پرستاريدارو و پرستار

آشنائی با مهمترین تداخلات داروئی در مراقبتهای پرستاری

در کنار وظایف وجودی و ماهیتی هر بیمارستان که بدون شک ارائه خدمات تشخیصی و درمانی سلامت به بیماران و نیازمندان می باشد، مهمترین الزام در هر بیمارستان و مرکز درمانی آسیب نرساندن به بیمار است. امروزه بررسی ها و آمارها حکایت از آن دارد که درصد غیر قابل اغماضی از بیماران در مواجهه با بیمارستان ها و مراکز بهداشتی و درمانی دچار عوارض و آسیب های ناشی از ارائه خدمات می گردند. بر اساس همین پژوهش ها خطاهای داروئی دومین علت شایع حوادث و خطاهای درمانی بعد از خطاهای مرتبط با جراحی می باشند.

اگر چه همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند، اما مدیریت آنها (از طریق اشاعه فرهنگ گزارش دهی، بررسی علل زمینه ای و عوامل کمک کننده، تجزیه و تحلیل آنها و در نهایت اقدام مناسب جهت پیشگیری از تکرار و به اشتراک گذاری تجارب حاصل از این وقایع،) نقش مهمی  در کاهش آمار آسیب ها و عوارض ناشی از خطاها و بویژه خطاهای داروئی خواهد داشت.

سازمان بهداشت جهانی در اقدام برای کاهش خطاهای درمانی نه (۹) اقدام یا راه حل ایمنی را به بیمارستانها و مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی پیشنهاد داده است که هر یک از این نه راه حل به طریقی با فرآیند دارودرمانی بیماران در بیمارستان مرتبط هستند. مانند توجه به داروهای مشابه، شناسائی صحیح بیمار، کنترل صحیح غلظت محلول های الکترولیت، اطمینان از صحت دارودرمانی در مراحل انتقال بیمار، استفاده یکبار مصرف از وسایل تزریقات و شستشوی دست.

اگر چه موضوع خطاهای داروئی در فرآیند دارودرمانی حیطه وسیعی از مراحل تهیه، تجویز، توزیع و دادن دارو به بیمار و پایش آن را در بر می گیرد که یکی از مهمترین آنها موضوع تداخلات داروئی است.

از آنجا که پرستاران بعنوان خط اول درمان بالینی بیماران و اجرا کننده اوردر داروئی پزشک معالج، در تماس و مشاهده مستقیم آثار و عوارض احتمالی ناشی دارو درمانی در بیماران هستند، موضوع مورد بررسی ما در این مطلب از سایت پرستاران توانمندان ایران، بررسی تداخلات داروئی است که در ادامه بطور مفصل به آن می پردازیم:

 

زمانی که یک دارو عملکرد داروی دیگر را دچار تغییر کند، تداخل دارویی رخ داده است.

شدت واهمیت تداخلات دارویی :

  ۱- ضعیف    ۲- متوسط     ۳- شدید

 

انواع تداخل های دارویی :

 ۱) تداخل دارو- دارو

۲) تداخل دارو- غذا

۳) تداخل دارو- تست های آزمایشگاهی

۴) تداخل دارو – بیماری

 

بیمارانی که در معرض خطر تداخلات دارویی هستند :

سالمندان دریافت کننده چند دارو ، بیماران دچار بیماریهای شدید ، بیمارانی که همزمان به چند پزشک مراجعه می کنند ، و بیماران کلیوی و کبدی بیشتر از سایر گروه ها در معرض تداخل دارویی هستند.

 

مهمترین علل بروز تداخلات دارویی :  

ناتوانی در شناخت بیماری ، فاکتورهای غذایی ، موقعیت فیزیولوژیک ، رفتار بیمار ، اشکال نامناسب دارویی، ترتیب اشتباه مصرف، مقدار اشتباه در مصرف ، راه نادرست مصرف دارو

 

جایگاه بروز تداخل دارویی:

وسایل مورد استفاده در تزریق دارو، محل تزریق و محل جذب دارو، مسیر توزیع دارو در بدن ، محل متابولیسم دارو و مسیر دفع داروها از مهمترین جایگاه های بروز تداخلات داروئی هستند.

 

عوامل مرتبط در ایجاد تداخل های دارویی :

۱- اثرات فارماکولوژیک متعدد : بعنوان مثال درمان ترکیبی با یک فنو تیازین ضد جنون (کلرپرومازین) ، یک سه حلقه ای ضد افسردگی (آمی تریپتلین) ، یک عامل ضدپارکینسونیسیم (تری هگزی فنیدیل) هر سه دارای اثرات آنتی کولینرژیک مشابه هستند .

۲- تعدد تجویز کنندگان دارو (پزشک یا پزشکان معالج و مشاور)

۳- استفاده بیمار از داروهای بدون نسخه ( OTC) (مانند آسپرین، آنتی اسیدها، دکونژستانها، ملین ها و …)

۴- عدم پذیرش و همکاری بیمار: عدم دریافت اطلاعات کافی ، سردر گمی و فراموشی دستورات، عدم همکاری آگاهانه (مثلا تصور اینکه اگر یک دوز اثر ناقصی دارد دوز بیشتر اثر بیشتر و سریع تری خواهد داشت)

۵- سوء استفاده های داروئی: باربیتوراتها، ضد درد های نارکوتیک، مخدرها، آمفتامین ها و …

 

مکانیسم ایجاد تداخلهای  دارویی :

تداخلهای مستقیم خارج از بدن ، تداخلهای فارماکوکینتیکی ، تداخلهای فارماکودینامیکی

 

تداخلهای دارویی مستقیم خارج از بدن (In Vitro) :

۱- تداخل دارو با موادکمکی:

مثال:

فنی توئین (تعویض حجم کننده سولفات کلسیم به  لاکتوز سبب انحلال سریعتر آن و جذب بیشتر و اثرات سمی ایجاد می گردد)

آمپی سیلین (۸۰-۲۰% ) جذب دارد – دارو های آهسته آزاد کننده – بکار گیری PEG در فنو باربینال جذب را کاهش می دهد.

 

۲-افزودن دارو به مایعات اینفیوژن :

در یکی از بررسی ها مشخص شد که از ۷۹۰۰ مورد اینفیوژن وریدی در ۳۰۹۶ مورد ( ۳۹/۲% ) ، داروهایی به مایع ظرف اینفیوژن اضافه شده است. مطالعات دیگر نشان دادند که بطور کلی ۴۵-۱۴% موارد دارو به مایع اینفیوژن اضافه می شود و بر همین اساس احتمال تداخل بالا میرود. تغییر در سرعت تجویز دارو بدلیل رقیق شدن می تواند غلظتهای خونی متفاوت ایجاد نماید . همچنین هپارین با اکثر داروها تداخل ایجاد می کند.

توصیه هائی در این خصوص:

بررسی کنید که آیا تجویز دارو ضروری است ؟

آیا در خصوص پایداری دارو در محلول اطمینان داریم ؟

آیا دارو های دیگری که درمحلول است با  داروی اضافه شده تداخل ندارد ؟

آیا با طولانی شدن مدت تجویز تغییری در اثر درمان حاصل نمی شود؟

آیا گذشت زمان سبب تخریب دارو در مایعات نمی گردد ؟

 

۳- واکنشهای دارویی با اجراء سرنگ ، ظروف نگهداری و لنز های تماسی

A : اختلاط داروها در سرنگ : مثل اختلاط انسولین محلول با انسولین  پروتامین زینگ  و یا اختلاط داروهای ضد سرطان در سرنگ

B : تداخل با مواد متشکله سرنگ ها

C: واکنش با ظروف نگهداری پلاستیکی :

دیازپام ۵۵-۳۸%                          کاهش اثر

نیتروگلسیرین بیشتر از۸۰درصد         ”    “

انسولین ۸۰-۵۰%                              ”   “

ایزوسور باید ۵۰%                            ”   “

ویتامین A 80%                              ”  “

D: تداخل با لنزهای پلاستیکی : ریفامپین- اپی نفرین- نور آدرنالین

 

تداخل های فارماکوکینتیک :

۱- تغییر در جذب از دستگاه گوارش :

A: تغییرات PH در اثر مصرف آسپرین مصرف توام آنتی اسید ها  و کتوکونازول یا آنتی اسید ها  با بیزاکودیل  یا آنتی اسید ها با سیپرو فلوکساسین

B: ایجاد کمپلکس و جذب سطحی: تتراسایکلین فلزات و داکسی سایکلین و مینوسایکلین با غذا منعی ندارد

کلیسترامین و کولستیپول : جذب داروهایی نظیر: هورمونهای تیروئیدی – وارفارین – دیگوکسین دیورتیکهای تیازیدی کاهش می یابد .

-تجویز طولانی مدت اختلال در جذب و کمبود ویتامین K سبب خونریزی می شود

پنی سیلین و فلزات : مکملهای AL و آهن با ایجاد شلات جذب پنی سیلین را کاهش می دهند .

C: تغییر حرکت و سرعت تخلیه معده :

ملین ها و مسهل ها سبب کاهش جذب  می شوند.

کاهش تماس برای جذب

کاهش جذب در مکانهای بخصوص

داروهای آهسته آزاد شونده

آنتی کولینرژیک ها موجب کاهش جذب و کاهش حرکات پرسیتالتیسیم و تاخیر در تخلیه معده می شوند.

افزایش جذب بخصوص در مورد داروهایی که برای جذب مدتی در منطقه خاصی قرار می گیرند.

متوکلوپرامید اثرات عکس آنتی کولینرژیک ها را دارد.

D: اثر غذا بر جذب دارو ( تاخیر در جذب کاهش مقدار کلی دارو )

شامل تاثیر بر تخلیه معده  – اتصال به مواد دارویی  – کاهش امکان دستیابی به محل جذب  – تغییر سرعت انحلال داروها – تغییر PH دستگاه گوارش

توصیه می شود آنتی بیوتیک ها (نظیر پنی سیلینV- آموکسی سیلین – داکسی سایکلین – مینوسایکلین )

یک ساعت قبل یا ۲ ساعت بعد از غذا مصرف شوند.

سفورکسیم در حضور غذا افزایش جذب دارد.

غذا موجب کاهش جذب داروهای آهسته آزاد شونده می شود.

مصرف کاپتوپریل همراه با غذا  ۴۰-۳۰% کاهش جذب دارد.

مصرف آستمیزول همراه با غذا  ۶۰% کاهش جذب دارد.

انالاپریل و لیزینوپریل با غذا تداخل نداشته اند .

جذب گریزئوفولوین همراه با غذای پر چرب افزایش می باید. البته نیاز به تغییر رژیم غذایی نمی باشد

همچنین دیده شده بهره دهی درمانی پرویرانولول و متوپرولول در حضور غذا (بخصوص اگر پروتئین کم باشد) افزایش می یابد.

سایر بتابلوکر ها تحت تاثیر غذا نبوده اند.

E : مهار آنزیم های گوارشی :

مصرف فنی توئین موجب آنمی ناشی از فقر اسید فولیک می شود

مهار کننده های MAO  (ایزوکربوکسازید -فنلزین – ترانیل سیپرومن – پاراژیلین )– همراه با پنیر های کهنه – بعضی از نوشابه های الکلی – بعضی ماهی ها – عصاره غلیظ مخمرها – و برخی لوبیا ها  سیب کریزهای (حمله) شدید فشار خون می شوند .

F: تغییر در فلورمیکروبی دستگاه گوارش :

ضدا نعقادها و آنتی بیوتیکها بدلیل رقابت با اتصال پروتئین موجب کاهش ویتامین K می شوند.

مصرف همزمان دیگوکسین و آنتی بیوتیکیها  موجب افزایش اثر دیگوکسین می شود.

 

تغییر در توزیع دارو در بدن :

جابجایی از محل های اتصال پروتئینی :

مصرف همزمان وارفارین و فلوروکینولونها موجب افزایش غلضت وارفارین می شود.

داروی متوترکسات با داروهایی نظیر سالیسیلاتها تداخل شدید دارد .

با افزایش غلضت فنی توئین (بدلیل کاهش اتصال  وکاهش متابولسیم) غلظت والپروئیک اسید کاهش یافته است.

بعلت بیمارهای کلیوی و کبدی سطح آلبومین کاهش می یابد.

۳- تحریک متابولیسم :

فنی توئین- فنو باربیتال -کاربامازپین -ریفامپین اثر تحریک آنزیمی دارند.

وارفارین -فنوباربیتال :  کاهش اثر ضد انعقادی بعلت القاء آنزیمی

ضد بارداری های  خوراکی :  با داروهای فوق کارآئی کاهش می یابد .

گلوکوکورتیکوئید ها : با دارو های فوق کارآئی کاهش می یابد .

ویتامین D فنی توئین و فنوباربیتال : مصرف طولانی مدت سبب ریکتزیا واستتومالاسی  بعلت افزایش متابولیسم ویتامین D

سیگار کشیدن : متابولیسم کلر پرومازین – دیازپام –تئوفیلین- پنتازوسین و ضد افسردگی های  سه حلقه ای افزایش دارد

در خانمهای سیگاری کارآئی کنتراسپنسوهای خوراکی کاهش و خطر بروز سکته قلبی  بخصوص در سنین بالای۳۵ سال آنها را تهدید می کند.

گوشت کباب شده متابولیسم برخی دارو ها نظیر تئوفیلین را افزایش می دهد

الکل : الکلیسم مزمن : متابولیسم تولبوتامید وارفارین فنی توئین را  افزایش می دهد.

مصرف حاد الکل : موجب مهار آنزیم های کبدی و  افزایش اثر  آرامبخش ها می شود.

پیریدوکسین دکربوکسیلاسیون لوودوپا را دربافت های محیطی افزایش و موجب کاهش اثر لوودوپا می گردد.

۴-مهار متابولیسم :

الکل – دی سولفیرام : مهارمتابولیسم الکل – وارفارین و فنی توئین توسط دی سولفیرام

الکل – سفالوسیورینها : اثر شبیه دی سولفیرام مشاهده می گردد .

فنی توئین – ایزو نیازید : مهار متابولیسم فنی توئین

بنزودیازپین ها و سایمتیدین : کلردیازپوکساید – دیازپام ! افزایش اثر

لورازپام – اکسازپام و تمازپام ! تحت تاثیر قرار نمی گیرد .

سایمتیدین : سبب مهار متابولیسم کاربامازپین – فنی توئین – تئوفیلین – وارفارین

کاربا مازپین اریترومایسین : مهار متابولیسم کاربامازپین

اریترومایسین متابولیسم تئوفیلین را نیز مهار کند

بلوکه کننده های کانال کلسیم : دیلتیازم و راپامیل باعث مهار متابولیسم کاربا مازپین

سایر مهار کننده ها:سیپروفلوکساسین-فلوکونازول-کتوکونازول-مترونیدازول-امپرازول

 

تغییر در دفع :

A : تغییر PH ادارای :

  • متنامین در PH= 5/5 و کمتر فعال است
  • ساسیلاتها – مواد اسیدی کننده و قلیایی کننده ادرار : اگر ۵/۶ = PH جذب غلظت سرمی ۳۰-۲۰ میلی گرم
  • اگر ۵/۵ = PH ! جذب غلظت سرمی دو برابر
  • مصرف هیدروکسیدL A و منیزیم همراه آسپرین ! ۷۰-۳۰% کاهش سالیسیلات سرم
  • آمفتامین ! ۵=PH ! 54/5% طی ۱۶ ساعت دفع می شود .
  • ۸=PH ! 2/9% طی ۱۶ ساعت دفع می شود
  • کنییدین ! ادرار قلیایی ! کاهش دفع ! بروز مسمومیت
  • پسودوافدرین ! ۸=PH نیمه عمر دو برابر و در ۲/۵ = PH کاهش نیمه عمر دارد .

B:تغییر در انتقال فعال :

  • پنی سیلین ها پروبنسید –  کاهش ترشح پنی سلین ! ۴-۲ برابر افزایش غلظت
  • ترشح متوترکسات کلو فیبرات توسط پروبنسید مهارمی شود .
  • متو ترکسات NSAID : افزایش غلظت سرمی متوترکسات
  • دیگوکسین – کنیدین:کاهش کلیرنس کلیوی دیگوکسین وافزایش سطح سرمی آن (جابجایی اتصال پروتئینی نیزنقش دارد .)
  • -وراپامیل ۷۰-۵۰ % سطح سرمی دیگوکسن را بالا می برد . (مهاردفع کلیوی )
  • -حدس زده می شود دیلتیازم و آدلات نیز سطح سرمی دیگو کسین را بالا می برند
  • لیتیم NSAID : کاهش کلیرنس لیتیم و افزایش سطح سرمی آن
  • آسپرین وسولینداک این اثر راکمتر از بقیه دارند

تداخلات فارکاکودینامیک:

۱-داروهائیکه اثرات فارماکولوژیک متضاد دارند 

۲-داروهائیکه اثرات فارماکولوژیک مشابه دادند :

A: تضعیف کننده های CNS: آرامبخش ها – ضد جنون ها – خواب آورها – ضد افسردگی سه حلقه ای – ضد دردها – آنتی هیستها منیک ها

B-  الکل – سایر تضعیف کننده های CNS

ایده آل آنست که الکل درحین مصرف دارو قطع گردد .

C : داروهای آنتی کولینرژیک

کلرپرومازین – تری هگزیفنیدیل – آمی تریپتیلین اثر آنتی کولینژیکی در آنها تشدید می گردد

( خشکی دهان – تاری دید – احتباس اداری – پبوست – افزایش فشار داخلی چشمی )

استفاده از دندان مصنوعی مشکل می شود

عوارض سوء دندانی ظاهر می شود

جویدن و بلعیدن مشکل می شود

فرد دچار سو.ء تغذیه می گردد .

بیمار مبتلا به آنژین ! اثر سریع داروی ضد آنژین را نخواهد داشت

مشکل افتراق علائم بیماری از عوارض دارویی ! ایجاد دلیریوم شبه آتروپنی

D : داروهای هیپرتانسیو 

NSAID  : E

 

۳- تغییر در سطح الکترولیت های خون :

دیگوکسین – دیورتیکها

بعلت کاهش پتاسیم سرم پاسخ به دیگوکسین افزایش می یابد

– ضد استفراغ ها وکورتیکوستروئیدها! پتاسیم سرم کاهش می دهند

کاهش mg سرم بادیورتیکها دیده می شود ! باعث افزایش فعالیت دیگوکسین

مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین – مدرهای نگهدارنده پتاسیم :

افزایش پتاسیم سرم

لیتیم – دیورتیکها : کاهش سدیم کلیرنس کلیوی لیتیم را کاهش می دهد .

۴- تغییر درجایگاههای گیرنده :

  • MAOI – سمیاتومتیک ها :
  • منجر به عوارض خطرناکی ( سردرد هیپرتانسیون شدید –آریتمی قلبی) سیماتومیک ها ! در ترکیبات بدون نسخه زیاده بوده و می تواند تداخل ایجاد نماید
  • MAOI ضد افسردگی
  • سبب بروز واکنشی شبه آتروپینی ( لرزش – تشنج – هیپرتومی و … ) توصیه می گردد که به فاصله ۱۴-۷ از یکدیگر ازیکدیگر مصرف شوند
  • فلوگزتین – MAOIبایستی ۵ هفته فاصله مصرف داشته باشند
  • پروکاربازین و فورازولیدون نیز MAO را مهار می کنند

 

راهکارهائی جهت کاهش خطر تداخلات دارویی: 

ریسک فاکتور ها را مشخص نمائید : سن – حالات پاتولوژیکها – عادات غذایی – سیگار- الکل

یک تاریخچه مصرف داروئی کامل بیگیرد : داروهای بدون نسخه – یا با نسخه

اطلاعات کامل از اثرات اولیه و ثانویه فارمارکولوژیک داروهایی که می خواهد مصرف کنید داشته باشید

جانشین های درمانی را در نظر بگیرید

از حداقل دارو برای درمان استفاده کنید

درخصوص مصرف دارو به بیمار آموزش دهید

سیر درمان را پیگیری کنید : تداخل – عدم تحمل – عوارض جانبی

باید توجه داشت که علیرغم همه احتیاطات ممکن است فرد نسبت به درمان پاسخ دیگری بدهد. لذا اختلافات فردی را بایستی مد نظر قرار داد.

 

***توجه***

مطالب ارائه شده در این مطلب از مراجع مختلف تهیه شده و نباید در ارائه برنامه درمانی بیماران مورد استناد قرار گیرد. بیماران و استفاده کنندگان داروهای ذکر شده در این مطلب جهت اطمینان از صحت رژیم داروئی و درمانی خود لازم است با پزشک متخصص داروساز و پزشک معالج خود تماس حاصل نمایند.

برچسب ها
نمایش بیشتر

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

با خرید از فروشگاه سایت و معرفی به دیگران به جمع بیش از پنج هزار حامی سایت بپیوندید. رد کردن

بستن