهای جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی ذکر شده اند که شامل وضعیت بالینی و اندازه گیری عینی می باشند.

در بررسی وضعیت بالینی جهت جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی بایستی بیمار از نظر آمادگی سرفه موثر ،عدم وجود ترشحات زیاد در راه هوایی ،بهبود مشکلات زمینه ای که سبب لوله گذاری وی می شود، بررسی شود.

همچنین اندازه گیری های عینی شامل بررسی بیماران از نظر ثبات بالینی، ثبات وضعیت قلبی–عروقی (فشارسیستولیک ۹۰ تا ۱۶۰ میلیمتر جیوه)، ثبات وضعیت متابولیکی، اکسیژناسیون کافی، اشباع اکسیژن شریانی (بیشتراز ۹۰ باfio2[2] 40)،PEEP (کمتراز ۸ سانتیمتر آب)، عملکرد ریوی کافی، تعداد تنفس (کمتراز ۳۵)، حداکثر فشار بازدمی (کمتراز ۲۰-تا ۲۵-سانتیمترآب)، حجم جاری (بیشتر از ۵ میلی لیتر بر کیلوگرم)، ظرفیت حیاتی (بیشتر از ۱۰ میلی لیتر بر کیلوگرم)، نسبتRF[3]بهVT[4] (کمتراز ۱۰۵ تنفس در دقیقه)، عدم وجود اسیدوز تنفسی قابل ملاحظه، وضعیت هوشیاری و عدم نیاز به دریافت آرامبخش می باشد.

درمطالعه دیگری که جهت بررسی آمادگی بیماران برای جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی انجام شد، شاخص هایی نظیر عدم وجود درد، رفلکس سرفه مناسب جهت تخلیه ترشحات، نسبت  pao2بهfio2 (بیشتراز ۲۴ کیلو پاسکال)، PEEP (کمتراز ۱۰ سانتیمترآب)،درجه حرارت (بین ۳۶ تا ۳۸/۵ درجه سانتی گراد)، غلظت پتاسیم پلاسمایی (بیشتر از ۳ و کمتر از ۵ میلی مول بر لیتر)، غلظت سدیم پلاسمایی (بیشتر از ۱۲۸ وکمتر از ۱۵۰ میلی مول بر لیتر) وتعداد تهویه خودبخودی (بیشتراز ۶ دقیقه) ،هماتوکریت (بیشتر از ۲۵ درصد) ،کنترل کافی درد اضطراب و بیقراری به عنوان شاخص های پیش بینی کننده جداسازی موفق معرفی شده اند.

اگرچه دلیل محکمی برای برتری شاخص های پیش بینی کننده جداسازی ازدستگاه تهویه مکانیکی وجود ندارد،اما بیمارانی که تعداد بیشتری از شاخص ها را داشته باشند میتوانند جهت جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی مورد توجه قرار گیرند.

جدا سازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور:

بعد از بررسی آمادگی بیماران برای جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی و مثبت شدن شاخص های جداسازی موفق از دستگاه تهویه مکانیکی باید اقدام به جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی نمود.

سه روش اصلی برای جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی وجود دارد. این روش ها شامل استفاده از قطعه T و مدCPAP،استفاده از مدSIMV و استفاده از مدPSV می باشد. لازم به یادآوری است که مد PSV اغلب به طور مکمل با مدSIMV برای کاهش کار تنفسی در بیمار مورد استفاده قرار می گیرد.

دراستفاده از قطعه T می توان به طور متناوب بیمار را از دستگاه تهویه مکانیکی جدا نمود تا به طور خودبخودی تنفس نماید. جهت تسهیل در تنفس خودبخودی بیمار از دستگاه جداشده و لوله T شکل به لوله تراکئوستومی و یا لوله تراشه بیمار متصل می گردد. یک انتهای لوله T شکل به مخزن اکسیژن متصل شده و سر دیگر آن آزاد می باشد. در این حالت بیمار بدون اتصال به دستگاه تهویه مکانیکی و در حالی که ازاکسیژن اضافی استفاده می کند، تنفس می نماید.

بطور متناوب قطعه T برداشته شده و بیمار با استفاده از مدCPAP به دستگاه تهویه مکانیکی متصل می گردد. به تدریج با افزایش زمان استفاده از قطعه T و کاهش زمان استفاده از دستگاه تهویه مکانیکی با مد CPAP بیمار به مرحله ای خواهد رسید که می تواند در مدت طولانی تری با استفاده از قطعه T و بدون نیاز به حمایت تهویه مکانیکی تنفس های خودبخودی درحد کفایت و بدون خستگی تنفسی داشته باشد.

درروش استفاده از مدSIMV برای جداسازی،هدف کاهش تدریجی تعداد تنفس های اجباری به همان میزان است که تعداد تنفس های خودبخودی بیمار افزایش می یابد. به طوری که درانتها تعداد تنفس های اجباری دستگاه تهویه مکانیکی به صفر رسیده و بیمار دارای تعداد تنفس های کافی خودبخودی باشد.

در استفاده از مد PSV در بیماران با تعداد تنفس خودبخود طبیعی مورد استفاده قرار می گیرد. لازم به ذکر است که این بیماران بایستی فاقد دیسترس تنفسی بوده و حجم جاری تنفس های خودبخودی آنان درحد مطلوب (۸-۱۰سی سی بر کیلو) باشد. به تدریج در طول جداسازی میزان حمایت فشاری کاهش داده شده و درصورتی که بیمار بدون کاهش یافتن حجم جاری،توانایی تنفس خودبخودی وبدون دیسترس تنفسی را داشته باشد، کاهش تا سطح ۳-۵ سانتی متر آب ادامه می یابد در اینجا میتوان بیمار را بطور کامل از دستگاه تهویه مکانیکی جدا نمود.

علائم و نشانه های زیر نمایانگر عدم تحمل بیمار بوده و در صورت بروز این علائم و نشانه ها بیمار باید مجددا بر روی دستگاه تهویه مکانیکی قرار داده شود:

الف)علائم و نشانه های تنفسی: افزایش تعداد تنفس به ۳۰ تا ۳۵ بار در دقیقه، الگوی تنفس غیر طبیعی، تنفس پارادوکسیکال، استفاده ازعضلات کمکی تنفس، حجم جاری بازدمی کمتر از ۵ میلی لیتر بر کیلوگرم، کاهش اشباع اکسیژن شریانی به کمتراز ۸۵ درصد،کاهش یا افزایشco2 ، افتpao2 به کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه.

ب)تغییرات همودینامیکی: تغییر در تعداد ضربان قلب، بروز آنژین صدری، بروز دیس ریتمی های جدید مثل فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی سریع، بروز اختلالات هدایتی، بروز تغییرات در قطعهST ، تغییر درفشارخون، بروز تغییر در درجه حرارت و تعریق زیاد

ج)تغییرات نورولوژیکی: بروز اضطراب، بیقراری و خواب آلودگی که می تواند نمایانگر هیپوکسی یا هیپرکاپنی باشد.

در مطالعه دیگری شاخص های نشان دهنده عدم موفقیت در فرآیند جداسازی را به دو دسته شاخصهای ذهنی و عینی تقسیم بندی شده است. شاخص های ذهنی شامل بیقراری واضطراب،وضعیت خلقی افسرده، تعریق زیاد، سیانوز، شواهد افزایش تلاش، علائم دیسترس تنفسی(تعریق و تنفس با عضلات کمکی)، تنگی نفس می باشد. شاخص های عینی  نیز شاملpao2 )کمتر از ۶۰-۵۰(،)fio2بیشتر از ۵۰ درصد یا اشباع خون شریانی کمتر از ۸۰(، paco2 )بیشتر از ۵۰( ،PH )کمتر از ۷/۳۲ (، نسبت تعداد تنفس به)VT بیش از ۱۰۵(، تعداد تنفس ) بیش از ۳۵ تنفس در دقیقه (FR ) بیشتر از ۱۴۰ ضربه در دقیقه(، فشارسیستولیک) بیش از ۱۸۰ میلی متر جیوه( یا افزایش بیش از ۲۰ درصد در فشارخون پایه) می باشد.

جهت دریافت فایل نرم افزار آموزشی کار با ونتیلاتور کلیک کنید: ونتیلاتور همیلتون   ونتیلاتور دراگر

برچسب ها
نمایش بیشتر

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

با خرید از فروشگاه سایت و معرفی به دیگران به جمع بیش از پنج هزار حامی سایت بپیوندید. رد کردن

بستن