برخي برده به دنيا مي آيند، ديگران برده مي شوند و باز عده اي به سوي برده داري جذب مي شوند.
خوش آمدید - امروز : شنبه ۳۱ تیر ۱۳۹۶
خانه » پرستاري » پرستاري ويژه » تاثیر کنترل قند خون در سیر بهبود بیماران جراحی قلب

اطلاعیه سایت

 پرستار يكي از اعضای كليدی در تیم مراقبت های بهداشتی و درمانی است و نقش ارزنده او در پذيرش، آماده سازی، مراقبت و حمايت جسمی و اجتماعی بیماران و مددجویان مورد اذعان همه بوده  و بر هيچ كس پوشيده نيست. در تقسيم بنديهای آكادميك، امروز ارزش پرستار خوب همطراز يك پزشك خوب قرار مي گيرد. كار يك پزشك خوب موقعي به حد مطلوب مي رسد كه يك پرستار توانمند مسئوليت مراقبت از بيمار را بر عهده داشته باشد
تاثیر کنترل قند خون در سیر بهبود بیماران جراحی قلب

تاثیر کنترل قند خون در سیر بهبود بیماران جراحی قلب

مقاله پژوهشی:

افزایش قندخون یک اتفاق معمول در بیماران بدحال است که میتواند ناشی از یک پاسخ بحرانی به بیماری و استرس متابولیک باشد. سطح قند خون یک عامل خطر مستقل برای مرگ و میر محسوب می شود. افزایش قند خون اغلب در بیماران تحت جراحی و بیماران با عمل جراحی کاردیا پولمونری بای پس (CPB) رخ می دهد، و مستقل از سابقه دیابت فرد می باشد. علت افزایش قند خون بعد از عمل جراحی به عوامل بسیاری مثل پاسخ استرس التهابی ناشی از جراحی و CPB ، انتشار هورمون های استرس مانند کورتیزول، گلیکاگون، اپی نفرین، نور اپی نفرین، هورمون رشد و برقراری مجدد جریان خون میوکارد در پایان CPB وابسته است.

تمام این مکانیسم پاتوفیزیولوژیک به واسطه گلوکونئوژنز و مقاومت به انسولین روی داده و درنهایت منجر به افزایش قند خون می شود. افزایش سطح گلوکز ممکن است در نتیجه استفاده از داروها در طول جراحی قلب مثل هپارین و بتابلاکرها باشد. بررسی ها نشان داده است که هیپرگلیسمی در بیماران تحت جراحی قلب موجب القای اثرات سمی بر بافت مثل استرس اکسیداتیو و اختلال در عملکرد چندین ارگان می شود.

بسیاری از محققان به ارتباط افزایش سطح قند خون بعد از عمل با مورتالیتی (مرگ ومیر)، افزایش طول مدت اقامت در بیمارستان و عوارضی مانند عفونت، آلودگی زخم جراحی و تاخیر در بهبود زخم، انفارکتوس میوکارد، آریتمی AF، تاخیر در اکستوبه شدن (خارج کردن لوله تراشه) و گسترش اختلالات کلیوی و تنفسی در ۱۰ سال گذشته اشاره داشته اند.

امروزه به کنترل قند خون بعد از عمل در بیماران تحت جراحی قلب توجه بیشتری می شود. محققان درمان با انسولین را در بهبود نتایج عمل جراحی قلب بیمار مانند کاهش میزان مرگ و میر ، مدت زمان جدا شدن از ونتیلاتور و طول اقامت کوتاه تر در بیمارستان مفید دانسته اند.

اخیرا بررسی ۱۵ متاآنالیز نشان داده که کنترل قند خون بعد از عمل منجر به کاهش مرگ و میر، کوتاه تر شدن زمان تهویه مکانیکی، کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان می شود. علاوه بر این Ingels و  Lazer تاثیر کنترل قند خون را در بهبود نتایج درمان بیمار مثل کاهش مرگ و میر، طول مدت اقامت، طول مدت تهویه مکانیکی و عفونت بعد از عمل را گزارش داده اند.

بر اساس پژوهش های اخیر انجمن غدد بالینی آمریکا، انجمن دیابت آمریکا با بروز رسانی گایدلاین محدوده مناسب گلوکز ۱۸۰mg/dl در بیماران بدحال را توصیه کرده است. علاوه بر این بسیاری از دستورالعمل های اخیر از انجمن جراحان توراکس در مورد مدیریت قند خون در بیماران جراحی قلب توصیه به حفظ گلوکز سرم کمتر از ۱۸۰mg/5l در هر دو گروه بیماران دیابتی و غیر دیابتی در طول عمل جراحی و اوایل دوره پس از عمل بود.

داده های پژوهش های تصادفی کنترل شده منجر به شواهد قوی، در مورد ارتباط بین کنترل قند خون و وقوع نتایج رضایت بخش با درمان قبل از عمل ارائه نشد. این یافته های متناقض را می توان با ناهمگونی از مطالعه جمعیت (بیماران دیابتی و غیر دیابتی) دریافت.

روش کار

  • کنترل قند خون همه بیماران در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل انجام شد.
  • در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل جراحی به بیماران مایعات (شفاف) از طریق دهان داده شد و انسولین زیر جلدی و یا داروهای دیابتی داده نشد.
  • دریافت کالری برای تمام بیماران به صورت مشابه بود و داروهای (سازگار) به صورت رقیق با محلول دکستروز ۵% داده شد.
  • اندازه گیری قند خون با یک دستگاه آنالیز کننده گاز خون مشابه انجام شد (Radiometer ABL 700 Blood cos) با گرفتن ۳cc خون یک نمونه خون شریانی ۲ml
  • برای هر دو گروه انسولین به صورت انفوزیون داخل وریدی از طریق ورید مرکزی به وسیله پمپ انفوزیون و بر اساس سطح قند خون بیمار و طبق پروتکل انفوزیون انسولین گذاشته شده بود.
  • پروتکل انفوزیون انسولین در این تحقیق به وسیله محققان بین المللی نوشته شده است.

  • برای جمع آوری اطلاعات و تعیین قابلیت یا صلاحیت در این مطالعه از اصول زیر استفاده شده است:

۱-یک پرسشنامه کوتاه بر اساس ویژگی های آماری اجتماعی و اطلاعات بالینی بیمار

۲-یک نمودار جریان برای مستندات سطوح قند خون هر ۲ ساعت در طول ۲۴ ساعت اول بستری شدن بیماران در ICU

اطلاعات پرسشنامه شامل سن بیمار-جنسیت-وزن و قد- بیماری های زمینه شامل (بیماری انسدادی مزمن اولیه-دیابت (ملیتوس-قندی نوع II)-بیماری های عصبی)-تاریخچه بیماران قلبی (جراحی قلبی قبلی-افزایش فشار خون ریوی-انفارکتوس میوکارد اخیرا) –کاهش کسر تخلیه بطن چپ، نوع عمل جراحی (در طبقه جراحی های اختیاری است) –سطوح کراتینین سرم قبل از عمل و در حین جراحی و CPB

برای اطمینان از اعتبار و صحت فرایند جمع آوری اطلاعات یکی از محققان در هر زمان مشابهی، اطلاعات را بر اساس گزارش های پرستاری و پزشکی بیماران بازبینی می کند.

آنالیز اطلاعات

برای آنالیز اطلاعات توضیحی یا تشریحی بیماران به طور حتمی توسط تست های chi-squaresو t-test استفاده شده. در طول مقایسه یا سنجش های مختلف همه آنالیزها گزارش شده و اساس تست های دو طرفه بود. (p<0.05). همچنین برای آنالیز اطلاعات از نرم افزار spss19 استفاده شد.

ملاحظات اخلاقی

جمع آوری اطلاعات بعد از گرفتن اجازه از کمیته اخلاقی بیمارستان انجام شد. محققان بعد از آگاهی دادن درباره نوع و هدف مطالعه به بیماران، رضایت آنها را بدست آوردند. محققان درباره هر موضوع بالقوه، اهداف و روش ها، مزیت های پیش بینی شده و خطرهای بالقوه این تحقیق، دو روز قبل از عمل جراحی به بیمار آگاهی دادند. بیماران این حق را داشتند که پیشنهاد شرکت در این مطالعه را رد کنند یا هر زمان می توانستند از ادامه شرکت در مطالعه بدون هیچ جبرانی خودداری کنند.

این تحقیق مطابق با استانداردهای اخلاقی (نوشته شده در سال ۱۹۷۵ و تجدید نظر شده در سال ۲۰۰۸) و آزمایش انسانی می باشد. تمام اطلاعات شخصی به صورت محرمانه حفاظت می شود. و در یک فایل امن و قفل شده نگهداری می شود. در ضمن در حین مطالعه هیچ قسمت از مراقبت های استاندارد از قلم انداخته نشد.

نتایج

به طور کلی ما ۲۷۵۶ اندازه گیری قند خون انجام دادیم. (۱۳ اندازه گیری برای هر بیمار). همان طور که جدول ۲ نشان می دهد دو گروه در ارتباط با ویژگی های اصلی بیماران (جنس-سن-شاخص قوه بدنی-طول عمل جراحی-طول CPB-نوع عمل جراحی و تاریخچه قند خون) مشابه هم بودند.

جدول ۳   از مقایسه نتایج بیماران بین دو گروه بدست آمده است.

بیماران با کنترل قند خون مشخص به طور قابل توجهی مرگ و میر کمتری در بیمارستان نسبت به کنترل قند خون مرسوم یا قبلی داشتند اما ما استنباط قوی ای با بقیه نتایج بیماران مشاهده نکردیم.

بحث

بیماران با کنترل قند خون به طور قابل توجهی مرگ و میر کمتری مشابه نتایج ما داشتند. در آزمایش کنترل شده رندومی از ۹۷۰ بیمار تحت جراحی قلب که قند خون آنها کنترل شد؛ نشان داد که بعد از عمل جراحی یک ارتباط قوی با کاهش مرگ و میر زودرس (مرگ و میر در بیمارستان یا در ICU) وجود دارد. به علاوه با مطالعه متاانالیز از ۷ آزمایش کنترل شده رندومی نشان داد که کنترل قند خون میزان مرگ و میر زودرس بعد از عمل حداکثر ۵۰% را کاهش می دهد.

از این گذشته، سایر آزمایش های کنترل شده رندومی نمی توانند مدرک محکمی برای ارتباط بین اثر کنترل قند خون بعد از عمل و افزایش مرگ و میر فراهم کنند. یافته های بالینی مربوط به گذشته نشان داد امکان مرگ و میر در بیماران جراحی قلب با هیپر گلیسمی بعد از عمل جراحی بیشتر است. (البته برخی از مطالعات گزارش داده شده نیز هیچ ارتباطی بین سطح قند سرم و مرگ و میر در بیماران جراحی قلب نشان نداد.)

به علاوه بر طبق مطالعات اخیر “ویا” و همکاران کنترل قند خون در هنگام پذیرش در ICU و در ۱۲ ساعت اول بعد از عمل جراحی و در بیمارانی که بیماری مزمن آنها پیشرفت کرده، و کنترل قند خون ضعیفی داشتند امکان مرگ و میر بیشتر بود.

این مشخص است که هیپرگلیسمی حاد اثرات زیان آوری شامل وازودیلاتاسیون (گشادی عروق) با تولید NO اندوتلیالی، افزایش بیان لکوسیت ها و مولکول های چسبنده اندوتلیایی- افزایش سطح سایتوکین ها و تخریب کموتاکسی نوتروفیل ها یا فاگوسیتوزها دارد. این آسیب ها منجر به افزایش التهاب-قابلیت آسیب پذیری نسبت به عفونت و عدم عملکرد چند ارگان می شود. محققان توانستند ارتباط بین افزایش قند خون با افزایش مرگ و میر بعد از عمل جراحی را تفسیر کنند.

یافته های مهم دیگر این مطالعه عدم تفاوت قابل توجه در نتایج بقیه بیماران بین دو گروه بود. در مسیر نتایج ما “گاندی” و همکاران هیچ تفاوت قابل توجه آماری مرتبط با طول ماندن در ICU یا بیمارستان-طول ونتیلاسیون یا تهویه مکانیکی- وقوع عفونت عمیق جناغی و وقوع هیپرگلیسمی پیدا نکرد.

در مقابل یافته های مطالعه ما با استفاده از متاآنالیز “هاگا” و همکاران مشخص کرد که بیماران با کنترل قند خون موثر کاهش قابل توجهی در تهویه مکانیکی و طول مدت ماندن در ICU را دارند. علاوه بر این “لازار” و همکاران یک ارتباط مهم آماری بین هیپرگلیسمی قبل از عمل و نتایج آن طولانی شدن مدت ICU و بستری بودن در بیمارستان-تاخیر در اکستوباسیون تراشه افزایش وقوع عفونت بعد از عمل را گزارش کرد.

در راستای یافته های این مطالعه، خیلی از محققان مدارک مهمی مبنی بر ارتباط کنترل ضعیف قند خون بعد از عمل جراحی با افزایش طول بستری در بیمارستان، افزایش وقوع عفونت و تهویه طولانی مدت مکانیکی پیدا کردند. به علاوه هم لازار و هم گاندی  افزایش خطر وقوع هیپوگلیسمی در بیماران با درمان ویژه انسولین در مقایسه با گروه کنترل را ثابت کردند. سرانجام هیپوگلیسمی در هر دو گروه اتفاق نیفتاد. این نتیجه ایمنی پروتکل انفوزیون انسولین را نشان می دهد. سطوح پایین قند خون به طور قابل توجهی در گروه درمانی ویژه انسولین در مقایسه با گروه کنترل نشان دهنده اثرات پروتکل انفوزیون انسولین است.

محدودیت های تحقیق

این مطالعه با سایز نمونه کوچک انجام شد. همچنین طرح شبیه سازی آزمایش انتخاب بی طرفانه و کمبود جمع آوری محتاطانه، سایر محدودیت ها هستند.

نتیجه گیری

هیپرگلیسمی به طور متناوب بعد از عمل جراحی قلب اتفاق می افتد. در حالی که اثرات آسیب آن و ارتباط با نتایج مراقبت های سلامت ضعیف به اندازه کافی در مقالات بین المللی تایید شده است. اثرات کنترل قند خون در طول ۲۴ ساعت اول بعد از پذیرش در ICU، بعد از عمل جراحی قلب به نظر می رسد که با کاهش قابل توجه مرگ و میر زودرس مرتبط باشد. این مطالعه اهمیت هر دو عامل کنترل قند خون و نقش پرستار در کنترل و مدیریت قندخون را نشان داد.

استفاده از پروتکل انفوزیون انسولین با سختگیری کمتر که منجر به کنترل قند خون در دوره بعد از عمل می شود به نظر می رسد به طور قابل توجهی در ایمنی موثر می باشد. یافته های متناقض این مطالعه در ارتباط با محدودیت این مطالعه نشان دهنده نیاز بیشتر به تحقیق است. تحقیقات آینده با آزمایش های کنترل شده رندومی و یا در چند مرکز نیاز به اهمیت کنترل ویژه قند خون و اثرات مفید بالقوه آن در نتایج بیماران عمل جراحی قلب را نشان می دهد.

متن فوق ترجمه مقاله شماره ۴۲ سال ۲۰۱۳ ژورنال Heart & Lung  است که در پایگاه اطلاعاتی پزشکی معتبر الزویر منتشر شده است. جهت دریافت اصل مقاله و ترجمه با ما تماس بگیرید. 

ترجمه و ارسال مطلب: خانم آذر کیوانفر (کارشناس پرستاری- بخش ICU-O.H – مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی کوثر سمنان)

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

17 + هشت =

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید رد کردن